Atheroembolie bezeichnet den Verschluss von Nierenarteriolen durch atherosklerotische Emboli, was zu einem fortschreitenden Nierenschaden führt. Die Emboli stammen aus rupturierten atheromatösen Plaques. Die Symptome entsprechen denen des Nierenversagens. Es können Symptome und Befunde einer ausgedehnten arterioembolischen Erkrankung vorliegen. Die Diagnose wird mittels Nierenbiopsie gestellt. Die Langzeitprognose ist im Allgemeinen ungünstig. Die Behandlung zielt auf die Vermeidung weiterer Embolien ab.
Eine atheromatöse Plaqueruptur ergibt sich in der Regel aus einer Manipulation der Aorta oder andere große Arterien während der Gefäßchirurgie, Angioplastie oder arteriography. Eine spontane Plaqueruptur, die am häufigsten bei Patienten auftritt, die eine diffuse erosive Arteriosklerose haben oder die mit Antikoagulanzien oder Fibrinolytika behandelt werden, ist selten.
Atheroembolien verursachen eher einen inkompletten Verschluss mit sekundärer ischämischer Atrophie als einen Niereninfarkt. Oft folgt der Embolisation eine Fremdkörper-Immunreaktion, was innerhalb von 3–8 Wochen zu einer weiteren Beeinträchtigung der Nierenfunktion führt. Durch massive oder rezidivierende Episoden einer Embolisierung kann ein akutes Nierenversagen resultieren.
Symptome und Zeichen der renalen Atheroembolie
Die Symptome sind in der Regel diejenigen der akuten oder chronischen Nierenfunktionsstörung mit Urämie (siehe Acute Kidney Injury [AKI]: Symptoms). Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen können von einer begleitenden gestörten arteriellen Mikrozirkulation der Bauchorgane (z. B. Pankreas, Gastrointestinaltrakt) herrühren. Plötzliche Erblindung sowie die Bildung von gelben Flecken auf der Retina (Hollenhorst-Plaques) können sich durch Embolien der retinalen Arteriolen ergeben.
Zeichen einer ausgedehnten peripheren Embolie (z. B. Livedo reticularis, schmerzhafte Muskelknoten, offene Gangrän, die oft als das "trash syndrome" bezeichnet werden) kommen gelegentlich vor.
Diagnose von renaler Atheroembolie
Klinischer Verdacht
Manchmal Nierenbiopsie
Lokalisation des Ursprungs der Embolie
Die Verdachtsdiagnose wird aufgrund einer Verschlechterung der Nierenfunktion bei Patienten mit kürzlicher Manipulation der Aorta gestellt, insbesondere dann, wenn es Anzeichen für Atheroembolien gibt. Zur Differenzialdiagnostik gehört eine kontrastmittel- und arzneimittelinduzierte Nephropathie.
Wenn der Verdacht auf eine Atheroembolie weiterhin groß ist, wird eine perkutane Nierenbiopsie durchgeführt. Diese weist eine Sensitivität von etwa 75% auf. Die Diagnose ist wichtig, weil behandelbare Ursachen einer Embolie vorhanden sein können, ohne dass eine vaskuläre Obstruktion vorliegt. Cholesterinkristalle in den Emboli lösen sich während der Gewebefixation auf und hinterlassen pathognomonische bikonkave, nadelförmige Risse im verschlossenen Gefäß. Manchmal zeigt sich in Haut-Muskel- oder gastrointestinalen Biopsien die gleiche Veränderung, die indirekt bei der Diagnosestellung hilft.
Abbildung zur Verfügung gestellt von Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (siehe www.ajkd.org).
Blut- und Urinuntersuchungen helfen, die Diagnose einer akuten Nierenschädigung oder einer chronischen Nierenerkrankung zu stellen, sagen aber nichts über dessen Ursache aus. Der Urinbefund zeigt typischerweise eine Mikrohämaturie sowie eine geringe Proteinurie. Manchmal liegt die Proteinurie allerdings auch im nephrotischen Bereich (> 3 g/Tag). Es kann eine Eosinophilie, Eosinophilurie und vorübergehende Hypokomplementämie vorkommen.
Abbildung zur Verfügung gestellt von Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (siehe www.ajkd.org).
Ist bei einer rezidivierenden renalen oder systemischen Embolie die Herkunft der Emboli unklar, wird eine transösophageale Echokardiographie durchgeführt, um atheromatöse Veränderungen in der aufsteigenden oder thorakalen Aorta sowie kardiale Emboliequellen sichtbar zu machen. Ein Spiral-CT kann bei der Charakterisierung der aufsteigenden Aorta und des Aortenbogens von Nutzen sein.
Behandlung der renalen Atheroembolie
Wann immer möglich, sollte die Behandlung der Emboliequelle erfolgen.
Supportive Maßnahmen
Reduktion der Risikofaktoren
Manchmal kann die Emboliequelle behandelt werden (z. B. durch Antikoagulation bei Patienten mit Embolien aus einer kardialen Quelle und mit Vorhofflimmern sowie bei Patienten, bei denen ein Gerinnsel zu einer Quelle neuer Embolien wird). Jedoch gibt es keine direkte effektive Behandlung bestehender Nierenembolien. Kortikosteroide, Antithrombotika, Vasodilatatoren und Plasmaaustausch helfen nicht. Es gibt keinen Beweis für den Nutzen einer Antikoagulation, und nach Ansicht der meisten Experten kann durch sie eine Atheroembolie sogar gefördert werden.
Die Behandlung einer Nierenfunktionsstörung richtet sich auf die Kontrolle des Hochdrucks und das Management der Elektrolyte und des Flüssigkeitsstatus. Manchmal ist eine Dialyse erforderlich. Die Beeinflussung der Risikofaktoren einer Arteriosklerose kann zur Verlangsamung der Progression führen und sogar eine Regression herbeiführen. Zu den Strategien gehören die Behandlung von Hypertonie, Hyperlipidämie und Diabetes, die Raucherentwöhnung und die Förderung von regelmäßigem Ausdauersport und gesunder Ernährung (Atherosklerose: Behandlung).
Prognose für renale Atheroembolie
Patienten mit Nierenarterienembolie haben eine schlechte Gesamtprognose.
Wichtige Punkte
Eine Renale Atheroembolie ergibt sich in der Regel aus einer Manipulation der Aorta während der Gefäßchirurgie, Angioplastie oder arteriography und seltener aus spontaner atheriosklerotischer Embolisation.
Vermuten Sie die Diagnose, wenn sich die Nierenfunktion verschlechtert, nachdem die Aorta oder einer anderen großen Arterie manipuliert wird.
Bestätigen Sie die Diagnose aufgrund von klinischen Befunden und in der Regel durch perkutane Nierenbiopsie.
Behandeln Sie supportiv, korrigieren Sie modifizierbare Risikofaktoren und, wenn möglich, behandeln Sie die Emboliequelle; jedoch bleibt die allgemeine Prognose schlecht.
