المخاض

ينبغي على جميع النساء الحوامل معرفة ما هِيَ العلامات الرئيسية لبَدء المخاض:

• تقلُّصات في أسفل البطن بفواصل زمنيَّة منتظمة

• ألم في الظهر

ينبغي على المرأة التي حدثت عندها ولادات سريعة في حالات الحمل السابقة أن تتواصل مع طبيبها حالما تعتقد أنَّها ستدخل المخاض.عندما تبدأ التقلصات في أسفل البطن للمرَّة الأولى، قد تكون ضعيفة وغير منتظمة ومتباعدة.قد تشعر الحامل بهذه التقلصات كما لو أنَّها معص الطمث؛ومع مرور الوقت، تصبح تقلُّصات البطن أطول وأقوى ومع فارق زمني بسيط.يمكن أن تكون التَّقلُّصات وآلام الظهر مسبوقةً أو مصحوبةً بعلامات أخرى، مثل:

• علامة دموية: تخرج مُفرزات قليلة من الدَّم الممزوج بالمخاط من المهبل عادةً وذلك كدليلٍ على أنَّ المخاض على وشك البَدء.يمكن أن تظهر العلامة الدَّمويَّة في وقتٍ مُبكِّرٍ وذلك قبل 72 ساعة من بَدء التقلصات.

• تمزُّق الأغشية: تتمزَّق الأغشية المملوءة بالسائل والتي تحتوي على الجنين (الكيس السَّلوي) عندما يبدأ المخاض عادةً، ويخرُج السائل السَّلَوي من خلال المهبل.يُوصَفُ هذا الحدث باسم "خروج السائل الأمنيوسي the water breaks" عادةً، وتتمزَّق الأغشية قبل بَدء المخاض في بعض الأحيان.يُسمَّى تمزُّق الأغشية قبل بَدء المخاض بتَمَزُّق الأَغشِيَّةِ المُبتَسَر premature rupture of membranes.تشعر بعض النساء بتدفُّق للسائل من المهبل، يتبعه تسريبٌ ثابت.

إذا تمزَّقت أغشية المرأة قبل بدء المخاض، فينبغي عليها الاتصال بالطبيب أو القابلة مباشرةً أو أن يصطحبها أحد إلى أقرب مركز للولادة.يحدث المخاض بشكل تلقائي خلال 24 ساعة عند نسبة تتراوح بين نحو 80 إلى 90 % من النساء اللواتي تمزقت أغشيتهنَّ في موعد ولادتهنّ أو بالقرب منه.إذا لم يبدأ المخاض بعد عدة ساعات وحان موعد الولادة، يجري إدخال النساء إلى المستشفى عادةً، حيث يجري البدء بالمخاض بشكلٍ اصطناعيّ (يُحرَّض) للتقليل من خطر العدوى.بعد تمزُّق الأغشية، يمكن أن تدخل بكتيريا من المهبل إلى الرحم بسهولة أكثر وتتسبَّبَ في حدوث عدوى عند المرأة أو الجنين أو كليهما.

بعد قبول المرأة اللتي واجهت تمزقًا غشائيًا مبكرًا في مركز الولادة، يُستَعملُ الأوكسيتوسين oxytocin (الذي يتسبَّبُ في تقلُّص الرحم) أو دواءٍ مشابه، مثل أحد البروستاغلاندينات، لتحريض المخاض.ولكن، إذا تمزَّقت الأغشية قبل أكثر من 6 أسابيع من موعد الولادة (قبل الأوان أو قبل الأسبوع الرابع والثلاثين)، فإنَّ الأطباء لايقومون بتحريض المخاض عادةً حتى يصبح الجنين أكثرَ نُضجًا.

ينبغي على المرأة الذهاب إلى مستشفى أو إلى مركز للولادة عند حدوث إحدى الحالات التالية:

• تمزُّق الأغشية.

• تقلُّصات شديدة بفارق 6 دقائق أو أقل وتستغرق 30 ثانية أو أكثر.

