Das Ovarialkarzinom hat eine hohe Sterblichkeit, da es zum Zeitpunkt der Diagnosestellung meist bereits fortgeschritten ist. Die häufigste Histologie – das hochgradige seröse epitheliale Ovarialkarzinom – wird aufgrund gemeinsamer klinischer Merkmale zusammen mit Eileiterkrebs und Peritonealkrebs als eine klinische Einheit betrachtet. Die Symptome sind in der Regel nicht vorhanden oder unspezifisch. Die Diagnostik umfasst üblicherweise Ultraschall, CT oder MRT und die Bestimmung der Tumormarker (z. B. CA 125). Die Diagnose wird histologisch gestellt, die Stadieneinteilung (Staging) erfolgt operativ. Die Behandlung erfordert eine Hysterektomie, eine bilaterale Salpingo-Oophorektomie, die Entfernung von so viel betroffenem Gewebe wie möglich (Zytoreduktion) und in der Regel eine Chemotherapie.
In den USA ist Eierstockkrebs der zweithäufigste gynäkologische Krebs (betrifft etwa 1/70 Frauen). Es ist die fünfthäufigste Ursache krebsbedingter Todesfälle bei Frauen und wird in den USA im Jahr 2023 schätzungsweise 19.710 neue Fälle und 13.270 Todesfälle verursachen (1). Die Inzidenz ist höher in Ländern mit hohem Einkommen.
Allgemeiner Hinweis
1. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program: Cancer Stat Facts: Ovarian Cancer. Aufgerufen am 14.07.23
Ätiologie des Ovarialkarzinoms
Das Ovarialkarzinom betrifft vor allem perimenopausale und postmenopausale Frauen. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung beträgt 63 Jahre (Bereich: 55–64 Jahre) (1).
Erhöhtes Risiko für Ovarialkrebs besteht für
Eine Geschichte von Eierstockkrebs bei einem Verwandten ersten Grades
Nullipara
Späte Erstgebärende
Früher Menarche
Später Menopause
Persönlicher oder familiäre Vorerkrankung an Endometrium-, Mamma- oder Kolonkarzinom
Ein verringertes Risiko besteht bei
Einnahme oraler Kontrazeptiva
Keimbahnveränderungen in den Genen bei Brustkrebs 1 (BRCA1) und Brustkrebs 2 (BRCA2) werden bei 14 bis 18% der Patientinnen mit hochgradigem serösem Ovarialkarzinom festgestellt; 3% haben somatische BRCA-Mutationen (BRCAm) oder eine Inaktivierung aufgrund von Methylierung (2). Ein Mangel an homologer Rekombination (die an der Reparatur von DNA-Schäden und der Replikation beteiligt ist) wird bei etwa der Hälfte der Patientinnen mit hochgradigem serösem Ovarialkarzinom festgestellt (3).
Mutationen im autosomal-dominanten BRCA-Gen werden mit einem 50- bis 85%igen Lebenszeitrisiko für Brustkrebs in Verbindung gebracht. Trägerinnen einer Mutation des BRCA1-Gens haben ein Risiko von 20–40%, dass sie zu Lebzeiten ein Ovarialkarzinom entwickeln. Bei Frauen mit BRCA2-Mutationen beträgt das Risiko 11 bis 20%. Die Inzidenz dieser Mutationen ist bei Menschen mit aschkenasisch-jüdischer Abstammung höher als in der Allgemeinbevölkerung. Mutationen in mehreren weiteren Genen, einschließlich TP53, PTEN, STK11/LKB1, CDH1, CHEK2, ATM, MLH1 und MSH2, wurden ebenfalls mit hereditärem Mamma- und/oder Ovarialkarzinom in Verbindung gebracht.
Maligne Keimzelltumoren treten meistens bei Frauen vor dem 30. Lebensjahr auf. Eine XY-gonadale Dysgenesie prädisponiert für Keimzelltumoren der Ovarien.
Literatur zur Ätiologie
1. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program: Cancer Stat Facts: Ovarian Cancer. Aufgerufen am 14.07.23
2. Cancer Genome Atlas Research Network: Integrated genomic analyses of ovarian carcinoma. Nature 474 (7353):609–615, 2011. doi: 10.1038/nature10166
3. Li X, Heyer WD: Homologous recombination in DNA repair and DNA damage tolerance. Cell Res 18 (1):99–113, 2008. doi: 10.1038/cr.2008.1
Pathologie des Ovarialkarzinoms
Ovarialkarzinome variieren histologisch (siehe Tabelle Ovarialkarzinomtypen).
Die meisten (90%) Ovarialkarzinome entwickeln sich aus Epithelzellen; die übrigen (Keimzelltumoren, Keimstrang-Stromatumoren) entwickeln sich aus anderen Ovarialzelltypen.
Das epitheliale Ovarialkarzinom kann in fünf Subtypen unterteilt werden:
Hochgradig serös
niedriggradig serös
endometrioid
klarzellig
muzinös
Das hochgradige seröse Ovarialkarzinom ist der häufigste Subtyp (> 70%) von Epithelkarzinomen und tritt in der Regel in einem fortgeschrittenen Stadium auf. Hochgradige seröse epitheliale Ovarial-, Eileiter- und Peritonealkarzinome haben das gleiche klinische Verhalten und die gleiche Behandlung. Die meisten hochgradigen serösen Karzinome, die sich als Ovarialtumor oder als Peritonealerkrankung manifestieren, haben ihren Ursprung in den Eileitern, wie Studien an Frauen mit BRCA-Mutationen nach risikomindernder bilateraler Salpingo-Oophorektomie zeigen.
Muzinöse Ovarialkarzinome manifestieren sich eher im Stadium I als andere Histologien und machen fast 27% der Patienten mit epithelialem Ovarialkarzinom im Stadium I aus.
