Rheumatoide Arthritis (RA)

Viele Patienten mit rheumatoider Arthritis haben bestimmte Antikörper im Blut, wie den Rheumafaktor und die CCP-Antikörper. Ärzte verlassen sich jedoch nicht allein auf Bluttests, um eine rheumatoide Arthritis zu diagnostizieren.

Der Rheumafaktor ist bei 70 % aller Patienten mit rheumatoider Arthritis vorhanden. (Der Rheumafaktor tritt auch bei mehreren anderen Krankheiten, wie Krebs, systemischen Lupus erythematodes, Hepatitis und bei einigen anderen Infektionen auf. Im Blut mancher Menschen, die an keiner Krankheit leiden, vor allem bei älteren Erwachsenen, ist der Rheumafaktor zu finden.)

Bei mehr als drei Viertel der Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis lassen sich CCP-Antikörper nachweisen, während sie bei Personen ohne rheumatoide Arthritis fast immer vollständig fehlen. Das Vorhandensein von CCP-Antikörpern und Rheumafaktor, insbesondere bei Rauchern, sagt voraus, dass ihre Arthritis stärker sein wird.

Personen mit rheumatoider Arthritis haben häufig auch einen hohen Spiegel an C-reaktivem Protein. Bei einer Entzündung steigt die Konzentration des C-reaktiven Proteins (ein im Blut zirkulierendes Protein) stark an. Ein hoher C-reaktiver Protein-Spiegel kann auf einen Ausbruch der Krankheit hindeuten.

Bei 90 % aller Personen mit einer aktiven rheumatoiden Arthritis kommt es zu einer erhöhten Blutsenkung (Blutsenkungsgeschwindigkeit oder BSG). Die BSG ist eine weitere Untersuchung auf eine Entzündung, bei der gemessen wird, wie schnell die roten Blutkörperchen auf den Boden des Reagenzglases mit der Blutprobe absinken. Eine hohe Blutsenkungsrate bzw. ein erhöhter Anteil an C-reaktivem Protein kann auch auf andere Erkrankungen hinweisen. Anhand der Blutsenkung oder des Spiegels an C-reaktivem Protein lässt sich erkennen, ob die Erkrankung aktiv ist.

Laboruntersuchung

Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG)

Die meisten Patienten mit rheumatoider Arthritis haben eine leichte Anämie (zu wenig rote Blutkörperchen). In seltenen Fällen ist die Zahl der weißen Blutkörperchen stark vermindert. Wenn das jedoch der Fall und die Milz vergrößert ist, spricht man vom Felty-Syndrom.

Da krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARD) den Krankheitsverlauf verlangsamen und die Symptome lindern können, werden sie häufig sofort nach der Diagnose verordnet. Umfassende Informationen zu DMARDs und anderen Medikamenten zur Behandlung von rheumatoider Arthritis finden Sie unter Medikamente bei rheumatoider Arthritis.

Umstellungen der Lebensweise spielen eine wichtige Rolle beim Krankheitsmanagement. Zu diesen Umstellungen gehören regelmäßige Bewegung, eine gesunde Ernährung, Erreichen und Erhalt eines gesunden Gewichts, mäßiger Alkoholkonsum, Raucherentwöhnung und bei Bedarf Anpassungen am Arbeitsort, um wieder aktiv arbeiten zu können. Auch eine gute Schlafqualität ist wichtig, da schlechter Schlaf die Schmerzen verstärkt.

Akut entzündete Gelenke werden geschont, da Bewegung die Entzündung verschlimmert. Regelmäßige Ruhepausen mildern oft die Schmerzen, und manchmal lässt sich mit einer kurzen Phase absoluter Bettruhe das intensivste, schmerzhafteste Stadium eines schweren Rheumaschubs meistern.

