Bei der ultraschallgesteuerten Kanülierung der A. radialis wird die Arterienpunktion mit Hilfe von (dynamischem) Echtzeit-Ultraschall gesteuert; ein integriertes Katheter-über-Führungsdraht-Gerät oder ein Angiokatheter (Katheter-über-Nadel) wird verwendet, um einen Katheter in die A. radialis einzuführen.
(Siehe auch Gefäßzugang.)
Die A. radialis ist die häufigste Stelle für arterielle Katheterisierungen.
Wenn Ultraschallgeräte und geschultes Personal zur Verfügung stehen, kann die Ultraschallführung bei der Kanülierung nicht tastbarer Arterien (z. B. aufgrund von Adipositas oder einer kleinen Arterie) hilfreich sein und die Erfolgsrate der Kanülierung der A. radialis erhöhen. Dieses Thema konzentriert sich auf die Verwendung von Ultraschall zur Steuerung der arteriellen Kanülierung. Das eigentliche Verfahren für die Kanülierung der A. radialis ist das gleiche wie ohne Ultraschall und wird unter Kanülierung der A. radialis im Detail beschrieben in.
Indikationen für die Ultraschall-geführte Radialarterienkanülierung
Schwierigkeiten bei der Lokalisation der A. radialis durch Palpation
Kontraindikationen für die Ultraschall-geführte Kanülierung der A. radialis
Absolute Kontraindikationen
Keine
Relative Kontraindikationen
Es gibt einige relative Kontraindikationen für die Kanülierung der A. radialis, aber sobald eine geeignete Stelle identifiziert ist, gibt es keine anderen Kontraindikationen für die Verwendung von Ultraschall als
einen ungeschulten oder unerfahrenen Ultraschalluntersucher
Komplikationen bei der Ultraschall-geführten Radialarterienkanülierung
Keine
Es gibt eine Reihe von Komplikationen bei der Kanülierung der A. radialis, die jedoch nicht mit dem Einsatz von Ultraschall zusammenhängen.
Ausrüstung für die Ultraschall-geführte Kanülierung der Radialarterie
Zusätzlich zur Standard-Ausrüstung für die Kanülierung der A. radialis benötigt das medizinische Personal Folgendes:
Ultraschallgerät mit Hochfrequenz (z. B. 5 bis 10 MHz oder höher), lineare Array-Sonde (Wandler);
steriles Gleitmittel auf Wasserbasis, Einwegpackung (vorzuziehen gegenüber Mehrwegflaschen mit Ultraschallgel)
sterile Sondenhülle, um Sonde und Sondenkabel zu umhüllen, sterile Gummibänder (alternativ kann die Sonde in einen sterilen Handschuh gesteckt und das Kabel in ein steriles Tuch gewickelt werden)
Weitere Überlegungen zur Ultraschall-geführten Radialarterienkanülierung
Die arterielle Katheterisierung wird unter universellen (Barriere-) Vorsichtsmaßnahmen und unter sterilen Bedingungen durchgeführt.
Die Kurzachsen-Ultraschallansicht (transversaler Querschnitt) ist einfach zu erhalten und eignet sich am besten zur Identifizierung von Venen und Arterien und deren Ausrichtung zueinander. Die transversale Ansicht zeigt jedoch auch die Nadel im Querschnitt (hyperechogener [weißer] Punkt), und die Nadelspitze kann nur durch das Auftauchen und Verschwinden des weißen Punkts unterschieden werden, wenn die Bildebene an der Nadelspitze vorbeiführt.
Die langachsige (longitudinale, in der Ebene liegende) Ultraschallansicht ist technisch schwieriger zu erhalten (Sonde, Vene und Nadel müssen in einer Ebene gehalten werden), aber die gesamte Nadel (einschließlich der Spitze) wird kontinuierlich abgebildet, was eine genaue intraluminale Platzierung gewährleistet.
Die Verengung der Arteria radialis erschwert die Längsschnittuntersuchung.
Relevante Anatomie für die Ultraschall-geführte Radialarterienkanülierung
Die A. radialis liegt dicht an der Haut über dem ventrolateralen distalen Handgelenk, knapp medial des Processus styloideus radialis und lateral der Sehne des M. flexor carpi radialis. Im proximalen Handgelenk und im Unterarm verläuft die Arterie tiefer.