Ovarialkarzinomtypen
Ursprung | Formen |
|---|---|
Epithel | Brenner-Tumor Klarzellkarzinomen Endometrioide Karzinome Muzinöse Karzinome Seröse Zystadenokarzinome (am häufigsten) Übergangszell-Karzinome Unklassifizierte Karzinome |
Primäre Keimzellen | Choriokarzinome Dysgerminome Embryonale Karzinome Endodermale Sinustumoren Unreife Teratome Polyembryome |
Gonadales (Keimstrang-)Stroma | Granulosazelltumoren Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren |
Metastasen | Mammakarzinom Karzinom des Gastrointestinaltrakts |
Eierstockkrebs verbreitet sich durch
Direkte Erweiterung
Exfoliation von Zellen in die Peritonealhöhle (Peritonealaussaat)
Lymphatische Ausbreitung auf das Becken und um die Aorta
Seltener hämatogen zur Leber oder Lunge
Symptome und Anzeichen von Ovarialkarzinom
Ein Ovarialkarzinom kann asymptomatisch sein. Wenn Symptome vorhanden sind, sind sie unspezifisch (z. B. Dyspepsie, Blähungen, frühzeitiges Sättigungsgefühl, Veränderung der Stuhlgewohnheiten, häufiges Wasserlassen). Später treten oft Unterbauchschmerzen, Anämie, Kachexie und ein durch die Tumormasse oder Aszites aufgetriebenes Abdomen auf.
Als Zufallsfund findet sich oft eine solitäre, irreguläre und fixierte Raumforderung der Adnexe. Rektovaginale Palpation und Untersuchung des Beckens zeigen typischerweise eine diffus höckerige Oberfläche. Wenige Frauen weisen starke Bauchschmerzen infolge einer Torsion der ovariellen Raumforderung auf.
Keimzell- oder Stromatumoren, die Hormone produzieren, können funktionelle Auswirkungen haben (z. B. Hyperthyreose, Feminisierung, Virilisierung).
Diagnose des Ovarialkarzinoms
Ultraschalluntersuchung (bei Verdacht auf Karzinom im Frühstadium) oder CT oder MRT (bei Verdacht auf Karzinom im fortgeschrittenen Stadium)
Tumormarker (z. B. CA 125)
Der Verdacht auf ein Ovarialkarzinom besteht bei Frauen mit folgenden Merkmalen:
Unklare Raumforderungen der Adnexe
Unklare Blähungen
Veränderungen der Stuhlgewohnheiten
Unbeabsichtigter Gewichtsverlust
Unklare abdominale Schmerzen
Bei Frauen nach der Menopause ist es wahrscheinlicher, dass es sich bei einer ovarialen Raumforderung um Krebs handelt. Gutartige funktionelle Zysten können bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter funktionelle Keimzell- oder Stromatumoren simulieren.
Eine Raumforderung im Unterbauch mit Aszites deutet in der Regel auf ein Ovarialkarzinom hin, kann aber auch manchmal im Rahmen eines Meigs-Syndroms auftreten (benignes Fibrom mit Aszites und rechtsseitigem Hydrothorax).
Bildgebende Verfahren
Bei Verdacht auf ein Karzinom im Frühstadium ist die erste diagnostische Maßnahme eine Ultraschalluntersuchung; folgende Befunde weisen auf eine maligne Erkrankung hin:
Eine solide Komponente
Oberflächenausstülpungen
Größe > 6 cm
Irreguläre Form
Niedriger Gefäßwiderstand in der transvaginalen Dopplersonographie
Bei Verdacht auf ein Karzinom im fortgeschrittenen Stadium (z. B. aufgrund eines Aszites, aufgeblähten Abdomens oder einer Nodularität oder Fixierung, die während der körperlichen Untersuchung festgestellt wurde) wird präoperativ meist ein CT oder MRT durchgeführt, um Ausmaß der Tumorerkrankung zu ermitteln.
Tumormarker
Zu den Tumormarkern für nichtepitheliale Tumoren (z. B. Keimzelltumoren, Stromatumoren) gehören die Beta-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins (beta-hCG), Milchsäuredehydrogenase (LDH), Alpha-Fetoprotein und Inhibin; sie werden in der Regel bei jungen Patienten gemessen, die ein höheres Risiko für diese Krebsarten haben. CA 125 wird ebenfalls gemessen. Bei perimenopausalen und postmenopausalen Patientinnen wird nur CA 125 gemessen, weil in dieser Altersgruppe die meisten Ovarialkarzinome epitheliale Tumoren sind. CA 125 ist bei 80% der fortgeschrittenen epithelialen Ovarialkarzinome erhöht, kann aber in frühen Stadien im Normbereich liegen. Auch bei Endometriose, entzündlichen Beckenerkrankungen, Schwangerschaft, Myomen, Bauchfellentzündungen oder nichtovariellem Peritonealkrebs kann dieser Marker leicht erhöht sein.
Eine gemischte solide und zystische Beckenmasse bei postmenopausalen Frauen, insbesondere wenn der CA 125-Wert erhöht ist, weckt den Verdacht auf ein Ovarialkarzinom.
Histologie
Eine Biopsie wird nicht routinemäßig empfohlen, es sei denn, der Patient ist kein Kandidat für einen chirurgischen Eingriff, da dies zu einem Austreten von Zellen und einem Upstaging des Krebses führen kann. Wenn eine Biopsie durchgeführt wird, werden Proben selten durch eine Nadelbiopsie bei Raumforderungen oder durch eine Nadelaspiration bei Aszitesflüssigkeit gewonnen.
Bei Raumforderungen, die im Ultraschall gutartig erscheinen, wird die Ultraschalluntersuchung nach 6 Wochen und dann alle 3–6 Monate wiederholt, bis sie bestätigt, dass sich keine bösartigen Merkmale entwickeln. Gutartig erscheinende Raumforderungen sind z. B. reife zystische Teratome (Dermoidzysten), follikuläre Zysten oder Endometriome. Unbestimmte Raumforderungen können eine explorative Operation und eine unilaterale Salpingo-Oophorektomie zur Bestätigung der Histologie erfordern.
Stadieneinteilung
Ovarialkarzinom wird intraoperativ in Stadien eingeteilt (siehe Tabelle FIGO chirurgische Inszenierung von Eierstock, Eileiter und Peritonealkarzinom).
