Trường hợp cấp cứu do tăng huyết áp là tăng huyết áp nặng với các dấu hiệu tổn thương cơ quan đích (chủ yếu là não, hệ tim mạch và thận). Trường hợp cấp cứu tăng huyết áp tương đối hiếm ở trẻ em, xảy ra khoảng 2 trên 10.000 lượt khám tại khoa cấp cứu (1). Chẩn đoán bằng cách đo huyết áp và xét nghiệm về tổn thương cơ quan đích, bao gồm điện tâm đồ, phân tích nước tiểu, đo urea nitơ máu và creatinine huyết thanh. Điều trị là giảm huyết áp ngay lập tức, điển hình là bằng thuốc đường tĩnh mạch.
(Xem thêm Tăng huyết áp ở trẻ em và Các trường hợp cấp cứu do tăng huyết áp ở người lớn.)
Trước đây, tăng huyết áp nặng mà không có tổn thương cơ quan đích được gọi là tăng huyết áp khẩn cấp, và tăng huyết áp nặng có tổn thương hoặc rối loạn chức năng nội tạng được gọi là cấp cứu tăng huyết áp. Việc tách biệt hai trạng thái lâm sàng này hơi tùy tiện vì tình trạng tăng huyết áp khẩn cấp có thể tiến triển thành cấp cứu. Ngày nay, thuật ngữ ưa thích là "tăng huyết áp nặng cấp tính", nhưng các thuật ngữ "khẩn cấp" và "cấp cứu" vẫn được sử dụng trong thực hành lâm sàng.
Hướng dẫn năm về tầm soát và quản lý huyết áp cao ở trẻ em và thanh thiếu niên 2017 của Viện Hàn Lâm Nhi khoa Hoa Kỳ đề nghị rằng các bác sĩ nên quan tâm đến tổn thương cơ quan đích cấp tính ở những bệnh nhân có số đo huyết áp (HA) ≥ 30 mm Hg trên phân vị thứ 95 về tuổi, giới tính và chiều cao (xem bảng phân vị BP cho trẻ trai và trẻ gái). Đối với thanh thiếu niên lớn hơn, huyết áp liên quan là > 180/120. Đối với các mức tăng huyết áp nặng này, áp dụng thuật ngữ "cấp cứu do tăng huyết áp" cho trẻ em bị rối loạn chức năng hoặc tổn thương cơ quan đích (chủ yếu là tim, não và/hoặc thận) và áp dụng thuật ngữ "tăng huyết áp khẩn cấp" cho trẻ không có triệu chứng và không các biểu hiện của cơ quan đích có thể giúp chăm sóc trực tiếp vì trẻ bị tăng cấp cứu do huyết áp cần nhanh chóng được chuyển đến khoa cấp cứu hoặc phòng chăm sóc đặc biệt để đánh giá, xét nghiệm nhanh, theo dõi chặt chẽ và điều trị qua đường tĩnh mạch. Trẻ tăng huyết áp khẩn cấp cũng cần được bác sĩ có kinh nghiệm điều trị trẻ tăng huyết áp nặng nhanh chóng đánh giá và điều trị, nhưng không cần hạ huyết áp nhanh vì những bệnh nhân này có thể bị tăng huyết áp lâu năm (đó là lý do tại sao họ bị không có triệu chứng) và đôi khi có thể dùng thuốc uống.
Điều quan trọng là trẻ em bị tăng huyết áp thứ phát cấp tính (đặc biệt là do viêm cầu thận cấp) có thể có triệu chứng và thậm chí phát triển bệnh não ở mức huyết áp có thể được coi là nhẹ ở người lớn hoặc thanh thiếu niên tăng huyết áp vì ngoài mức huyết áp, tốc độ tăng rất quan trọng. vì có ít thời gian hơn để các hệ cơ quan thích ứng với tình trạng tăng huyết áp.