عند الاشتباه في حدوث تمزُّق في الأغشية أو توسُّع في عنق الرحم لأكثر من إنشٍ ونصف (4 سنتمترات)، يجري إدخال المرأة إلى المستشفى.إذا كان الطبيب أو القابلة غير متأكدين من أنَّ المخاض قد بدأ، تجري مراقبة المرأة والجنين لمدة ساعة أو نحو ذلك عادةً، وإذا لم يجرِ تأكيد المخاض وقتئذٍ، فقد تُرسَل إلى المنزل.

عند إدخال المرأة إلى المستشفى، يجري تسجيل قوَّة ومدَّة وتكرار التقلصات،ويجري قياس وزن المرأة وضغط الدَّم ومُعدل ضربات القلب والتنفس ودرجة الحرارة وتُؤخذ عيناتٌ من البول والدَّم للتحليل.ويُفحَصُ بطنها لتقدير حجم الجنين، وما إذا كان وجه الجنين إلى الخلف أو الأمام (الوضعيَّة)، وما إذا كان ما يخرج من الجنين أولًا هُوَ الرأس أو الوجه أو الإليتين أو الكتف (المجيء).

تؤثِّروضعيَّة ومجيء الجنين في طريقة مرور الجنين من خلال المهبل.تتكوَّن التَّوليفة الأكثر شيوعًا وأمانًا ممَّا يلي:

• الرأس أوَّلًا

• الوجه نحو الخلف (الوجه نحو الأسفل عندما تكون المرأة مستلقية على ظهرها)

• اتِّجاه الوجه والجسم بزاوية نحو اليمين أو اليسار

• انحناء العُنق نحو الأمام

• انطواء الذقن نحو الدَّاخل

• تكتُّف الذراعين عبر الصدر

يُسمَّى خروج الرأس أوَّلًا بالمجيء الرأسي cephalic أو القِمِّي vertex.في أثناء الأسبوع أو الأسبوعين السابقين للولادة، يستديرُ معظم الأجنة بحيث يخرج الجزء الخلفي من الرأس أوَّلًا.تؤدي الوضعيَّة أو المجيء غير الطبيعي- مثل الأليتين أوَّلًا (المجيء المقعديّ) أو الكتف أولًا أو وجه الجنين إلى الأمام، إلى جعل الولادة أكثر صعوبة بشكلٍ ملحوظٍ بالنسبة للمرأة والجنين والطبيب،ويُوصي الأطباءُ بالولادة القيصرية.

يُجرى فحص مهبلي باستخدام موسّع لتحديد ما إذا كانت الأغشية قد تمزقت بالفعل.يستخدمُ الأطباءُ موسعًا (أداة معدنية أو بلاستيكية) لتبعيد جدران المهبل عن بعضها بعضًا.ثمَّ يقوم الطبيب أو القابلة بفحص المهبل وعنق الرحم يدويًا لتحديد مدى اتساع عنق الرحم (يُقاس بالسنتيمتر) ومدى انسحابه نحو الخلف (يُقاس كنسبة مئوية أو بالسنتيمتر).قد يتم تجاوز هذا الفحص إذا كانت المرأة تنزف أو إذا تمزَّقت الأغشية من تلقاء نفسها.يجري تسجيل لون السائل الأمنيوسي،وينبغي أن يكون السَّائِل رائقًا وليست له رائحة ملحُوظة.إذا تمزَّقت الأغشية وكان لون السائل الأمنيوسي أخضر، فإن تغير اللون يكون ناجمًا عن البراز الأول للجنين (العقي الجنيني fetal meconium).

يجري إدخال خط ٍّوريديٍّ في ذراع المرأة عادةً في أثناء المخاض في المستشفى.يُستَعملُ هذا الخط لتزويد المرأة بالسوائل لوقايتها من التجفاف ولاستعمال الأدوية، إن لزم الأمر.