FIGO chirurgische Inszenierung von Eierstock, Eileiter und Peritonealkarzinom
Stadium | Beschreibung |
|---|---|
I | Tumor begrenzt auf die Eierstöcke oder Eileiter |
| Tumor begrenzt auf einen Eierstock (Kapsel intakt) oder Eileiter; kein Tumor auf der Oberfläche des Eierstocks oder Eileiters; keine bösartigen Zellen in der Aszitesflüssigkeit oder im Peritonealspülwasser |
| Tumor beschränkt auf einen oder beide Eierstöcke (Kapsel intakt) oder Eileiter; kein Tumor auf der Oberfläche von Eierstock oder Eileiter; keine bösartigen Zellen in Aszitesflüssigkeit oder peritonealen Spülungen |
| Tumor beschränkt auf einen oder beide Eierstöcke (Stadium IA oder IB), plus eines der folgenden Merkmale: |
|
|
|
|
|
|
II | Tumor bei einem oder beiden Eierstöcken oder Eileitern mit Beckenausdehnung (unter dem Beckenrand) oder Peritonealkarzinom |
| Extension und/oder Implantate an Gebärmutter, Eileitern und/oder Eierstöcken |
| Ausdehnung und/oder Implantate für andere pelvine intraperitoneale Gewebe |
III | Tumor mit Beteiligung eines oder beider Eierstöcke oder Eileiter oder Peritonealkarzinom mit mikroskopisch bestätigten peritonealen Metastasen außerhalb des Beckens und/oder Metastasen in den retroperitonealen Lymphknoten |
| Nur positive retroperitoneale Lymphknoten (histologisch nachgewiesen) |
| Metastasierung ≤ 10 mm in der größten Abmessung |
| Metastasierung > 10 mm in der größten Abmessung |
| Mikroskopisch extrapelvine (jenseits des Beckenrandes) Peritonealbeteiligung, mit oder ohne positive retroperitoneale Lymphknoten |
| Makroskopische Peritonealmetastasen, die sich über das Becken hinaus erstrecken und die ≤ 2 cm im Durchmesser in der größten Abmesung sind, mit oder ohne positive retroperitoneale Lymphknoten. |
IIIC | Makroskopische Peritonealmetastasen, die sich über das Becken hinaus erstrecken und > 2 cm groß sind, mit oder ohne Metastasierung zu retroperitonealen Lymphknoten (einschließlich Ausdehnung des Tumors auf die Kapsel der Leber und Milz ohne parenchymale Beteiligung beider Organe) |
IV | Fernmetastasen mit Ausnahme von Metastasen des Peritoneums |
| Pleuraerguss mit positiver Zytologie |
| Parenchymmetastasen und/oder Metastasen in extra-abdominalen Organen (einschließlich inguinale Lymphknoten und Lymphknoten außerhalb der Bauchhöhle) |
Adapted from staging established by the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO): Berek JS, Renz M, Kehoe S,et al: Cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet 155 Suppl 1:61–85, 2021. doi: 10.1002/ijgo.13878 | |
Bei Verdacht auf ein Karzinom im Frühstadium erfolgt die Stadieneinteilung mittels Laparoskopie oder robotergeführter laparoskopischer Chirurgie. Andernfalls ist eine abdominale Mittellinieninzision erforderlich, die einen adäquaten Zugang zum oberen Abdomen erlaubt.
Die Staging-Verfahren umfasst die Hysterektomie und die bilaterale Salpingo-Oophorektomie. Alle peritonealen Oberflächen, die Zwerchfellhälften und die Organe des Abdomens und des Beckens werden inspiziert und palpiert. Es wird Spülungsflüssigkeit vom Becken (Douglas’scher Raum), den intraabdominalen Rinnen und paradiaphragmal gewonnen, und multiple Peritonealbiopsien werden im mittleren und lateralen Becken und Abdomen entnommen. In frühen Tumorstadien wird das infrakolische Omentum reseziert und eine pelvine und paraaortale Lymphadenektomie durchgeführt. Eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie wird bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom nicht routinemäßig durchgeführt.
Krebserkrankungen werden auch histologisch eingestuft, und epitheliale Ovarialkarzinome werden als niedriggradig (Grad 1) oder hochgradig (Grad 2 oder 3) klassifiziert.
Behandlung von Eierstockkrebs
Meist Hysterektomie und bilaterale Salpingoovarektomie
Zytoreduktive Chirurgie
Mesit postoperative Chemotherapie, in der Regel mit Carboplatin und Paclitaxel
(Siehe auch National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Ovarian Cancer.)
Die Behandlung von Eierstock-, Eileiter- und Peritonealkarzinom richtet sich nach Stadium, Grad und Histologie:
Bei Ovarialtumoren im Stadium IA oder IB (auf den Eierstock beschränkt) und/oder endometrioiden Tumoren des Grades 1 ist die Prognose nach einer alleinigen Operation ausgezeichnet (Überlebensrate 90%).
Für Patientinnen mit Stadium IC, II, Grad 3 oder klarzelliger Histologie wird eine adjuvante Chemotherapie (z. B. mit Carboplatin und Paclitaxel) empfohlen.
Im Stadium III oder IV ist die primäre chirurgische Zytoreduktion gefolgt von einer systemischen Chemotherapie die Standardbehandlung. Eine neoadjuvante Chemotherapie, gefolgt von einer zytoreduktiven Operation, ist die bevorzugte Option für Patienten, die für eine chirurgische Resektion nicht in Frage kommen (aufgrund der Lage und des Ausmaßes des Krebses oder aufgrund von Begleiterkrankungen).
Eine Hysterektomie und eine bilaterale Salpingo-Oophorektomie sind in der Regel indiziert. Bei nicht-epithelialen oder geringgradigen einseitigen epithelialen Ovarialkarzinomen im Stadium I kann bei jungen Patientinnen die Erhaltung der Fertilität durch Erhalt des nicht betroffenen Ovars und der Gebärmutter in Betracht gezogen werden.