Tăng huyết áp rõ rệt có thể ảnh hưởng đến một số hệ thống cơ quan. Phổ biến nhất và quan trọng nhất là
Não: Bệnh não tăng huyết áp
Mắt: Thay đổi ở võng mạc
Tim: Suy tim thất trái
Thận: Suy thận (tăng creatinine)
Tài liệu tham khảo chung
1. Wu HP, Yang WC, Wu YK, et al: Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children. Arch Dis Child 97(3):200–205, 2012. doi: 10.1136/archdischild-2011-300373
Căn nguyên
Các trường hợp cấp cứu do tăng huyết áp thường là kết quả của việc tăng huyết áp nhanh chóng, có thể phát sinh ở trẻ em bất kể trẻ đã được chẩn đoán tăng huyết áp trước đó hay chưa.
Nguyên nhân của tăng huyết áp nặng cấp tính thay đổi đáng kể theo độ tuổi:
Trẻ nhỏ: Bệnh thận bẩm sinh, bệnh mạch máu thận, loạn sản phế quản phổi, hẹp eo động mạch chủ, huyết khối tĩnh mạch thận
Thời thơ ấu: Bệnh nhu mô thận, bệnh mạch thận, rối loạn nội tiết, tăng huyết áp do thuốc hoặc độc tố
Thanh thiếu niên: Bệnh nhu mô thận; tăng huyết áp nguyên phát đôi khi không tuân thủ điều trị; sử dụng các loại thuốc như chất kích thích, steroid đồng hóa hoặc corticosteroid, một số loại thuốc tránh thai hoặc một số loại thuốc bất hợp pháp (ví dụ: cocaine, amphetamine)
Triệu chứng và Dấu hiệu
Huyết áp tăng rõ rệt, thường là tăng huyết áp giai đoạn 2 hoặc cao hơn (xem bảng Phân loại huyết áp ở trẻ em).
Ở trẻ em, các trường hợp cấp cứu do tăng huyết áp biểu hiện chủ yếu là bệnh não do tăng huyết áp, điển hình là nhức đầu, thay đổi trạng thái tâm thần (ví dụ: ngủ lịm, lú lẫn, hôn mê), co giật và ở trẻ sơ sinh là cáu kỉnh. Những biểu hiện này sẽ hết khi hạ huyết áp.
Suy tim ở trẻ tăng huyết áp có thể gây thở nhanh, phù phổi, nhịp phi nước đại hoặc một tiếng thổi ở tim mới hoặc đã thay đổi.
Suy thận thường không có triệu chứng, nhưng có thể có phù ngoại biên.
Có thể có bệnh võng mạc do tăng huyết áp, với phù gai thị, xuất huyết và/hoặc dịch tiết.
Chẩn đoán
Cách đo huyết áp (HA)
Kiểm tra cơ quan đích bị tổn thương
Huyết áp tăng cao nên được đo bằng kỹ thuật thích hợp cho trẻ em. Trong trường hợp cấp cứu do tăng huyết áp, các lần đo huyết áp thường được thực hiện bằng một thiết bị đo dao động, điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc đo thường xuyên (thường xuyên từ 2 đến 3 phút một lần). Tuy nhiên, kết quả đo ban đầu cần được xác nhận bằng nghe.
Việc xác định các tình trạng có thể ảnh hưởng đến điều trị là mối quan tâm ngay lập tức, đặc biệt là khối nội sọ, hẹp eo động mạch chủ không được điều trị, sản giật, đau dữ dội, cường giao cảm hoặc suy thận. Ngoài các phát hiện về tiền sử và khám thực thể, nên đánh giá mức độ liên quan của cơ quan đích bằng các xét nghiệm có thể thực hiện nhanh chóng:
Điện tâm đồ và chụp X-quang ngực để đánh giá suy tim và phì đại tâm thất — nếu có thể, hãy siêu âm tim, sẽ chính xác hơn nhiều
Phân tích nước tiểu để tầm soát bệnh nhu mô thận
Các chất điện giải trong huyết thanh, nitơ urê máu (BUN) và creatinin để tầm soát các rối loạn chức năng thận (tăng creatinin) và các bất thường về thận (kali thấp)
Công thức máu để tầm soát hội chứng tán huyết-urê huyết
CT hoặc MRI đầu nếu có các dấu hiệu thần kinh quan trọng
Xét nghiệm ma túy và mang thai ở thanh thiếu niên
Bệnh não do tăng huyết áp là một chẩn đoán loại trừ. Chụp ảnh não là cần thiết để loại trừ khối nội sọ hoặc xuất huyết, có thể liên quan đến huyết áp cao nhưng cần có phương pháp điều trị khác với bệnh não do tăng huyết áp.