عندما يجري تسريب السوائل عن طريق الوريد، لا ينبغي على المرأة أن تأكل أو تشرب في أثناء المخاض، على الرغم من أنَّها قد تختارُ شرب بعض السوائل وتناول بعض الطعام الخفيف في بداية المخاض؛فالمعدة الفارغة في أثناء الولادة تجعل المرأة أقلَّ ميلًا للتقيُّؤ.وفي حالاتٍ نادرة جدًّا، يَجرِي استنشاق القيء، وذلك بعد التخدير العام عادةً.يمكن أن يتسبَّبَ استنشاق القيء في حدوث التهابٍ في الرئتين، ويُمكن أن يُهدد حياة الأم.تُعطَى مضادات الحموضة للنساء اللواتي يخضعن لولادة قيصرية عادةً، وذلك للتقليل من خطر تضرُّر الرئتين إذا جرى استنشاق القيء.

الوضعيَّة الطبيعيَّة والمجيء الطبيعي للجنين

يأخذ الجنين وضعيَّة الولادة مع اقتراب تمام الحمل.تكون وضعيَّة الجنين مواجهةً للخلف عادةً (باتِّجاه ظهر المرأة) مع اتجاه وجهه وجسمه بزاوية نحو جانبٍ واحدٍ وتكون عنقه منحنية ويكون المجيء بالرأس أولًا.

بعد إدخال المرأة إلى المستشفى بفترةٍ وجيزةٍ، يستمع الطبيب أو غيره من مُمارسي الرعاية الصحية إلى ضربات قلب الجنين بشكلٍ دوريٍّ باستخدام نوع من سمَّاعة الطبيب، أو جهاز محمول لتخطيط الصدى الدوبلريّ، أو مراقبة قلب الجنين إلكترونيًا بشكل مستمر.يراقب المُمارسون قلب الجنين لتحديد ما إذا كان معدل ضربات قلبه طبيعيًا، وبالتالي ما إذا كان الجنين في ضائقة.يمكن أن تُشير بعض التغيُّرات غير الطبيعية في معدل ضربات قلب الجنين في أثناء الانقباضات إلى أن الجنين لا يحصل على كمية كافية من الأكسجين.

يمكن مراقبة مُعدَّل ضربات قلب الجنين بالطرائق التالية:

• خارجيًّا: يُوضَع جهاز للتصوير بتخطيط الصدى (ينقل ويستقبل الموجات فوق الصوتية) على بطن المرأة،أو يُوضَع منظار الجنين fetoscope على بطن المرأة على فتراتٍ منتظمة.

• داخليًّا: يجري إدخال قطب كهربائي (أداة استشعار صغيرة دائرية موصولة بسلك) من خلال مهبل المرأة ويُثبَّت بفروة رأس الجنين.تُستَعمل الطريقة الداخليَّة عادةً عندما تبدو المشاكل في أثناء المخاض مُحتَملةً، أو عندما لا يُمكن تسجيل الإشارات التي جرى اكتشافها بواسطة الجهاز الخارجي.يمكن استخدام هذه الطريقة فقط بعد تمزُّق الأغشية التي تحتوي على الجنين (يُوصف باللهجة العامة على أنَّه "نزول ماء الرحم" أو "نزول ماء الرأس").

يُسمَّى استخدام جهاز الموجات فوق الصوتية الخارجي أو القطب الداخلي لمراقبة معدل ضربات قلب الجنين بالمراقبة الإلكترونية للجنين.تستَعملُ المراقبة الإلكترونية للمراقبة تقلصات الرحم بشكلٍ مستمر،وتُستخدَمُ مع جميع حالات الحمل ذات الخطر المرتفع عمليًا، وفي العديد من الممارسات، مع جميعِ حالات الحمل.

في حالات الحمل عالي الخطورة، يجري استعمال المراقبة الإلكترونية في بعض الأحيان كجزءٍ من اختبار عدم الإجهاد، حيث تجري مراقبة معدل ضربات قلب الجنين عندما يكون ساكنًا وأثناء تَحّرُّكه.إذا لم يتسارَع معدل ضربات القلب كما هو متوقع في مُناسبتين خلال 20 دقيقة من تحرك الجنين، فيُوصَف معدل ضربات القلب بأنه غير نشيط أو غير مطمئن.ثمَّ قد يجري وضع ملف تعريف فيزيائيّ حيويّ بالموجات فوق الصوتية للتحقق من عافية الجنين.