Positionierung für die Ultraschall-geführte Radialarterienkanülierung
Lagern Sie den Patienten bequem liegend oder in Rückenlage.
Legen Sie den Unterarm des Patienten supiniert und mit gestrecktem Handgelenk auf das Bett oder einen Nachttisch; eine Stütze unter dem Handgelenk kann hilfreich sein.
Stellen oder setzen Sie sich so an die Seite des Bettes, dass Ihre nicht dominante Hand proximal auf dem Arm mit der zu kanülierenden Arterie liegt; dies ermöglicht die natürliche Bewegung Ihrer dominanten Hand zum Einführen des Katheters in proximaler Richtung.
Positionieren Sie die Ultraschallkonsole in der Nähe der ipsilateralen Schulter, sodass Sie sowohl diese als auch die Kanülierungsstelle sehen können, ohne den Kopf drehen zu müssen.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Ultraschall-geführten Radialarterienkanülierung
Das Verfahren zur Vorbereitung der Stelle und zum Einführen und Sichern des Radialarterienkatheters ist das gleiche wie bei nicht ultraschallgesteuerter Führung und wird hier nicht ausführlich beschrieben.
Vorbereitung des Ultraschallgeräts und Identifizierung der A. radialis
Überprüfen Sie, ob das Ultraschallgerät richtig konfiguriert ist und funktioniert: Stellen Sie das Gerät auf den 2-D-Modus oder den B-Modus ein. Stellen Sie sicher, dass das Bild auf dem Bildschirm mit der räumlichen Ausrichtung der Sonde übereinstimmt, während Sie sie halten und bewegen. Die Seitenmarkierung an der Sonde entspricht einem Markierungspunkt/Symbol auf dem Ultraschallbildschirm. Passen Sie bei Bedarf die Bildschirmeinstellungen und die Position der Sonde an, um eine genaue Links-Rechts-Ausrichtung zu erreichen.
Führen Sie eine vorläufige Ultraschalluntersuchung (nicht steril) des Bereichs durch, um festzustellen, ob die Stelle für eine Kanülierung geeignet ist. Eine transversale Ansicht (Querschnitt, kurze Achse) verwenden und die Tiefe so einstellen, dass der Radius gerade noch im hinteren Bereich des Bildschirms zu sehen ist (Tiefenmarkierungen werden seitlich auf dem Bildschirm angezeigt). Die Verstärkung an der Konsole so einstellen, dass die Blutgefäße anechoisch sind (auf dem Ultraschallbildschirm schwarz erscheinen) und das umgebende Gewebe grau ist. Arterien sind in der Regel kleiner, dickwandig und rund (im Gegensatz zu dünnwandig und eiförmig) und lassen sich weniger leicht zusammendrücken (durch Drücken der Sonde gegen die Haut) als Venen. Nachdem Sie die A. radialis identifiziert haben, passen Sie die Tiefe so an, dass sie im mittleren Drittel des Bildschirms positioniert ist.
Verwenden Sie den farbkodierten Doppler-Modus, um ein offenes Lumen zu identifizieren, und den spektralen Doppler-Modus, um den pulsierenden Blutfluss in der Arterie zu identifizieren.
Einige Ärzte führen den Allen-Test durch, um festzustellen, ob ein ausreichender Kollateralfluss durch die A. ulnaris zur Perfusion der Hand vorhanden ist, wenn der Katheter die A. radialis verschließt. Während der Patient eine feste Faust macht, komprimieren Sie digital sowohl die Ulnar- als auch die Radialarterien. Während die arterielle Kompression fortgesetzt wird, soll der Patient die Faust öffnen und die Finger spreizen, wobei die Handfläche und die Finger blass sein sollten. Dann wird die Kompression der A. ulnaris gelöst, während die Kompression der A. radialis beibehalten wird. Wenn die Hand und die Finger auf der radialen Seite innerhalb von 5 bis 10 Sekunden reperfundieren, gilt die kollaterale Zirkulation als ausreichend. Alternativ kann der Fluss der A. ulnaris durch Palpation oder Dopplerauswertung festgestellt werden.
Supinieren Sie den Unterarm und befestigen Sie sowohl die Hand als auch den mittleren Unterarm mit Klebeband an einem dorsal platzierten Armbrett, wobei eine Gaze-Rolle unter das Handgelenk gelegt wird, um eine mäßige Streckung des Handgelenks zu gewährleisten.
