Kháng argininevasopressin (AVP-R), trước đây gọi là đái tháo nhạt do thận (NDI), là tình trạng không có khả năng cô đặc nước tiểu do suy giảm đáp ứng của ống thận với vasopressin (ADH), tình trạng này dẫn đến bài tiết một lượng lớn nước tiểu loãng. Bệnh có thể do di truyền hoặc thứ phát sau các bệnh có giảm khả năng cô đặc nước tiểu của thận. Các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể bao gồm đa niệu, tình trạng mất nước và tăng natri máu. Chẩn đoán dựa trên đo lường thay đổi độ thẩm thấu nước tiểu sau khi thiếu nước và sử dụng vasopressin ngoại sinh. Điều trị bao gồm uống nước đầy đủ, thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc chống viêm không steroid và chế độ ăn ít muối, ít protein.
(Xem thêm Giới thiệu về bất thường về vận chuyển ở thận và thiếu hụt arginine vasopressin.)
Kháng argininevasopressin (AVP-R) trước đây được gọi là đái tháo nhạt do thận (NDI) (1) được đặc trưng bởi không có khả năng cô đặc nước tiểu để đáp ứng với vasopressin. Thiếu hụt Arginine vasopressin (AVP-D, trước đây gọi là đái tháo nhạt trung ương) được đặc trưng bởi thiếu vasopressin. Cả kháng argininevasopressin và thiếu argininevasopressin có thể là hoàn toàn hoặc một phần.
Tài liệu tham khảo chung
1. Arima H, Cheetham T, Christ-Crain M, et al: Changing the Name of Diabetes Insipidus: A Position Statement of the Working Group for Renaming Diabetes Insipidus. J Clin Endocrinol Metab 108(1):1-3, 2022 doi: 10.1210/clinem/dgac547
Căn nguyên của kháng ArginineVasopressin
AVP-R có thể là
Di truyền
Mắc phải
AVP-R di truyền
AVP-R được di truyền phổ biến nhất là một đặc điểm liên kết với X với mức độ xâm nhập thay đổi ở những con cái dị hợp tử ảnh hưởng đến gen 2 thụ thể argininevasopressin (AVP). Những phụ nữ dị hợp tử có thể không có triệu chứng hoặc đa niệu, khát nhiều ở các mức độ khác nhau hoặc có thể bị ảnh hưởng nặng như ở nam giới.
Trong một số trường hợp hiếm gặp, AVP-R là do đột biến gen lặn trên nhiễm sắc thể thường hoặc đột biến gen trội trên nhiễm sắc thể thường ảnh hưởng đến gen aquaporin-2 và có thể ảnh hưởng đến cả nam và nữ.
AVP-R mắc phải
AVP-R do mắc phải có thể xảy ra khi các bệnh lý (nhiều trong số đó là bệnh ống kẽ thận) hoặc do thuốc làm gián đoạn tủy thận hoặc các nephron ở xa và làm suy giảm khả năng cô đặc nước tiểu, khiến thận có vẻ không nhạy cảm với vasopressin. Bệnh lý cột sống nghiêm trọng bao gồm:
Bệnh nang thận thanh thiếu niên và phức hợp bệnh nang tủy thận
Bệnh thận tế bào hình liềm
Giải phóng tắc nghẽn xơ hóa quanh niệu quản
Hội chứng Bardet-Biedl
Một số bệnh ung thư (ví dụ, đa u tủy xương, sarcoma)
Nhiều loại thuốc, đặc biệt là lithium, nhưng cũng có những loại khác (ví dụ: demeclocycline, amphotericin B, dexamethasone, dopamine, ifosfamide, ofloxacin, orlistat)
Có thể là bệnh thận hạ kali máu mạn tính
AVP-R do mắc phải cũng có thể vô căn. Một dạng AVP-R do mắc phải nhẹ có thể xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào cao tuổi, bị bệnh hoặc bị suy thận cấp tính hoặc suy thận mạn tính.
Ngoài ra, một số hội chứng lâm sàng nhất định có thể giống với AVP-R:
Nhau thai có thể tiết ra vasopressinase trong nửa sau của thai kỳ (hội chứng gọi là đái tháo nhạt khi mang thai).
Sau phẫu thuật tuyến yên, một số bệnh nhân tiết ra một tiền chất của ADH kém hiệu quả hơn vasopressin.
Các triệu chứng và dấu hiệu của kháng argininevasopressin
Tạo ra một lượng lớn nước tiểu loãng (3 đến 20 L/ngày) là dấu hiệu đặc trưng. Bệnh nhân thường có phản ứng rất khát nước và natri huyết thanh vẫn gần bình thường. Tuy nhiên, những bệnh nhân không được cung cấp nước tốt hoặc không thể biểu hiện khát nước (ví dụ trẻ sơ sinh, người cao tuổi mắc chứng sa sút trí tuệ) thường bị tăng natri máu do mất nước quá mức. Tăng natri máu có thể gây ra các triệu chứng thần kinh như kích thích thần kinh cơ, lú lẫn, co giật hoặc hôn mê. Giãn niệu quản hiếm gặp nhưng có thể xảy ra trong những trường hợp nặng với lượng nước tiểu cao.
Chẩn đoán kháng argininevasopressin
Lượng nước tiểu 24 giờ và áp lực thẩm thấu
Điện giải đồ máu
Nghiệm pháp nhịn khát
Nghi ngờ AVP-R ở bất kỳ bệnh nhân nào có đa niệu. Ở trẻ sơ sinh, đa niệu có thể được nhận biết bởi người chăm sóc; nếu không, biểu hiện đầu tiên có thể là dấu hiệu mất nước.
