لمحة عامة عن اتِّخاذُ القرار الطبِّي

يُجري الطبيب نقاشًا مُوسّعًا مع الشخص حول أهداف التشخيص والخطة العلاجية، وذلك قبل إجراء اختبارات خطيرة، أو مكلفة، أو معقدة.إن الأهداف المثالية للخطة التشخيصية والعلاجية هي تحديد المرض ومن ثم علاجه.ولكن، قد لا يكون من الأفضل دائمًا إجراء التشخيص.وفيما يلي مثالان عن حالتين ينطبق عليهما ذلك:

• عندما لا يرغب المريض بعلاج مرض محدد.

• عندما لا يوجد علاج جيد لمرض محدد.

على سبيل المثال، إذا كان الشخص الذي يعاني من تدهور شديد في صحته لا يرغب بالخضوع لعلاج كيميائي أو جراحة بعد تشخيص السرطان، فقد يكون من غير المجدي إخضاعه لاختبارات تشخيصية تنطوي على مخاطر أو إجراءات باضعة، مثل الخزعة.

في بعض الأحيان لا يرغب الأشخاص بإجراء اختبار بسبب القلق حيال علاج المرض.أحد الأمثلة الشائعة هو السرطان، والذي يتطلب الخضوع لمعالجات مزعجة وأحيانًا خطيرة.قد يُذكّر الأطباءُ الأشخاص بأنهم قد يشعرون بشكل مختلف إذا عرفوا بإصابتهم بالمرض، وأن إجراء الاختبار لا يُلزمهم بالحصول على العلاج.

وقد ينطبق نفس الشيء على الأشخاص الذين لا يرغبون بإجراء اختبارات تشخيصية للأمراض التي لا يتوفر علاج لها.ومثال ذلك هو داء هانتيغتون Huntington disease، وهو اضطراب عصبي وراثي مترقٍ ومميت.قد يُفضل بعض الأشخاص الذين ينتمون لعائلات تشيع فيها الإصابة بداء هانتيغتون عدم معرفة ما إذا كانوا يحملون الجينة المُسببة للمرض أم لا.في حين قد يُفضل أشخاص آخرون إجراء اختبار تحرٍ للمرض لأنفسهم أو لأفراد عائلاتهم، والذين قد يستفيدوا من إجراء الاختبارات الجينية أو غيرها من الاختبارات، بهدف التخطيط لقرارات مستقبلية.

ينبغي على الطبيب وبقية ممارسي الرعاية الصحية دائمًا الموازنة بين التأثيرات الإيجابية والسلبية لأي إجراء تشخيصي أو معالجة.وينبغي عليه مساعدة الشخص على تقييم عواقب تجاهل الحالات الخطيرة، حتى وإن كان تشخيصها غير محتمل.ينطبق ذلك على اتخاذ القرارات العلاجية أيضًا.قد لا يوصي الأطباء بإجراء معالجات محددة للأشخاص المصابين بحالات خفيفة إذا كان العلاج يترك تأثيرات جانبية خطيرة.ولكن، إذا كانت الحالة المرضية خطيرة والعلاج ممكن، فقد يوضح الطبيب للشخص بأن التأثيرات الإيجابية للعلاج تفوق مخاطره، وأن الأمر يستحق المجازفة.

قد تظهر بعض المشاكل عندما تختلف نظرة الطبيب والشخص تجاه مخاطر الإجراء، وخاصة الإجراءات العلاجية.فقد يسمع الشخص معلومات مضللة من الوسط المحيط به حول مخاطر بعض الأدوية أو تأثيراتها الجانبية، ويتجنب استخدام الدواء، بغض النظر عن دقة تلك المعلومات أو نسبة الخطر.في حين قد لا يشعر الطبيب بنفس الدرجة من القلق تجاه التأثيرات الجانبية للدواء.وفي المقابل، قد يُسيء الطبيب تقدير أهمية بعض التأثيرات الجانبية عند شخص محدد، ففي حين يراها الطبيب بسيطة، قد تكون مهمة جدًا لدى الشخص.على سبيل المثال، إذا كان الشخص سائق سيارة ويكسب أجره من خلال هذا العمل، فقد لا يرغب بتناول دواء يُسبب النعاس أو دواء تحظره التشريعات.

وفي كثيرٍ من الأحيان، لا تكون الموازنة بين خطر المرض وسلبيات العلاج واضحة وحاسمة.فقد يُقيّم الطبيب مخاطر وفوائد العلاج بشكل مختلف عن الشخص.ينبغي على المرضى مناقشة مثل هذه التباينات في الأحكام مع أطبائهم.يساعد فهم المخاطر أيضًا على مساعدة الشخص على الموازنة بين الخيارات العلاجية المتوفرة.فقد يقدم الطبيب عدة خيارات علاجية للشخص، ويطلب منه المساعدة في الاختيار بينها.لدى تقييم مخاطر الخيارات العلاجية المختلفة ومن ثم إخضاعها لقيم الشخص الشخصية، يمكن للشخص اتخاذ قرارات الرعاية الصحية بشكل مستنير أكثر.