ولوضع ملف تعريف فيزيائيّ حيوي بالموجات فوق الصوتية، يُستَعمل التصوير بتخطيط الصدى لإنتاج صور للجنين في الزمن الحقيقيّ، وتجري مراقبة الجنين.بعد 30 دقيقة، يُحدِّدُ الأطباء درجة 0 أو 2 إلى ما يلي:

• نتائج اختبار عدم الإجهاد (نشيط أو غير نشيط)

• كمية السائل الأمنيوسي

• وجود أو غياب فترة من التنفُّس النَّظمي

• وجود أو غياب ما لا يقل عن ثلاث حركات مرئيَّة بشكلٍ واضح للجنين

• توتُّر العضلات عند الجنين والتي يُشيرُ إليها التمطيط، ثمَّ ثني الأصابع أو طرَف أو الجذع

من المُحتمل أن يُسجل الأطباء درجة 10 على المقياس.

واستنادًا إلى النتيجة، قد يسمح الأطباء باستمرار المخاض أو قد يجرون ولادة قيصرية مباشرةً.

في أثناء المرحلة الأولى من المخاض، تجري مراقبة مُعدَّل ضربات قلب الجنين بشكلٍ دوريٍّ باستخدام سماعة الطبيب أو جهاز التخطيط بالصدى أو جهاز المراقبة الإلكتروني بشكلٍ مستمر.تُعدُّ مراقبة معدل ضربات قلب الجنين الطريقةُ الأسهل لتحديد ما إذا كان الجنين يتلقى كمية كافية من الأكسجين.قد تُشير الشذوذات في مُعدَّل ضربات القلب (سريعة جدًّا أو بطيئة جدًّا) والاختلافات في مُعدَّل ضربات القلب (مع مرور الزمن وكاستجابة للتقلصات)؛ إلى أنَّ الجنين في ضائقة (الضائقة الجنينيَّة).كما تجرِي مراقبة مُعدَّل ضربات القلب عند المرأة بشكلٍ دوري أيضًا.

في أثناءالمرحلة الثانية من المخاض، تجري مراقبة مُعدَّل ضربات قلب الجنين بعد كلِّ تقلص، أو باستمرار، إذا جرى استعمال المراقبة الإلكترونية.تجري مراقبة مُعدَّل ضربات القلب وضغط الدَّم عند المرأة بشكل منتظم.

مع نصيحة الطبيب أو القابلة، تُخطِّطُ المرأة عادةً لطريقة تهدف إلى تخفيف الألم قبل بَدء المخاض بفترةٍ طويلة،وقد تختارُ واحدةً من الطرائق الآتية:

• الولادة الطبيعية، والتي تعتمد على الاسترخاء وتقنيَّات التنفس للتعامل مع الألم

• المسكنات (تُعطَى عن طريق الوريد)

• نوع معين من التخدير (موضعي أو ناحي) عند الضرورة

بعد بدء المخاض، قد يجري تعديل هذه الخطط، وذلك استنادًا إلى مضي المخاض قدمًا، وكيف تشعر المرأة، وما الذي يُوصي فيه الطبيب أو القابلة.

تختلف حاجة المرأة لتخفيف الألم في أثناء المخاض بشكلٍ كبيرٍ وذلك استنادًا إلى حد ما إلى مستوى القلق لديها.يساعد حضور فصول التحضير للولادة على أن تكون المرأة مستعدةً للمخاض والولادة،ويميل مثل هذا التحضير والدعم العاطفي من الأشخاص الذين يحضرون المخاض إلى التقليل من القلق.

