Hạch to

1. 1. Fijten GH, Blijham GH. Unexplained lymphadenopathy in family practice. An evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians' workup. J Fam Pract 1988;27(4):373-376. doi:10.1080/09503158808416945

Trong phần tiền sử các bệnh hiện mắc, nên xác định vị trí, thời gian mắc bệnh, có triệu chứng đau kèm theo hay không. Cần lưu ý tới tiền sử tổn thương (đặc biệt là vết mèo cào và chuột cắn) và các nhiễm trùng da tương ứng với khu vực dẫn lưu của các hạch.

Việc xem xét các hệ thống cần phải tìm kiếm các triệu chứng của các nguyên nhân có thể xảy ra, bao gồm

• Chảy nước mũi, nghẹt mũi (nhiễm trùng đường hô hấp trên)

• Đau họng (viêm họng, tăng bạch cầu đơn nhân)

• Đau miệng, nướu hoặc răng (nhiễm trùng răng miệng)

• Ho và/hoặc khó thở (bệnh sarcoid, ung thư phổi, lao, một số bệnh nhiễm trùng do nấm)

• Sốt, mệt mỏi và khó chịu (tăng bạch cầu đơn nhân và nhiều bệnh nhiễm trùng khác, ung thư và các bệnh lý thấp khớp toàn thân)

• Tổn thương hoặc tiết dịch ở vùng sinh dục (herpes simplex, chlamydia, giang mai)

• Đau khớp và/hoặc sưng khớp (lupus ban đỏ hệ thống [SLE] hoặc các rối loạn thấp khớp hệ thống khác)

• Dễ chảy máu và/hoặc bầm tím (bệnh bạch cầu)

• Mắt khô, kích ứng (hội chứng Sjögren)

Khai thác tiền sử để xác định các yếu tố nguy cơ nhiễm lao, HIV hoặc ung thư (đặc biệt là tiền sử dùng rượu bia hoặc thuốc lá). Bệnh nhân được hỏi về tiền sử tiếp xúc với nguồn lây (để đánh giá nguy cơ mắc bệnh lao hoặc virus, như virus Epstein-Barr), sinh hoạt tình dục (để đánh giá nguy cơ mắc các bệnh lây qua đường tình dục), tiền sử du lịch đến các vùng dịch (ví dụ, brucellosis ở Trung Đông, dịch hạch ở Tây Nam Hoa Kỳ) và các phơi nhiễm có thể có (toxoplasma trong phân mèo, brucellosis trong động vật chăn nuôi, động vật hoang dã mang tularemia). Xem xét tiền sử dùng thuốc để tìm các loại thuốc gây bệnh cụ thể đã biết.

Các dấu hiệu quan trọng được xem xét về sốt. Tiến hành sờ các vùng tập trung dày hạch bạch huyết như cổ (bao gồm cả vùng chẩm và hố thượng đòn), vùng nách, và bẹn. Chú ý kích thước hạch, mật độ, và tính chất, sự di động hay cố định với các mô lân cận.

Ung thư hạch không Hodgkin (Hạch ở cổ tử cung)

Hình ảnh

BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Khám da tìm tổn thương, ban sẩn, đặc biệt chú ý tới các vùng da dẫn lưu bởi các hạch bệnh lý. Thăm khám vùng miệng họng tìm kiếm các dấu hiệu và thương tổn định hướng đến ung thư. Khám tuyến giáp phát hiện dấu hiệu tuyến giáp to và khối tại tuyến giáp. Khám vú (kể cả ở nam) phát hiện các u cục bất thường. Nghe phổi tìm kiếm sự xuất hiện của các tiếng rale phổi (gợi ý bệnh sarcoid hoặc bệnh lý nhiễm trùng). Khám bụng phát hiện dấu hiệu gan lách to. Kiểm tra bộ phận sinh dục xem có vết săng, vết xước, chảy mủ hay bất cứ thương tổn nào khác, phát hiện các thay đổi về tiểu tiện. Tìm kiếm các dấu hiệu viêm khớp.

• Hạch cổ hoặc hạch bẹn > 2 cm hoặc bất kỳ hạch trên đòn hoặc hạch nách nào bất kể kích thước

• Hạch chảy dịch, cứng hoặc dính vào mô bên dưới

• Nguy cơ nhiễm lao hoặc HIV

• Sốt và gầy sút

• Lách to

Hạch lan tỏa thường là dấu hiệu của bệnh lý hệ thống. Tuy nhiên, bệnh nhân có bệnh lý hạch cục bộ có thể do các nguyên nhân cục bộ và hệ thống (bao gồm cả bệnh thường gây ra tình trạng hạch toàn thân).