ينبغي على المريض أن يكون واضحًا أيضًا في التعبير عن خياراته ورغباته للطبيب، وخاصة إذا كان مُصابًا بحالة قد تُفضي إلى عجزه عن التعبير عن تلك الخيارات والرغبات لاحقًا، مثل أمراض ما قبل الوفاة (انظر التوجيهات المسبقة).

غالبًا ما يكون هناك إجراءات معيارية للرعاية الطبية الخاصة بالأعراض والأمراض التي خضعت للكثير من الدراسة والأبحاث.يُشير مُصطلح "الإجراءات المعيارية للرعاية الطبية standards of care" إلى الإجراءات التشخيصية و/أو العلاجية التي أثبت العلم فعاليتها، وبالتالي يُنصح باتباعها عادةً.

ولكن، قد لا تتوفر معايير للرعاية بالنسبة لبعض الاضطرابات والأمراض، وخاصة تلك المُعقدة وصعبة التشخيص والعلاج.وقد يرجع عدم وجود إجراء علاجي معياري إلى تضارب نتائج الأبحاث التي تناولت المرض، أو بسبب الحصول على نفس النتائج باستخدام معالجات مختلفة.أو قد لا يكون هناك معايير رعاية للأمراض النادرة جدًا بسبب عدم إجراء دراسات سريرية ضخمة.في حال عدم توفر إجراءات معيارية للرعاية الطبية، فلا يمكن اعتبار طريقة أو معالجة بأنها وحدها هي "الصحيحة".فقد يقترح طبيب ما خطة علاجية مختلفة عن الخطة العلاجية التي يقترحها طبيب آخر.قد تكون إحدى الطريقتين خاطئة والأخرى صحيحة، وقد تكون كلتا الطريقتين خاطئتين.

يمكن للإجراءات المعيارية للرعاية الطبية أن تتبدل مع إجراء أبحاث ودراسات جديدة.على سبيل المثال، كان الأطباء فيما سبق يُعطون دواءً اسمه ليدوكائين lidocaine لجميع مرضى النوبة القلبية.وقد كان إعطاء الليدوكائين هو الإجراء المعياري للرعاية، لأن الدراسات في حينها أظهرت بأنه يُساعد على الوقاية من اضطراب مميت في نظم القلب، يُطلق عليه اسم الرجفان البطيني ventricular fibrillation.ولكن الدراسات اللاحقة أظهرت بأن إعطاء الليدوكائين بشكل روتيني يزيد من خطر وفاة المصابين بالنوبات القلبية، حتى وإن ساعدهم في البداية على الوقاية من الرجفان البطيني.وهكذا، أصبح الإجراء المعياري في علاج النوبة القلبية هو عدم إعطاء الليدوكائين بشكل روتيني.

في حال عدم توفر إجراءات معيارية للعلاج، وخاصةً في حالة الأمراض النادرة أو الخطيرة، أو الأمراض التي لا تستجيب للعلاج، فقد يرغب الشخص باستشارة طبيب آخر، وخاصةً إذا كانت لديه خبرة إضافية في ذلك المرض، ويُطلق على ذلك الحصول على رأي طبي ثانٍ.

يعتمد معظم الأطباء على معارفهم وخبراتهم، التي تشمل ما تعلموه في أثناء الدراسة والتدريب، أو من تبادل الخبرات مع الزملاء، أو من تشخيص وعلاج الأشخاص الذين يعانون من حالات مماثلة.كما يعمد الأطباء إلى قراءة الكتب والمجلات الطبية، واستشارة زملاء آخرين، والإحالة إلى المراجع، مثل المواقع الصحية الموثوقة، وذلك بهدف الحصول على المزيد من المعلومات حول مشاكل طبية محددة، وتحديث معلوماتهم السابقة بالاطلاع على نتائج الأبحاث والدراسات الجديدة.كما يقوم الأطباء بمراجعة التوصيات التي تنشرها الجمعيات الطبية المُعتمدة (دليل الممارسة).

لدى نشر نتائج دراسة طبية حديثة، يقوم الطبيب بالاطلاع على الدراسة، وتقييمها، وتحديد ما إذا كان ينبغي تطبيق تلك النتائج في الممارسة السريرية اليومية.تتباين أنواع الدراسات الطبية، وتتباين نوعية المعلومات التي تخرج بها.ولكن، إذا كشفت الدراسة فقط عن معلومات حول الاحتمالات النسبية للفوائد والمخاطر الناجمة عن إجراء محدد، فقد لا يساعد ذلك الطبيب على تحديد ما إذا كان شخص محدد سيستفيد أو يتضرر من اتباع ذلك الإجراء.