قد يجري استعمالمسكنات.إذا طلبت امرأة مسكنات في أثناء المخاض، تُعطَى إليها عادةً،ولكن، لأنَّه يُمكن لبعض هذه الأدوية إبطاء (تثبيط) التنفس ووظائف أخرى عند حديث الولادة، فإنَّ الجُرعة المُقَدَّمة تكون صغيرة قدر الإمكان.من الشائع جدًا استعمال دواء أفيونيّ المفعول، مثل الفنتانيل fentanyl أو المورفين morphine، وذلك عن طريق الوريد لتخفيف الألم.قد يؤدي استعمال هذه الأدوية إلى إبطاء الطور الأوَّل من المرحلة الأولى من المخاض، ولذلك يجري إعطاؤها عادة في أثناء الطَّور النَّشِط من المرحلة الأولى.بالإضافة إلى ذلك، نظرًا إلى أنَّ التأثير الأكبر لهذه الأدوية يكون في أثناء الساعات الثلاثين من بعد أن تُعطى، لا يُعطيها الأطباءُ للنساء عندما تكون الولادة وشيكةً.وإذا أعطِيَت في قريب جدًا من الولادة، قد يكون المولود الحديث تعرَّض إلى فرط التسكين، ممَّا يزيد من صعوبة تكيُّفه مع الحياة خارج الرحم.لمواجهة التأثيرات المُسكِّنة لهذه الأدوية في المولود الحديث، يمكن للطبيب إعطاء المولود الحديث ترياق النالوكسون naloxone بعد الولادة مباشرة.

يعملالتخدير الموضعي على تخدير المهبل والنسج المُحيطة بفتحته.يمكن تخدير هذه المنطقة من خلال حقن مخدر موضعي عبر جدار المهبل في المنطقة المحيطة بالعصب الذي ينقل الإحساس إلى المنطقة التناسلية السفلى (العصب الفرجي pudendal).يُستخدَمُ هذا الإجراء والذي يُطلق عليه تسمية إِحصارُ العَصَبِ الفَرجِيّ pudendal block، فقط في أواخر المرحلة الثانية من المخاض، وذلك عندما يكون رأس الطفل على وشك الخروج من المهبل؛وجَرَى استبداله إلى حدٍّ كبيرٍ بالحقن فوق الجافية epidural injections.هناك إجراءٌ أكثرُ شُيُوعًا ولكنه أقلُّ فعالية وينطوي على حقن مخدِّرٍ موضعيٍّ عند فتحة المهبل.ومع هذين الإجراءين، تستطيعُ المرأة أن تبقى مستيقظةً وأن تدفع، دون أن تتأثر وظائف الجنين.هذان الإجراءان مفيدان للولادات التي ليست لها أيَّة مُضَاعَفات.

يُؤدِّي التخدير النَّاحي إلى تخدير منطقةٍ أكبر،وقد يُستعمل مع النساء اللواتي يرغبن في المزيد من تخفيف الألم.يمكن استعمال الإجراءات التالية:

• تُستخدَمُ الحقنة القطنية فوق الجافية بشكلٍ دائمٍ تقريبًا عند الحاجة إلى تخفيف الألم.يجري حقن مخدر في أسفل الظهر، أي في الحيِّز بين العمود الفقري والطبقة الخارجية من النسيج الذي يُغطِّي الحبل الشوكي (الحيِّز فوق الجافية).وبشكلٍ بديل، يجري وضع قثطار في الحيِّز فوق الجافية، ويجري تسريب مخدر موضعي (مثل بوبيفاكايين bupivacaine) بشكل مستمر وببطء من خلال القثطار.كما يجري غالبًا حقن مسكن أفيونيّ (مثل الفنتانيل fentanyl أو السوفينتانيل sufentanil) أيضًا.لا تحول الحقنة فوق الجافية للمخاض والولادة دون أن تدفع المرأة، ولا تجعلها أكثر ميلًا لأن تحتاج إلى ولادةٍ قيصريَّةٍ.كما يمكن استعمال الحقنة فوق الجافية في الولادات القيصرية أيضًا.