Mögliche Indikationen für eine neoadjuvante Chemotherapie sind einer oder mehrere der folgenden Punkte:
Multiple Lebermetastasen
Lymphadenopathie in der Leberpforte
Suprarenale paraaortale Lymphknoten
Diffuse mesenteriale Krankheit
Vorhandensein einer Pleura- oder Lungenparenchymerkrankung
In einer großen randomisierten Studie wies die neoadjuvante Chemotherapie mit anschließender Operation eine geringere perioperative Morbidität auf als die primäre Operation mit anschließender Chemotherapie und ähnliche langfristige Überlebensraten (1).
Intraoperative Stadieneinteilung und Zytoreduktion
Das chirurgische Vorgehen bei Eierstock-, Eileiter- und Bauchfellkrebs umfasst die Stadieneinteilung und die Zytoreduktion (alle sichtbar betroffenen Gewebe werden nach Möglichkeit chirurgisch entfernt). Die Zytoreduktion ist mit einer verlängerten Überlebenszeit verbunden; das Volumen der nach der Zytoreduktion verbleibenden Resterkrankung korreliert umgekehrt mit der Überlebenszeit.
Zytoreduktive Chirurgie bei Eierstockkrebs umfasst in der Regel
Suprakolische Omentumresektion, manchmal mit Resektion des Rektosigmoids (meist mit Anlage einer primären Anastomose)
Radikales Peritonealstripping
Resektion von Zwerchfell-Peritoneum oder Splenektomie
Zytoreduktion kann sein
Komplett: Zytoreduktion auf keine grob sichtbare Krankheit
Optimal: Zytoreduktion mit Resterkrankung ≤ 1 cm des maximalen Tumordurchmessers, wie von der Gynäkologischen Onkologiegruppe definiert
Suboptimal: Zytoreduktion mit sichtbaren Tumorknoten > 1 cm verbleibend
Da die Zytoreduktion mit einem erhöhten Überleben assoziiert ist, ist es wichtig, voraussagen zu können, wann eine Zytoreduktion bis zu keiner großen Resterkrankung durchgeführt werden kann, aber dies ist schwierig. Es gibt keine einheitlichen Kriterien.
Eine optimale Zytoreduktion ist weniger wahrscheinlich, wenn die Patienten Folgendes haben:
Schlechter Leistungsstand
Alter > 60 Jahre
American Society of Anesthesiologists physischer Status 3 oder 4
Medizinische Komorbiditäten
Schlechter Ernährungszustand
Extra-abdominale Krankheit
Große Tumormasse
Beteiligung des Dickdarms
Metastasen zu retroperitonealen Lymphknoten oberhalb der Nierengefäße und > 1 cm in größter Ausdehnung
Parenchymale Leberbeteiligung
Ein präoperatives CA 125 > 500 U/ml
Der Fagotti-Score, basierend auf 7 laparoskopischen Befunden, kann helfen, die Wahrscheinlichkeit einer optimalen Zytoreduktion bei Patienten mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom vorherzusagen. Dieses Bewertungssystem weist einen Wert von 0 oder 2 zu, abhängig davon, ob an bestimmten Orten Krankheit vorliegt. Bei Patienten mit einem Score ≥ 10 ist eine optimale Zytoreduktion sehr unwahrscheinlich. Wenn sie < 10 erreichen, gelten sie als Kandidaten für die zytoreduktive Chirurgie (2).
Eine diagnostische Laparoskopie vor der Laparotomie kann den Patientinnen eine unnötige Laparotomie ersparen, die zu einer suboptimalen Zytoreduktion führen würde. Die Laparoskopie ermöglicht es dem Arzt, eine Gewebebiopsie durchzuführen, eine definitive Diagnose zu stellen und die Biopsieprobe zu analysieren. So können Patienten, die nicht für eine Zytoreduktion in Frage kommen, früher mit der Chemotherapie beginnen. Laparoskopische Befunde, die darauf hinweisen, dass eine optimale Zytoreduktion unwahrscheinlich ist, umfassen
"Omental cake"
Umfangreiche Peritoneal- oder Zwerchfellkarzinose
Mesenteriale Retraktion
Darm- und Darminfiltration
Oberflächliche Metastasierung von Milz und/oder Leber
Systemische oder intraperitoneale Chemotherapie
Bei den meisten Patientinnen mit neu diagnostiziertem Ovarialkarzinom hat sich die Krankheit bereits auf das gesamte Peritoneum ausgebreitet; daher umfasst die Behandlung eine der folgenden Maßnahmen (siehe Tabelle Postoperative Behandlung des Ovarialkarzinoms nach Stadium und Typ):
Staging und Zytoreduktion, gefolgt von 6 Zyklen einer i.v. Chemotherapie
3 Zyklen neoadjuvanter Chemotherapie, gefolgt von einer Operation und 3 weiteren Chemotherapiezyklen
Die Standardchemotherapie besteht aus 6 Zyklen Paclitaxel und Carboplatin. Je nach Patienten- und Tumoreigenschaften können auch andere Wirkstoffe eingesetzt werden.
Für bestimmte Patienten mit einem höheren Rezidivrisiko (z. B. solche mit Pleuraergüssen oder Aszites und ohne BRCA-Mutation) ist es eine Option, Bevacizumab zur Chemotherapie hinzuzufügen und als Erhaltungstherapie fortzusetzen.
Die Primärtherapie für Patientinnen mit neu diagnostiziertem epithelialen Eierstock-, Eileiter- oder Peritonealkrebs im Stadium IIB-IV, die sich einer primären zytoreduktiven Operation unterziehen, besteht aus 6 Zyklen Chemotherapie (Paclitaxel plus Carboplatin) plus Bevacizumab. Eine 15-monatige Bevacizumab-Therapie ist der Standard der Behandlung, basierend auf einer multizentrischen, randomisierten, offenen Phase-III-Studie, die keinen Unterschied im progressionsfreien Überleben oder im Gesamtüberleben bei Patienten, die 15 bzw. 30 Monate lang behandelt wurden, ergab (3).
PARP-Enzyme (Polyadenosindiphosphat-Ribose-Polymerase) sind essenziell für die Reparatur von Einzelstrangbrüchen in der DNA. Die Hemmung der PARP-Enzyme führt zu anhaltenden Einzelstrangbrüchen, die bei der DNA-Replikation zu Doppelstrangbrüchen führen und letztlich den Tod der Tumorzellen bewirken.