تُعد التجارب السريرية هي النوع الأكثر دقة من الدراسات.في الدراسات السريرية المُنضبطة controlled clinical trial، يجري تقسيم المشاركين في الدراسة بشكل عشوائي ضمن مجموعتين أو أكثر.يخضع المشاركون في إحدى المجموعات لعلاج أو اختبار محدد، في حين يخضع المشاركون في المجموعات الأخرى إلى معالجات أو اختبارات مختلفة، أو لا يخضعون لأية معالجة أو اختبار (تُسمى المجموعات الشاهدة control groups).يساعد توزيع المشاركين بشكل عشوائي في المجموعات على ضمان تشابه تلك المجموعات قدر الإمكان.وبذلك فإن أي تباين في النتائج بين المجموعات يكون ناجمًا في الغالب عن نوعية المعالجة أو الاختبار، وليس عن الفوارق المحتملة بين المجموعات.يحاول الباحثون تصميم التجارب بحيث لا يعرف المشاركون فيها، ولا الباحثون أنفسهم، أي من مجموعات المشاركين سوف تحصل على العلاج، وهي العملية التي تُسمى التعمية المزدوجة.وهذا يقلل من احتمال أن تؤثر توقعات شخص ما في النتائج النهائية.

على الرغم من أن الكثير من الأشخاص يستقون معلوماتهم من ممارسي الرعاية الصحية الخاصين بهم حصرًا، إلا أنه من المفيد للأشخاص دائمًا أن يحصلوا على معلومات إضافية حول حالاتهم الصحية أو المعالجات المتوفرة قبل اتخاذ قرار علاجي (انظر تحري المعلومات حول مرض معين).يمكن الحصول على المعلومات من:

• الكُتيّبات الإرشادية، والبروشورات، وغيرها من المواد التثقيفية التي يزوّد الطبيبُ المريضَ بها

• المطبوعات والمنشورات، مثل الكتب، والرسائل البريدية، والمجلات المُخصصة للتثقيف الصحي للمرضى

• المصادر الصحية الموثوقة على شبكة الإنترنت

يمكن لهذه المصادر أن تطرح أسئلة إضافية يمكن للأشخاص سؤال ممارسي الرعاية الصحية الخاصين بهم عنها (انظر الاستفادة القصوى من زيارة الرعاية الصحية).

يمكن أن تتباين نوعية المعلومات الطبية المتاحة على شبكة الإنترنت بشكل كبير جدًا.يمكن للمنتديات التي يطرح فيها الناس مشاكلهم الصحية ويتلقون إجابات أو نصائح من أشخاص آخرين أن تحتوي على معلومات غير دقيقة أو مضللة وضارة.وقد تتبنى موارد أخرى على الإنترنت نظريات المؤامرة لتبرير انتشار علاجات أو لقاحات معينة، أو تلجأ إلى طرق احتيالية لكسب المال عن طريق الادعاء بتوفير علاج عجيب لأحد الأمراض الشائعة، ولكن العلاج المزعوم لا يمتلك في الحقيقة أي فائدة علاجية.عند البحث عن معلومة تخص مرضًا أو عَرَضًا، ينبغي على الشخص اعتماد مصادر ذات سمعة مرموقة، مثل تلك الخاصة بالجمعيات الطبية الكبرى (مثل الجمعية الأمريكية للسرطان American Cancer Society أو الرابطة الأمريكية لطب القلب American Heart Association) أو الجامعات والكليات الطبية.وفي هذا الصدد، يمكننا الإشارة إلى المصادر الثلاثة التالية المرموقة:

• تتوفر على موقع رابطة المكتبة الطبية The Medical Library Association (MLA) تعليمات إرشادية للمساعدة على تقييم مصداقية المعلومات الصحية عبر الإنترنت، بما في ذلك قائمة بالمواقع الإلكترونية التي تعتبرها الرابطة مفيدة بشكل خاص.

• كما نشرت جامعة كاليفورنيا في سان فرانسيسكو The University of California at San Francisco دليلًا مجانيًأ لمساعدة العوام على تقييم دقة المعلومات الطبية التي يقرؤونها على شبكة الإنترنت، وتمييز المعلومات التي قد تكون غير موثوقة.

• ويوفر موقع دليل ميرك الطبي مجموعة معايير تُسمى اختصارًا "ستاندس" The Manuals: STANDS criteria وتشكل طريقة سهلة الاستذكار لتقييم مصداقية المعلومات الصحية عبر الإنترنت.

كما يمكن للطبيب أيضًا أن يساعد الشخص على تحديد مدى دقة المعلومات الموجودة على مواقع الإنترنت المختلفة.