Xét nghiệm đầu tiên bao gồm xét nghiệm nước tiểu 24h (không có hạn chế dịch) đánh giá thể tích, áp suất thẩm thấu và các chất điện giải trong huyết thanh.
Bệnh nhân có AVP-R bài tiết > 50 mL/kg nước tiểu/ngày (đa niệu). Nếu độ thẩm thấu nước tiểu < 300 mOsm/kg (300 mmol/L; được gọi là lợi tiểu nước), có thể thiếu hoặc kháng arginine vasopressin. Với AVP-R, độ thẩm thấu nước tiểu thường < 200 mOsm/kg (200 mmol/L) mặc dù có dấu hiệu lâm sàng về giảm thể tích máu (thông thường, độ thẩm thấu nước tiểu cao ở những bệnh nhân bị giảm thể tích máu). Nếu áp lực thẩm thấu > 300 mOsm/kg (300 mmol/L), có thể đái thẩm thấu. Glucose niệu và các nguyên nhân khác của đái thẩm thấu phải được loại trừ.
Nồng độ natri huyết thanh tăng nhẹ (142 đến 145 mEq/L hoặc 142 to 145 mmol/L) ở những bệnh nhân uống nước đầy đủ nhưng có thể tăng lên đáng kể ở những bệnh nhân không uống nước đầy đủ.
Nghiệm pháp nhịn khát
Chẩn đoán được xác nhận bằng nghiệm cho nhịn uống nước, đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu tối đa và đáp ứng với vasopressin ngoại sinh.
Trong quá trình làm nghiệm pháp, thể tích nước tiểu và áp lực thẩm thấu máu được đánh giá 2 giờ một lần. Sau 3 tiếng đến 6 tiếng thiếu nước, độ thẩm thấu tối đa của nước tiểu ở bệnh nhân mắc AVP-R thấp bất thường (< 300 mOsm/kg, hoặc 300 mmol/L). AVP-R có thể được phân biệt với tình trạng thiếu hụt arginine vasopressin (thiếu vasopressin) bằng cách sử dụng vasopressin ngoại sinh (dung dịch vasopressin 5 đơn vị tiêm dưới da hoặc desmopressin 10 mcg qua đường mũi) và đo độ thẩm thấu nước tiểu. Trên bệnh nhân bị thiếu hụt argininevasopressin (AVP-D), độ thẩm thấu nước tiểu tăng 50% đến 100% trong 2 giờ sau khi dùng vasopressin ngoại sinh (15% đến 45% ở những bệnh nhân thiếu hụt argininevasopressin một phần). Những bệnh nhân AVP-R thường chỉ tăng tối thiểu áp lực thẩm thấu niệu (< 50 mOsm/kg (50 mmol/L); lên đến 45% trong AVP-R một phần).
Điều trị kháng arginine vasopressin
Bù nước đầy đủ
Chế độ ăn hạn chế muối và protein
Điều chỉnh nguyên nhân
Đôi khi là thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc amiloride
Điều trị bao gồm đảm bảo bù nước đầy đủ; chế độ ăn ít muối, ít protein; và điều trị nguyên nhân hoặc ngừng bất kỳ tác nhân có thể gây độc cho thận. Di chứng nghiêm trọng là hiếm gặp nếu bệnh nhân có thể uống theo ý muốn.
Nếu các triệu chứng vẫn tồn tại mặc dù đã áp dụng các biện pháp này, có thể dùng thuốc để giảm lượng nước tiểu. Thuốc lợi tiểu thiazid (ví dụ, hydrochlorothiazide 25 mg uống 1 lần/ngày hoặc 2 lần/ngày) có thể làm giảm lượng nước tiểu nghịch thường bằng cách giảm lượng nước vận chuyển đến các vị trí nhạy cảm với vasopressin trong các ống góp. NSAID (ví dụ, indomethacin) hoặc amiloride cũng có thể có tác dụng.
Tiên lượng về kháng argininevasopressin
Trẻ sơ sinh bị AVP-R di truyền có thể bị tổn thương não và thiểu năng trí tuệ vĩnh viễn nếu không bắt đầu điều trị sớm. Ngay cả khi điều trị, thường có sự chậm phát triển thể chất ở những trẻ em bị ảnh hưởng có lẽ do bị mất nước thường xuyên. Tất cả các biến chứng của AVP-R ngoại trừ giãn niệu quản đều có thể phòng ngừa được bằng cách uống đủ nước.
Những điểm chính
Bệnh nhân bị AVP-R không thể cô đặc nước tiểu do ống thận suy giảm đáp ứng với vasopressin.
Bệnh nhân thường có lượng lớn nước tiểu pha loãng, thường có cảm giác khát tương xứng và nồng độ natri huyết thanh gần bình thường.
Giảm thiểu các di chứng thần kinh có thể phòng ngừa được bằng cách xem xét AVP-R di truyền ở trẻ sơ sinh bị đa niệu hoặc các thành viên trong gia đình có thương tổn.
Đo thể tích, thể tích nước tiểu 24 giờ và áp lực thẩm thấu và các chất điện giải đồ trong huyết thanh.
Chẩn đoán xác định dựa vào nghiệm pháp nhịn khát.
Đảm bảo cung cấp nước đầy đủ, chế độ ăn hạn chế muối và protein, sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide hoặc amiloride nếu cần.