Vorbereitung der Ausrüstung und des sterilen Bereichs
Stellen Sie die Ausrüstung zur Überwachung des arteriellen Drucks zusammen: Legen Sie den IV-Kochsalzlösungsbeutel in den Druckbeutel (drucklos), schließen Sie den arteriellen Druckschlauch an den Kochsalzlösungsbeutel an und drücken Sie die Restluft aus dem Beutel in die Leitung. Hängen Sie den Beutel auf, drücken Sie die Tropfkammer zusammen, um sie zur Hälfte mit Flüssigkeit zu füllen, und lassen Sie die Lösung durch den Schlauch laufen, um die Luft herauszuspülen. Schließen Sie den Druckwandler an den Druckmonitor an (Stecker). Platzieren Sie den Schallkopf in Höhe des Herzens (d. h. seitlich des Schnittpunkts der mittleren Axillarlinie und des 4. Interkostalraums). Öffnen Sie den Schallkopf für Luft, setzen Sie das Schallkopfsignal auf dem Monitor auf Null und schließen Sie den Schallkopf wieder für Luft. Vergewissern Sie sich, dass die gesamte Luft aus dem Schlauch abgelassen wurde. Entfernen Sie alle Entlüftungskappen und ersetzen Sie sie durch versiegelte Kappen an allen Anschlüssen. Anschließend den Druck im Beutel auf 300 mmHg erhöhen. Halten Sie während des gesamten Prozesses alle Verbindungsstellen der Schläuche steril.
Legen Sie sterile Geräte auf steril abgedeckte Geräteträger.
Tragen Sie sterile Kleidung und verwenden Sie einen Barriereschutz.
Testen Sie die Ausrüstung: Drehen Sie den Katheter um die Nadel und schieben Sie den Führungsdraht in die Nadel hinein und wieder heraus, um die reibungslose Bewegung zu überprüfen. Drücken und ziehen Sie die Spritzenkolben, um eine freie Bewegung zu ermöglichen und die Luft aus den Spritzen zu entfernen.
Ziehen Sie das Lokalanästhetikum in eine 3-ml-Spritze mit 25-Gauge-Nadel auf.
Tupfen Sie den ventralen Handgelenksbereich großflächig mit einer antiseptischen Lösung (z. B. Chlorhexidin/Alkohol) ab.
Lassen Sie die antiseptische Lösung mindestens 1 Minute lang trocknen.
Legen Sie sterile Handtücher und große Tücher um die Stelle (die großen Tücher dienen der Aufrechterhaltung der Sterilität von Ultraschallsonde und -kabel).
Sterile Abdeckung über die Ultraschallsonde legen
Weisen Sie Ihren Assistenten (unsteril) an, Ultraschallgel (unsteril) aufzutragen und dann die Sonde mit der Sondenfläche nach oben außerhalb des sterilen Bereichs zu halten.
Führen Sie Ihre behandschuhte dominante Hand in die sterile Sondenhülle ein.
Ziehen Sie die sterile Sondenabdeckung über die Sonde, indem Sie zuerst die Sonde mit der dominanten (bedeckten) Hand ergreifen und dann mit der nicht dominanten Hand die sterile Abdeckung über die Sonde und das Sondenkabel abrollen. Berühren Sie beim Abrollen der Abdeckung nicht das unbedeckte Kabel und achten Sie darauf, dass es nicht das sterile Feld berührt.
Ziehen Sie die Abdeckung fest über die Sondenfläche, um alle Luftblasen zu entfernen.
Wickeln Sie sterile Gummibänder um die Sonde, um die Abdeckung zu fixieren. Die Sonde kann nun auf den sterilen Tüchern liegen.
Anästhesie der Kanülierungsstelle
Tragen Sie steriles Ultraschallgel auf die abgedeckte Sondenfläche auf.
Die Lidocaininjektion kann unter Ultraschallkontrolle (transversale Ansicht) erfolgen, um eine Gefäßpunktion zu vermeiden.
Injizieren Sie 1–2 ml Anästhetikum in die Haut und subkutan entlang des voraussichtlichen Einstichwegs der Nadel.