Eine gesunde Ernährung, z. B. eine mediterrane Ernährung (die reich an Obst und Gemüse und arm an verarbeiteten Nahrungsmitteln ist), ist in der Regel angemessen. Durch ausreichende Mengen an Fisch (Omega-3-Fettsäuren) und Pflanzenöle sowie einen verringerten Verzehr von rotem Fleisch können einige Patienten die Symptome verbessern. Bei einigen Betroffenen kann die Krankheit nach dem Verzehr bestimmter Lebensmittel ausbrechen, weshalb diese vermieden werden sollten. Fälle dieser Art sind jedoch selten. Es konnten bisher keine Lebensmittel als Auslöser ausgemacht werden. Viele Diäten wurden empfohlen, haben sich jedoch nicht als hilfreich erwiesen. Fette Lebensmittel sollten vermieden werden.

Neben den Medikamenten zur Minderung der Gelenkentzündung sollte der Behandlungsplan bei einer rheumatoiden Arthritis nicht-medikamentöse Therapien wie körperliche Bewegung, Physiotherapie (inkl. Massage, Dehnungsübungen und Tiefenwärmebehandlungen) und Ergotherapie (einschließlich Selbsthilfen und Hilfsgeräten) umfassen.

Sobald der akute Schub abgeklungen ist, ist systematisches Durchbewegen nötig, um zu verhindern, dass die Gelenke versteifen und die Muskeln zu schwach werden.

Entzündete Gelenke müssen sanft bewegt werden, damit sie nicht versteifen. Die Wärme verbessert die Muskelfunktion, reduziert die Versteifung und löst Krämpfe. Wenn die Entzündung nachlässt, sind regelmäßige aktive Übungen hilfreich. Ein übermäßiges Training bis zur Erschöpfung ist jedoch zu vermeiden. Vielen Patienten fällt es leichter, sich im Wasser zu bewegen.

Steife Gelenke werden mit intensiver Bewegungstherapie und gelegentlich mit Schienen behandelt, um das Gelenk nach und nach zu strecken. Vorübergehend stärker werdende Schmerzen in einem Gelenk lassen sich durch Kälte lindern.

Für Patienten, die durch rheumatoide Arthritis behindert sind, gibt es Hilfsmittel, um den Alltag zu bewältigen. Zum Beispiel speziell angefertigte orthopädische Schuhe und Sportschuhe, mit denen das Gehen weniger schmerzhaft ist, und Hilfsgeräte, wie etwa Greifwerkzeuge, die das feste Zupacken erleichtern.

Wenn Medikamente nicht wirken, kann eine Operation erforderlich werden. Chirurgische Eingriffe müssen immer mit Blick auf die Gesamterkrankung gesehen werden. Verformte Hände und Arme z. B. erschweren das Gehen an Krücken während der Rehabilitation, und schwer geschädigte Knie und Füße beeinflussen die Genesung nach einer Hüftoperation. Für den einzelnen Patienten müssen erreichbare Ziele festgelegt und die Funktionsfähigkeit berücksichtigt werden. Chirurgische Eingriffe können auch während eines akuten Schubs durchgeführt werden.

Ein künstliches Knie- oder Hüftgelenk stellt die Beweglichkeit und Funktion bei fortgeschrittener Erkrankung eindrucksvoll wieder her. Die Gelenke, vor allem die Fußgelenke, können auch entfernt oder fixiert werden, damit das Gehen weniger Schmerzen bereitet. Die Fixierung des Daumens ermöglicht es dem Patienten zu greifen, und instabile Wirbel im oberen Halsbereich können fixiert werden, damit sie das Rückenmark nicht zusammendrücken.

Eine Gelenkreparatur mithilfe einer Gelenkprothese ist erforderlich, wenn die Funktion durch die Erkrankung stark eingeschränkt ist. Eine Hüft- oder Knie-Totalendoprothese verspricht hier in der Regel Erfolg.