Đôi khi, tiền sử và khám thực thể gợi ý nguyên nhân (xem bảng Một số nguyên nhân nổi hạch) và có thể chẩn đoán ở những bệnh nhận có URI vi rút rõ ràng hoặc bị nhiễm trùng mô mềm hoặc răng tại chỗ. Trong các trường hợp khác, cần lưu ý tới các phát hiện (như các dấu hiệu cảnh báo), tuy có thể chúng không chỉ điểm một nguyên nhân cụ thể nào.

Các hạch cổ hoặc hạch bẹn cứng, to rõ rệt (> 2 cm – [1]) và/hoặc cố định vào mô lân cận là dấu hiệu liên quan đến ung thư, đặc biệt là ở những bệnh nhân sử dụng thuốc lá và/hoặc rượu kéo dài. Tuy nhiên, bất kỳ hạch nào sờ thấy được ở hạch thượng đòn hoặc hạch nách không thể quy cho nhiễm trùng bất kể kích thước, nên nhanh chóng quan tâm đến ung thư vú hoặc ung thư vú có thể xảy ra. Dấu hiệu sưng nóng đỏ đau tại 1 hạch duy nhất có thể do viêm hạch nhiễm trùng (ví dụ do tụ cầu hoặc liên cầu).

Sốt có thể xảy ra với nhiều bệnh thấp khớp truyền nhiễm, bệnh thấp khớp ác tính và bệnh thấp khớp hệ thống. Lách to là dấu hiệu có thể xuất hiện trong bệnh bạch cầu đơn nhân, nhiễm toxoplasma, bạch cầu cấp và u lympho. Trong lao và ung thư, bệnh nhân có thể có gầy sút cân. Các yếu tố nguy cơ và tiền sử phơi nhiễm là các yếu tố gợi ý tốt nhất.

Cuối cùng, hạch to có thể có nguyên nhân nghiêm trọng ở những bệnh nhân không có biểu hiện bệnh nào khác.

Nếu nghi ngờ một bệnh lý cụ thể (ví dụ: tăng bạch cầu đơn nhân ở bệnh nhân trẻ bị sốt, đau họng và lách to), xét nghiệm ban đầu sẽ hướng vào các xét nghiệm được chỉ định lâm sàng cho tình trạng đó (xem bảng Một số nguyên nhân gây bệnh hạch bạch huyết).

Nếu tiền sử và thăm khám lâm sàng không định hướng đến nguyên nhân cụ thể, cần đánh giá sâu hơn dựa vào tính chất hạch và các triệu chứng khác.

Những bệnh nhân có dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm không rõ nguyên nhân và những người có hạch to toàn thân cần phải được xét nghiệm công thức máu toàn bộ (CBC) và chụp X-quang ngực. Nếu công thức máu có số lượng bạch cầu bất thường, thực hiện kỹ thuật phân tích tế bào theo dòng chảy và phiến đồ máu ngoại vi để đánh giá dòng bạch cầu hoặc lympho. Đối với các bệnh lý toàn thân, thường tiến hành test lao trên da (hoặc xét nghiệm phát hiện gamma interferon-gamma) và các xét nghiệm huyết thanh học tìm HIV, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân và bệnh toxoplasma và giang mai. Bệnh nhân có triệu chứng khớp hoặc phát ban nên làm xét nghiệm kháng thể kháng nhân đối với bệnh lupus ban đỏ hệ thống.

Hầu hết các bác sĩ lâm sàng tin rằng bệnh nhân mới được xác định có nổi hạch cục bộ hoặc toàn thân và không có dấu hiệu nào khác có thể được quan sát một cách an toàn trong 3 đến 4 tuần, trừ khi nghi ngờ ung thư. Nếu nghi ngờ ung thư, bệnh nhân thường cần chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) khu vực theo chỉ định lâm sàng và tùy theo kết quả phát hiện, nên sinh thiết hạch và bất kỳ mô bất thường nào. Cũng xem xét sinh thiết nếu hạch to đơn độc hoặc hạch to toàn thân không thuyên giảm sau 3 đến 4 tuần (2).

1. 1. Slap GB, Brooks JS, Schwartz JS. When to perform biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients. JAMA 1984;252(10):1321-1326.

2. 2. Bazemore AW, Smucker DR. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician 2002;66(11):2103-2110.