Halten Sie einen leichten Unterdruck auf den Spritzenkolben aufrecht, während Sie die Nadel vorschieben, um die intravaskuläre Platzierung zu erkennen und eine intravaskuläre Injektion zu verhindern.
Einführung der Nadel unter Ultraschallkontrolle in die A. radialis
Die Sonde mit der nicht dominanten Hand auf die Haut setzen, und zwar immer proximal zum voraussichtlichen Nadeleinstichpunkt.
Halten Sie die Nadelspitze während des Einführens immer unter Ultraschallsicht.
Nehmen Sie ein optimales Querschnittsbild (transversal) der A. radialis im distalen Unterarm auf und positionieren Sie die Arterie in der Mitte des Bildschirms.
Halten Sie die Kanülenvorrichtung zwischen Daumen und Zeigefinger der dominanten Hand.
Richten Sie die Nadelschräge nach oben aus.
Schieben Sie zunächst die Ultraschallsonde leicht distal von der Eintrittsstelle der Zielarterie, um die Nadel von der Einstichstelle in die Haut bis zum Eintritt in die Zielarterie proximal zu führen. Richten Sie die Nadel in einem Winkel von etwa 30 bis 45 Grad auf die Haut und zum Mittelpunkt der Sonde. Halten Sie die Nadel nach dem Einstich in die Haut fest. Fächern Sie die Ultraschallsonde auf, um die Nadelspitze zu identifizieren. Die Nadel ist hyperechogen (erscheint als weißer Punkt auf dem Ultraschallbildschirm in der transversalen Ansicht).
Führen Sie die Kanüle vor. Möglicherweise ziehen Sie es vor, während der gesamten Kanülierung die transversale Sicht beizubehalten. Neigen Sie die Sonde leicht nach vorne und nach hinten, während Sie die Nadel vorschieben, um die Nadelspitze immer wieder neu zu identifizieren (verschwindender/erscheinender weißer Punkt, wenn Sie die Sonde neigen [fächern]). Sie können aber auch in die Längsansicht (wie im Video gezeigt) wechseln, um die Nadel und die Arterie in Längsrichtung zu sehen. Drehen Sie die Sonde um 90 Grad und behalten Sie vollständige Längsschnittbilder (in der Ebene) sowohl von der Nadel (einschließlich der Spitze) als auch von der Arterie bei.
Führen Sie die Kanüle in die Arterie vor. Wenn sich die Kanülenvorrichtung der Arterie nähert, verringern Sie den Einführwinkel, sodass die Nadelspitze mit möglichst viel Kontrolle und in einem flacheren Winkel zur Arterie eintritt. Sie sollten sehen, wie die Nadel zunächst die oberflächliche Arterienwand eindrückt und dann die Wand durchstößt, um in das Lumen einzudringen. Ein gleichzeitiges Aufblitzen von hellrotem, pulsierendem Blut im Reservoir oder Zylinder des Geräts bestätigt die intraarterielle Platzierung.
Halten Sie die Kanülenvorrichtung an dieser Stelle.
Befolgen Sie die standardmäßigen Verfahren zum Einführen und Einfädeln des Katheters, zur Sicherstellung der intraarteriellen Platzierung, zur Sicherung des Katheters, zum Verbinden der Stelle und zum Beginn der Drucküberwachung.
Warnungen und häufige Fehler bei der Ultraschall-geführten Radialarterienkanülierung
Sobald die Nadel die Haut durchstochen hat, ist es nicht mehr hilfreich, das Handgelenk zu inspizieren. Schauen Sie stattdessen auf den Ultraschallbildschirm und bewegen Sie die Sonde, um die Nadelspitze zu suchen.
Bei Herz- und Atemstillstand oder anderen Zuständen mit niedrigem Blutdruck und Hypoxie kann das arterielle Blut dunkel und nicht pulsierend sein und mit venösem Blut verwechselt werden.
Tipps und Tricks für die Ultraschall-geführte Radialarterienkanülierung
Es ist ratsam, die Platzierung zu bestätigen, indem die Länge des Katheters in der A. radialis dargestellt wird, bevor der Katheter vernäht wird.
Wenn kein Assistent zur Verfügung steht, decken Sie das Ultraschall-Bedienfeld mit einer durchsichtigen sterilen Hülle ab, um die Bedienung des Geräts während des Eingriffs zu ermöglichen.