In mehreren klinischen Studien verbesserte ein PARP-Inhibitor (PARPi) nach einer Chemotherapie das progressionsfreie Überleben von Frauen mit serösem oder hochgradigem endometrioidem Ovarialkarzinom, die eine Erstlinien-Chemotherapie abgeschlossen hatten, auch wenn sie keine BRCA1- oder BRCA2-Mutation hatten (4, 5, 6, 7).
In zwei placebokontrollierten Studien wurde die Erhaltungstherapie mit einem PARP-Inhibitor (PARPi) bei Patienten bewertet, die auf eine Erstlinientherapie mit Platin angesprochen hatten. Die SOLO1-Studie untersuchte Olaparib bei Patientinnen mit somatischem und Keimbahn-BRCAm (8), und die PRIMA/ENGOT-Ov26-Studie untersuchte Niraparib bei Patientinnen mit neu diagnostiziertem fortgeschrittenem Ovarialkarzinom (nicht beschränkt auf BRCAm-Trägerinnen [5]).
Eine internationale randomisierte, doppelblinde Phase-III-Studie (PAOLA-1) bei neu diagnostiziertem fortgeschrittenem, hochgradigem Eierstockkrebs untersuchte die zusätzliche Behandlung mit Olaparib (einem PARPi) nach Ansprechen auf eine Erstlinien-Chemotherapie mit Platin-Taxanen plus Bevacizumab. Die Patienten wurden unabhängig von ihrem Operationsergebnis oder ihrem BRCA-Mutationsstatus berücksichtigt. Die zusätzliche Gabe von Olaparib zur Erhaltungstherapie brachte einen signifikanten Vorteil für das progressionsfreie Überleben, der bei Patienten mit homologer Rekombinationsdefizienz (HRD)-positiven Tumoren, einschließlich solcher ohne BRCA-Mutation, erheblich war (9).
An der VELIA-Studie nahmen Patientinnen mit zuvor unbehandeltem hochgradigem serösem Ovarialkarzinom im Stadium III oder IV teil. In dieser dreiarmigen Studie wurde die Standard-Chemotherapie allein gegenüber der Standard-Chemotherapie plus Veliparib gegenüber der Standard-Chemotherapie plus Veliparib gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit Veliparib verglichen (4). Das progressionsfreie Überleben war am längsten bei Veliparib-Chemotherapie plus Veliparib-Erhaltungstherapie.
Die intraperitoneale Chemotherapie mit einem Katheter wurde als Alternative zur i.v. Chemotherapie vorgeschlagen. Bei der intraperitonealen Chemotherapie werden die Chemotherapeutika direkt an die Peritonealoberfläche abgegeben und beseitigen so mikroskopische Restkrankheiten. Bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom scheint eine Kombinationsbehandlung mit intravenöser und intraperitonealer Chemotherapie das Gesamtüberleben nach einer primären zytoreduktiven Operation zu verlängern (10). Dieser Ansatz ist nicht ohne Komplikationen; katheterbedingte Komplikationen können seine Anwendung einschränken (11).
Die direkte Verabreichung von Chemotherapie in die Bauchhöhle unter hyperthermischen Bedingungen (HIPEC) intraoperativ nach der Zytoreduktion wurde bei Patienten mit Dickdarmkrebs eingesetzt und wird derzeit für Eierstockkrebs untersucht. Der potenzielle Nutzen von HIPEC ist eine erhöhte Sensitivität gegenüber der Chemotherapie durch Beeinträchtigung der DNA-Reparatur, Induktion der Apoptose und Aktivierung von Hitzeschockproteinen.
Postoperative Behandlung des Ovarialkarzinoms nach Stadium und Typ
Stadium und Typ | Behandlung* |
|---|---|
Epitheliales Adenokarzinom im Stadium IA oder B/Grad 1 | Keine postoperative Therapie |
Karzinome im Stadium IA oder B/Grad 2 oder 3 Krebs im Stadium II | 6 Kurse Chemotherapie (üblicherweise Paclitaxel und Carboplatin) |
Karzinome im Stadium III | 6 Kurse Chemotherapie† wie bei Stadium IA oder B/Grad 2 oder 3 Ggf. intraperitoneal Cisplatin und Paclitaxel |
Karzinome im Stadium IV | Selten, Strahlentherapie |
Keimzelltumoren Stromatumoren im Stadium II oder III | Meist Kombinationschemotherapie, in der Regel Bleomycin, Cisplatin und Etoposid |
* Eine Erhaltungstherapie mit Bevacizumab oder einem PARP-Inhibitor wird bei einigen Patientinnen mit BRCA-Mutationen oder homologer Rekombinationsstörung durchgeführt. | |
† Intraperitoneale Chemotherapie mit Cisplatin plus Paclitaxel führt zwar zu einer längeren Überlebenszeit als eine IV Chemotherapie, kann jedoch eine höhere Komplikationsrate aufweisen. | |
PARP = Polyadenosindiphosphat-Ribose-Polymerase. | |
Selbst wenn durch Chemotherapie eine komplette klinische Remission erreicht wird (d. h. unauffällige körperliche Untersuchung, normale CA-125-Serumwerte, unauffälliges Abdomen- und Becken-CT), haben etwa 50% der Patientinnen mit Stadium III oder IV noch restlichen Tumor. Bei persistierender CA-125-Erhöhung haben noch 90–95% der Patientinnen Resttumor.
Rezidivierende Erkrankung
Das Rezidiv eines Ovarialkarzinoms kann serologisch mit Tumormarkern (z. B. CA 125) und/oder durch radiologische Anzeichen einer Progression nachgewiesen werden. Die Behandlung eines Rezidivs hängt von der Zeit ab, die zwischen dem Abschluss der platinbasierten Behandlung und der Entdeckung eines Rezidivs liegt (platinfreies Intervall [PFI]):
Ein PFI von ≥ 6 Monaten deutet auf eine platinsensitive Erkrankung hin.