• تنطوي الحقنة الشوكية على حقن مخدر في الحيِّز بين الطبقتين الوسطى والداخلية من النسيج الذي يغطي الحبل الشوكي (الحيِّز تحت العنكبوتية).تُستَعمل الحقنة الشوكية مع الولادة القيصرية عادةً عند عدم وجود مضاعفات.

يؤدي استعمال الحقنة فوق الجافية أو الحقنة الشوكية إلى حدوث هبوط في ضغط الدَّم عند المرأة في بعض الأحيان.ولذلك، إذا جرى استعمال أحد هذين الإجراءين، يقوم الطبيب بقياس ضغط دم المرأة بشكل مُتكرِّر.

فوق الجافية

فيديو

يؤدي استعمال التخدير العام إلى جعل المرأة فاقدةً للوعي بشكلٍ مؤقَّت،ومن النَّادر أن يكون ضروريًّا ولا يُستَعمل بشكلٍ مُتكرِّر لأنَّه قد يُبطئ وظائف القلب والرئتين والدِّماغ عند الجنين.رغم أنَّ هذا التأثير يكون مؤقتًا عادًة، إلا أنه يمكن أن يُؤثِّر في تكيُّف الوليد مع الحياة خارج الرحم.يُستَعمل التخدير العام في الولادة القيصرية الطارئة عادةً لأنَّه الطريقة الأسرع لتخدير المرأة.

تُستَعملُ في الولادة الطبيعية تقنيات الاسترخاء والتنفس لضبط الألم في أثناء الولادة.

للتحضير للولادة الطبيعية، تحصل المرأة الحامل وشريكها على جلساتٍ تثقيفيَّة عن الولادة تتراوح بين 6 إلى 8 جلسات على مدى عدة أسابيع، وذلك لتعلُّم تقنيات الاسترخاء والتنفس.كما أنَّهما يتعلمان أيضًا ما يحدث في مختلف مراحل المخاض والولادة.

تنطوي تقنية الاسترخاء على التوتير الواعي لجزءٍ من الجسم من ثمَّ إرخاء هذا الجزء،وتساعد هذه التقنيَّة المرأة على إرخاء بقية جسمها بينما يكون الرحم مُنقبضًا في أثناء المخاض، وإرخاء كامل جسمها في الفترات الفاصلة بين الانقباضات.

تنطوي تقنية التنفُّس على أنماط عديدة من التنفُّس، وهي تُستَعمل في أوقات مختلفة في أثناء المخاض.في أثناء المرحلة الأولى من المخاض وقبل أن تبدأ المرأة بالدفعِ، قد تساعد أنماط التنفس التالية على:

• التنفُّس العميق مع زفير بطيء لمساعدة المرأة على الاسترخاء في بداية ونهاية الانقباض

• تنفس سريع وضحل (لُهاث) في أعلى الصدر في ذروة الانقباض

• نمط من اللُّهاث والنفخ لمساعدة المرأة على الامتناع عن الدفع عندما يكون لديها حاجة ملحَّة إلى الدفع قبل أن ينفتح عنق الرحم بشكلٍ كامل (توسُّع) وينسحب (إمِّحاء)

ينبغي على المرأة وشريكها ممارسة تقنيَّات الاسترخاء والتنفس بانتظام خلال فترة الحمل.وفي أثناء المخاض، يمكن لشريك المرأة مساعدتها من خلال تذكيرها بما ينبغي أن تقوم به في مرحلةٍ معينة، ومن خلال مُلاحظة متى تكون متوترة، بالإضافة إلى توفير الدعم العاطفي.قد يقوم الشريك بتدليك المرأة لمساعدتها على الاسترخاء أكثر.

ربَّما تكون الطريقة الأكثر شهرة في الولادة الطبيعية هي طريقة لاماز Lamaze method،وتوجد طريقة أخرى، وهي طريقة ليبوير Leboyer method، حيث تنطوي على الولادة في غرفة مظلمة وغمر الطفل في الماء الفاتر مباشرةً بعد الولادة.