Ersetzen der kompletten Hüfte (Hüfttotalendoprothese)

Manchmal muss das gesamte Hüftgelenk ausgetauscht werden. Das komplette Hüftgelenk besteht aus dem Kopf des Oberschenkelhalsknochens (Femur) und der Oberfläche der Gelenkpfanne, in welcher der Kopf des Oberschenkelhalsknochens sitzt. Diese Operation nennt man eine Hüfttotalendoprothese oder eine Hüfttotalarthroplastik. Der Kopf des Oberschenkelhalses (Femur) kann durch ein künstliches Teil (Prothese), das aus Metall besteht, ersetzt werden. Die Prothese weist einen soliden Schaft auf, der mitten im Oberschenkelhalsknochen verankert wird. Die Pfanne wird durch eine Metallschale ersetzt, die mit solidem Kunststoff beschichtet ist.

Kniegelenkersatz

Ein von Arthrose stark geschädigtes Knie kann durch ein künstliches Kniegelenk ersetzt werden. Nach Gabe eines Narkosemittels macht der Chirurg einen Schnitt über dem geschädigten Knie. Die Kniescheibe (Patella) wird entfernt, und die Enden von Oberschenkelknochen (Femur) und Unterschenkelknochen (Tibia) werden geglättet, damit das künstliche Gelenk (Prothese) besser eingepasst werden kann. Ein Teil des künstlichen Gelenks wird in den Oberschenkel eingesetzt, der andere in den Unterschenkel, wo es mit Zement befestigt wird.

DMARD können grob in 3 Klassen unterteilt werden:

• Konventionelle synthetische DMARD, z. B. Methotrexat, Sulfasalazin und Leflunomid

• Biologische DMARD, wie Tumornekrosefaktor[TNF]-Hemmer, Interleukin [IL]-6 und Abatacept

• Auf spezifische Molekularstrukturen abzielende, synthetische DMARD, wie Tofacitinib und Upadacitinib

DMARD wie Methotrexat, Hydroxychloroquin, Leflunomid und Sulfasalazin verlangsamen den Verlauf der rheumatoiden Arthritis und werden deshalb in den meisten Fällen verordnet. Diese Medikamente werden zumeist sofort nach Diagnose einer rheumatoiden Arthritis eingesetzt. Häufig müssen sie über Wochen eingenommen werden, bis sie wirken. Auch wenn sich die Schmerzen durch NSAR lindern lassen, wird wahrscheinlich ein krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum (disease-modifying anti-rheumatic drug, DMARD) verordnet, da die Erkrankung sonst trotz schwacher Symptome fortschreiten kann. (Siehe auch die Tabelle Zur Behandlung von rheumatoider Arthritis verwendete Medikamente.)

In Kombination können DMARD wirkungsvoller sein als einzelne Medikamente. Hydroxychloroquin, Sulfasalazin und Methotrexat sind beispielsweise zusammen effektiver als Methotrexat allein oder eine Kombination der beiden anderen Medikamente. Die Kombination eines Biologikums mit einem DMARD ist häufig effektiver als ein einzelnes Medikament oder bestimmte DMARD-Kombinationen. Zum Beispiel kann Methotrexat mit einem TNF-Hemmer kombiniert werden.

Andere Immunsuppressiva, einschließlich Azathioprin oder Cyclosporin (ein immunmodulierendes Medikament), sind weniger wirksam und werden aufgrund des erhöhten Toxizitätsrisikos selten eingesetzt. Daher werden sie nur bei Patienten angewendet, deren Symptome mit herkömmlichen DMARD nicht ausreichend kontrolliert werden können.

NSAR können zur Behandlung der Symptome der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden. Sie ändern den Verlauf der Schädigung nicht und sollten deshalb nicht zur Erstbehandlung eingesetzt werden. (Siehe auch die Tabelle Zur Behandlung von rheumatoider Arthritis verwendete Medikamente.)