Ein PFI von < 6 Monaten deutet auf eine platinresistente Erkrankung hin.
Die wichtigste Behandlung für Patientinnen mit rezidivierendem Ovarialkarzinom war bisher die systemische Therapie. Tritt ein Tumorrezidiv oder ein Progress nach effektiver Chemotherapie auf, wird die Chemotherapie wieder aufgenommen. Nützliche Arzneimittel für Ovarialkarzinome können liposomales Doxorubicin, Docetaxel, Paclitaxel, Gemcitabin, Bevacizumab und eine Kombination von Cyclophosphamid plus Bevacizumab oder von Gemcitabin plus Cisplatin (12) sein. Die gezielte Therapie mit Biologika werden derzeit in Studien untersucht.
Wenn ein platinempfindliches Ovarialkarzinom erneut auftritt, wird ein PARP-Inhibitor - Olaparib, Niraparib oder Rucaparib - zur Erhaltungstherapie eingesetzt (13, 14).
Bei Patientinnen mit rezidivierendem hochgradigem serösem oder endometrioidem Ovarialkarzinom mit platinsensiblen Tumoren und einer BRCA1- oder BRCA2-Mutation ergab eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-III-Studie (SOLO2/ENGOT-Ov21), dass Olaparib im Vergleich zu Placebo zu einem längeren progressionsfreien Überleben führte. Obwohl die statistische Signifikanz für das Gesamtüberleben (OS) nicht erreicht wurde, konnte bei den mit Olaparib behandelten Patienten im Vergleich zu Placebo eine mediane Verlängerung des OS um 12,9 Monate festgestellt werden, was auch den Einsatz von Olaparib als Erhaltungstherapie bei diesen Patienten unterstützen könnte (15).
Randomisierte Studien zur sekundären zytoreduktiven Operation bei Patientinnen mit platinsensitivem Ovarialkarzinom haben zu unterschiedlichen Ergebnissen geführt. In mehreren Studien wurde die chirurgische Zytoreduktion mit anschließender Chemotherapie mit der alleinigen Chemotherapie verglichen. In einer Studie (GOG-0213) verlängerte sich die Gesamtüberlebenszeit nicht, aber in anderen Studien kam es zu einer signifikanten Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit (in DESKTOP III, 53,7 gegenüber 46,0 Monaten) oder der progressionsfreien Überlebenszeit (bei SOC-1, 17,4 versus 11,9 Monate [16, 17, 18]).
Literatur zur Behandlung
1. Vergote I, Tropé CG, Amant F, et al; Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med 2010;363 (10):943–953, 2010. doi:10.1056/ NEJMoa0908806
2. Petrillo M, Vizzielli G, Fanfani F, et al: Definition of a dynamic laparoscopic model for the prediction of incomplete cytoreduction in advanced epithelial ovarian cancer: Proof of a concept. Gynecol Oncol 139 (1):5–9, 2015. doi:10.1016/j.ygyno.2015.07.095 Epub 2015 Jul 18.
3. Pfisterer J, Joly F, Kristensen G, et al. Optimal Treatment Duration of Bevacizumab as Front-Line Therapy for Advanced Ovarian Cancer: AGO-OVAR 17 BOOST/GINECO OV118/ENGOT Ov-15 Open-Label Randomized Phase III Trial. J Clin Oncol 41(4):893-902, 2023. doi:10.1200/JCO.22.01010
4. Coleman RL, Fleming GF, Brady MF, et al: Veliparib with first-line chemotherapy and as maintenance therapy in ovarian cancer. N Engl J Med 381 (25):2403–2415, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1909707 Epub 2019 Sep 28.
5. González-Martín A, Pothuri B, Vergote I, et al: Niraparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer. N Engl J Med 381 (25):2391–2402, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1910962 Epub 2019 Sep 28.
6. Ray-Coquard I, Pautier P, Pignata S, et al: Olaparib plus bevacizumab as first-line maintenance in ovarian cancer. N Engl J Med 381 (25):2416–2428, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1911361
7. Moore K, Colombo N, Scambia G, et al: Maintenance olaparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer. N Engl J Med 379 (26):2495–2505, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1810858 Epub 2018 Oct 21.
8. Banerjee S, Moore KN, Colombo N, et al: Maintenance olaparib for patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer and a BRCA mutation (SOLO1/GOG 3004): 5-year follow-up of a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 22 (12):1721–1731, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00531-3 Epub 2021 Oct 26
9. Ray-Coquard I, Pautier P, Pignata S, et al: Olaparib plus Bevacizumab as First-Line Maintenance in Ovarian Cancer. N Engl J Med 381(25):2416-2428, 2019. doi:10.1056/NEJMoa1911361
10. Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, et al: Intraperitoneal cisplatin and paclitaxelin in ovarian cancer. N Engl J Med 354:34–43, 2006. doi: 10.1056/NEJMoa052985
11. Wright AA, Cronin A, Milne DE, et al: Use and effectiveness of intraperitoneal chemotherapy for treatment of ovarian cancer. J Clin Oncol 33:2841–2847, 2015. doi: 10.1200/JCO.2015.61.4776
12. Zsiros E, Lynam S, Attwood KM, et al: Efficacy and safety of pembrolizumab in combination with bevacizumab and oral metronomic cyclophosphamide in the treatment of recurrent ovarian cancer: A phase 2 nonrandomized clinical trial. JAMA Oncol 7 (1):78–85, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.5945
13. Ledermann J, Harter P, Gourley C, et al: Olaparib maintenance therapy in platinum-sensitive relapsed ovarian cancer. N Engl J Med 366 (15):1382–1392, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1105535 Epub 2012 Mar 27.
14. Pujade-Lauraine E, Ledermann JA, Selle F, et al: Olaparib tablets as maintenance therapy in patients with platinum-sensitive, relapsed ovarian cancer and a BRCA1/2 mutation (SOLO2/ENGOT-Ov21): A double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 18 (9):1274–1284, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30469-2 Epub 2017 Jul 25.
15. Poveda A, Floquet A, Ledermann JA, et al: Olaparib tablets as maintenance therapy in patients with platinum-sensitive relapsed ovarian cancer and a BRCA1/2 mutation (SOLO2/ENGOT-Ov21): a final analysis of a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 22(5):620-631, 2021. doi:10.1016/S1470-2045(21)00073-5
16. Coleman RL, Spirtos NM, Enserro D, et al: Secondary surgical cytoreduction for recurrent ovarian cancer. N Engl J Med 381 (20):1929–1939, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1902626
17. Harter P, Sehouli J, Vergote I, et al: Randomized trial of cytoreductive surgery for relapsed ovarian cancer. N Engl J Med 385 (23):2123–2131, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2103294
18. Shi T, Zhu J, Feng Y, et al: Secondary cytoreduction followed by chemotherapy versus chemotherapy alone in platinum-sensitive relapsed ovarian cancer (SOC-1): A multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 22 (4):439–449, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00006-1 Epub 2021 Mar 8.
Prognose bei Ovarialkarzinom
Bei Frauen mit Ovarialkarzinom liegen die 5-Jahres-Überlebensraten mit Behandlung bei (1)
Stadium I: 85–95%
Stadium II: 70 bis 78%
Stadium III: 40–60%
Stadium IV: 15–20%
Eine schlechtere Prognose besteht bei entdifferenzierten Tumoren oder wenn operativ nicht alles makroskopisch tumorbefallene Gewebe entfernt werden kann; in solchen Fällen besteht die beste Prognose, wenn das tumorbefallene Gewebe auf < 1 cm Durchmesser oder idealerweise auf eine mikroskopisch kleine Restmenge reduziert werden kann.
Bei Eierstockkrebs im Stadium III oder IV liegt die Rezidivrate bei etwa 70% (2).
Literatur zur Prognose
1. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program: Cancer Stat Facts: Ovarian Cancer. Aufgerufen am 31.07.23
2. Kurnit KC, Fleming GF, Lengyel E: Updates and new options in advanced epithelial ovarian cancer treatment. Obstet Gynecol 137(1):108-121, 2021. doi:10.1097/AOG.0000000000004173
Prävention von Eierstockkrebs
Die Anwendung von Östrogen-Gestagen-Kontrazeptiva ist mit einem verringerten Risiko für Eierstockkrebs assoziiert; bei Patientinnen mit durchschnittlichem Risiko sinkt das Risiko nach 5 Jahren Anwendung um etwa 50% und nach ≥ 10 Jahren Anwendung um 80% (1).
Patientinnen mit BRCA1- oder BRCA2-Genmutationen sollte an einen gynäkologischen Onkologen für eine Beratung hinsichtlich der Reduzierung des Ovarialkarzinomrisikos überwiesen werden. Bei diesen Patienten senkt die risikomindernde bilaterale Salpingo-Oophorektomie das Risiko von Eierstockkrebs und, in geringerem Maße, von Brustkrebs (2, 3). Die Verwendung von Östrogen-Gestagen-Kontrazeptiva wird nicht als alternative Methode zur Vorbeugung von Eierstockkrebs empfohlen, außer für Patientinnen, die nicht für eine Operation in Frage kommen oder sich nicht operieren lassen wollen.
Bei Patientinnen mit BRCA-Mutationen wurde festgestellt, dass die Einnahme von oralen Kontrazeptiva mit einer Verringerung des Eierstockkrebsrisikos assoziiert ist; andere Formulierungen wie Vaginalring, Intrauterinpessar oder Pflaster wurden jedoch nicht untersucht, und es ist nicht bekannt, ob sie eine ähnliche Eierstockkrebsprävention bieten. Eine Meta-Analyse, die 1503 Fälle von Eierstockkrebs bei Frauen mit BRCA1- oder BRCA2-Mutationen umfasste, zeigte eine 50%ige Reduktion des Risikos von Ovarialkarzinomen in Verbindung mit oralen Kontrazeptiva (4); es gab keinen signifikanten Anstieg des Brustkrebsrisikos unter Verwendung der aktuellen oralen Kontrazeptiva. Eine große Studie, die in die Metaanalyse einbezogen wurde (n = 798 Frauen mit Eierstockkrebs), berichtete über eine 5%ige Verringerung des Risikos für Eierstockkrebs pro Jahr der oralen Kontrazeption (5). In einer großen Kohortenstudie wurde ein maximaler Nutzen bei einer Anwendungsdauer von 3 bis 5 Jahren festgestellt (6).
Vorsorge
Es gibt keinen Screening-Test für Eierstockkrebs. Frauen mit einem bekannten erblichen Risiko, wie diejenigen mit BRCA Mutationen, sollten genau beobachtet werden.
Eine Meta-Analyse von 51 Studien ergab, dass CA 125 eine Sensitivität von 79% und eine Spezifität von 78% hat (7); Daher wird CA 125 nicht als Screening-Test für asymptomatische Frauen mit durchschnittlichem Risiko empfohlen.
Multimodales Screening wurde untersucht, hat sich aber nicht als wirksam erwiesen. In einer großen randomisierten Studie wurde ein jährliches multimodales Screening (CA 125, transvaginaler Ultraschall [TVUS]) mit keinem Screening verglichen. Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 16,3 Jahren wurden durch das multimodale Screening mehr Frauen mit Eierstock- oder Eileiterkrebs im Frühstadium entdeckt; die Zahl der Todesfälle aufgrund von Eierstock- oder Eileiterkrebs konnte jedoch nicht signifikant verringert werden (8).
Die meisten Brust- und Ovarialkarzinome treten sporadisch auf und werden nicht durch eine bekannte Genmutation verursacht; nur etwa 15% der Fälle von Ovarialkarzinom werden durch BRCA-Mutationen verursacht(9). Bei allen Frauen, bei denen ein Ovarial-, Eileiter- oder Peritonealkarzinom diagnostiziert wird, sollte jedoch eine Untersuchung auf ein erbliches Krebssyndrom in Betracht gezogen und das genetische Risiko ermittelt werden. Eine Keimbahn oder somatische BRCA1- oder BRCA2-Mutation kann die Behandlung und Erhaltungstherapie beeinflussen. Es sollte eine detaillierte persönliche und familiäre Anamnese anderer Krebsarten erhoben werden, um Frauen zu identifizieren, bei denen ein erbliches Krebssyndrom wahrscheinlicher ist (z. B. eines mit BRCA1- oder BRCA2-Mutationen, Lynch-Syndrom [erblicher nichtpolypöser kolorektaler Krebs]).