NSAR können Schwellungen sowie Schmerzen und Steifheit in den betroffenen Gelenken lindern. Sie können oral eingenommen oder direkt auf die Haut über schmerzhaften Gelenken aufgetragen werden. Anders als bei der Arthrose kommt es bei einer rheumatoiden Arthritis zu heftigen Entzündungen. Deshalb sind Entzündungshemmer, einschließlich nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), anderen Medikamenten wie Paracetamol, die zwar die Schmerzen nicht aber die Entzündung lindern, vorzuziehen. Patienten, die an Magen-Darm-Geschwüren – einschließlich Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren – leiden, sollten in der Regel keine NSAR einnehmen, da sie den Magen reizen und zu blutenden Magengeschwüren führen können. Protonenpumpenhemmer (wie Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol und Rabeprazol) können das Risiko von Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren mindern (siehe die Tabelle Medikamente zur Behandlung von überschüssiger Magensäure).

Andere mögliche Nebenwirkungen von NSAR sind Kopfschmerzen, Verwirrung, erhöhter Blutdruck, Verschlechterung der Nierenfunktion, Schwellungen und eine geringere Blutplättchenfunktion, was zu Blutergüssen und Blutungen führt. Patienten, bei denen es nach der Einnahme von Aspirin zu Nesselsucht, Entzündung und Schwellung der Nase kommt, treten diese Symptome auch bei Einnahme von NSAR auf. NSAR können das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko erhöhen. Dieses Risiko scheint sich bei hochdosierter langfristiger Einnahme der Medikamente noch zu erhöhen.

Aspirin wird zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis nicht mehr eingesetzt, da die wirksame Dosis häufig toxisch ist.

Die COX-2- bzw. Cyclooxygenase-2-Hemmer (Coxibe, z. B. Celecoxib) sind NSAR, die sich ähnlich verhalten wie andere NSAR, aber etwas magenschonender sind. Sie beeinträchtigen auch nicht die Blutplättchenfunktion und verursachen daher auch keine Blutergüsse und Blutungen wie andere NSAR. Bei Einnahme zusammen mit Aspirin wird der Magen jedoch ebenso wahrscheinlich angegriffen wie bei einem anderen NSAR. Bei langfristiger Einnahme von Coxibe und allen NSAR und Patienten mit einem erhöhten Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko ist besondere Vorsicht geboten.

Kortikosteroide sind hochwirksame Entzündungshemmer, die das Immunsystem unterdrücken. Kortikosteroide wie Prednison sind äußerst starke Entzündungshemmer und lindern die Symptome der rheumatoiden Arthritis im gesamten Körper. (Siehe auch die Tabelle Zur Behandlung von rheumatoider Arthritis verwendete Medikamente.)

Es ist umstritten, ob Kortison den Krankheitsverlauf der rheumatoiden Arthritis aufhält. Außerdem hat eine Langzeittherapie mit Kortikosteroiden praktisch immer Nebenwirkungen, die potenziell jedes Organ im Körper betreffen können (siehe Kortikosteroide: Einsatz und Nebenwirkungen). Daher bleiben Kortikosteroide in folgenden Situationen gewöhnlich der Kurzzeitanwendung vorbehalten:

• anfänglich zur kurzfristigen Behandlung der schwersten Symptome (bis ein DMARD wirksam wird)

• bei schweren Rheumaschüben, bei denen mehrere Gelenke betroffen sind

Kortikosteroide eignen sich auch, um rheumatoide Entzündungen außerhalb der Gelenke zu bekämpfen, z. B. des Brustfells (Pleura) oder des Herzbeutels (Perikard).

Wegen der Nebenwirkungen wird fast immer die geringste wirksame Dosis eingesetzt. Wenn Kortikosteroide in ein Gelenk injiziert werden, treten andere Nebenwirkungen auf als bei einer oralen oder intravenösen Verabreichung. Für eine rasche, kurzfristige Linderung der Schmerzen und Schwellungen können Kortikosteroide direkt in die betroffenen Gelenke gespritzt werden.

Kortikosteroide können bei längerem Einsatz Gewichtszunahme, Bluthochdruck, Diabetes, Hautverdünnung und Bildung von Blutergüssen, Glaukom und andere Augenerkrankungen wie grauen Star verursachen und das Risiko für bestimmte Infektionen erhöhen.

Kortikosteroide aus der Nebenn...

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