Frauen sollte auf Veränderungen im BRCA-Gen getestet werden, wenn die Familienanamnese eines der folgenden Merkmale aufweist:
Diagnose eines Ovarialkarzinoms bei einer Verwandten 1. Grades vor dem 40. Lebensjahr
Diagnose eines Mamma- oder Ovarialkarzinoms bei nur einer Verwandten 1. Grades, wenn das Karzinom vor dem 50. Lebensjahr diagnostiziert wurde
Zwei Fälle von Ovarialkarzinom bei Verwandten 1. und 2. Grades derselben Linie
Zwei Fälle von Mammakarzinom und ein Fall von Ovarialkarzinom bei Verwandten 1. und 2. Grades derselben Linie
Ein Fall von Mammakarzinom und ein Fall von Ovarialkarzinom bei Verwandten 1. und 2. Grades derselben Linie, wenn das Mammakarzinom vor dem 40. Lebensjahr oder das Ovarialkarzinom vor dem 50. Lebensjahr diagnostiziert wurde
Zwei Fälle von Mammakarzinom bei Verwandten 1. und 2. Grades derselben Linie, wenn beide Fälle vor dem 50. Lebensjahr diagnostiziert wurden
Zwei Fälle von Mammakarzinom bei Verwandten 1. und 2. Grades derselben Linie, wenn ein Fall vor dem 40. Lebensjahr diagnostiziert wurde
Auch bei Ashkenazi-Jüdinnen mit einem Familienmitglied mit Mammakarzinom, das vor dem 50. Lebensjahr diagnostiziert wurde, oder mit Ovarialkarzinom sollte ein Test auf Mutation im BRCA-Gen in Betracht gezogen werden.
Literatur zur Prävention
1. Iversen L, Sivasubramaniam S, Lee AJ, Fielding S, Hannaford PC: Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: the Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study. Am J Obstet Gynecol 216(6):580.e1-580.e9, 2017. doi:10.1016/j.ajog.2017.02.002
2. Marchetti C, De Felice F, Palaia I, et al: Risk-reducing salpingo-oophorectomy: a meta-analysis on impact on ovarian cancer risk and all cause mortality in BRCA 1 and BRCA 2 mutation carriers. BMC Womens Health 14:150, 2014. Veröffentlicht am 12. Dezember 2014. doi:10.1186/s12905-014-0150-5
3. Choi YH, Terry MB, Daly MB, et al: Association of risk-reducing salpingo-oophorectomy with breast cancer risk in women with BRCA1 and BRCA2 pathogenic ariants. JAMA Oncol 7(4):585-592, 2021. doi:10.1001/jamaoncol.2020.7995
4. Iodice S, Barile M, Rotmensz N, et al: Oral contraceptive use and breast or ovarian cancer risk in BRCA1/2 carriers: a meta-analysis. Eur J Cancer 46(12):2275-2284, 2010. doi:10.1016/j.ejca.2010.04.018
5. McLaughlin JR, Risch HA, Lubinski J, et al: Reproductive risk factors for ovarian cancer in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations: a case-control study. Lancet Oncol 8(1):26-34, 2007. doi:10.1016/S1470-2045(06)70983-4
6. Kotsopoulos J, Lubinski J, Gronwald J, et al: Factors influencing ovulation and the risk of ovarian cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Int J Cancer 137(5):1136-1146, 2015. doi:10.1002/ijc.29386
7. Dodge JE, Covens AL, Lacchetti C, et al: Preoperative identification of a suspicious adnexal mass: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol 126(1):157-166, 2012. doi:10.1016/j.ygyno.2012.03.048
8. Menon U, Gentry-Maharaj A, Burnell M, et al : Ovarian cancer population screening and mortality after long-term follow-up in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): A randomised controlled trial. Lancet 397 (10290):2182–2193, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00731-5
9. Zhang S, Royer R, Li S, et al: Frequencies of BRCA1 and BRCA2 mutations among 1,342 unselected patients with invasive ovarian cancer. Gynecol Oncol 121(2):353-357, 2011. doi:10.1016/j.ygyno.2011.01.020
Wichtige Punkte
Von einem Ovarialkarzinom sind vor allem postmenopausale und perimenopausale Frauen betroffen; Nullipara, späte Erstgebärende, frühe Menarche, späte Menopause und bestimmte genetische Marker (BRCA-Mutationen) erhöhen das Risiko.
Die Symptome (z. B. Dyspepsie, geblähtes Abdomen, frühe Sättigung, schmerzhafter Meteorismus, Rückenschmerzen) sind unspezifisch.
Bei Krebsverdacht sollte zunächst eine Ultraschalluntersuchung (manchmal gefolgt von einer CT oder MRT) durchgeführt werden, und Tumormarker sollten (z. B. CA 125) gemessen werden.
Die Behandlung besteht in der Regel aus einem chirurgischen Staging (einschließlich Hysterektomie, bilateraler Salpingo-Oophorektomie, Beckenspülungen und Peritonealbiopsie) und einer zytoreduktiven Operation, gefolgt von einer Chemotherapie (z. B. Carboplatin, Paclitaxel und Bevacizumab).
Für Frauen mit durchschnittlichem Risiko gibt es kein wirksames Screening; Frauen mit hohem Risiko (z. B. BRCA-Mutationsträgerinnen) sollten mit Ultraschall und/oder CA 125 untersucht werden.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
National Cancer Institute: Ovarial-, Eileiter- und primärer Peritonealkarzinom: Diese Website bietet Links zu Informationen über Ursachen, Genetik, Vorbeugung und Behandlung von Ovarial-, Eileiter- und primärem Peritonealkrebs sowie Links zu Informationen über Screening, Statistiken und unterstützende und palliative Pflege.