Nếu bệnh nhân tăng huyết áp trước đó chưa được chẩn đoán hoặc đánh giá, xét nghiệm khác để xác định căn nguyên của tăng huyết áp có thể được thực hiện sau đó, sau khi bệnh nhân đã ổn định.
Điều trị
Đối với trường hợp cấp cứu do tăng huyết áp, nhập viện vào khoa hồi sức (ICU) và bắt đầu dùng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch (tuy nhiên, nếu không có sẵn giường ICU, tốt nhất nên giữ bệnh nhân trong khoa cấp cứu)
Đối với trường hợp tăng huyết áp khẩn cấp, nhập viện và bắt đầu điều trị tăng huyết áp
(Xem thêm hướng dẫn về tầm soát và quản lý bệnh cao huyết áp ở trẻ em và thanh thiếu niên năm 2017 của Viện Hàn Lâm Nhi khoa Hoa Kỳ.)
Đối với các trường hợp cấp cứu do tăng huyết áp, mục tiêu là nhanh chóng hạ huyết áp xuống mức có thể loại bỏ các mối đe dọa đến tính mạng và ngăn chặn tổn thương thêm cho các cơ quan đích. Khi có thể, trẻ nên được đưa vào ICU và được điều trị bởi bác sĩ có kinh nghiệm trong việc xử trí tăng huyết áp nặng ở trẻ em. Tuy nhiên, không nên trì hoãn việc điều trị nếu không sẵn sàng nhập viện ICU và/hoặc không có bác sĩ chuyên khoa. Trong trường hợp này, trẻ nên được xử trí ở khoa cấp cứu bởi chuyên gia có kinh nghiệm nhất hiện có. Huyết áp cần được hạ đủ nhanh để ngăn ngừa tổn thương cơ quan cuối nhưng đủ chậm để không gây giảm tưới máu cho các cơ quan này. Truyền thuốc qua đường tĩnh mạch liên tục là ưu việt hơn, với tỷ lệ biến chứng chỉ 4%, so với 23% khi sử dụng thuốc tiêm liều tấn công đường tĩnh mạch. Khi sử theo cách truyền tĩnh mạch, cần theo dõi huyết áp 1 đến 2 phút một lần; nếu có đủ kỹ năng kỹ thuật và trang thiết bị, cần đặt đường động mạch để theo dõi huyết áp liên tục. Tuy nhiên, không nên trì hoãn việc điều trị và việc theo dõi huyết áp bằng phương pháp đo dao động hoặc nghe được chấp nhận. Tỷ lệ hạ huyết áp an toàn là huyết áp tâm thu giảm 25% sau mỗi 6 giờ cho đến khi hết các triệu chứng. Sau đó, điều trị có thể tiến hành chậm hơn cho đến khi huyết áp ≤ phân vị thứ 95 (hoặc < 140/90 ở trẻ em > 12 tuổi). Điều quan trọng là, những trẻ bị tăng huyết áp cấp tính trước đó có thể được điều trị tích cực hơn so với những trẻ bị tăng huyết áp lâu năm, những trẻ này ít có triệu chứng hơn nhưng lại có nhiều khả năng bị giảm tưới máu và do đó sẽ hạ huyết áp chậm hơn.
Các loại thuốc đường tĩnh mạch được ưu tiên là labetalol và nicardipine (xem Thuốc đường tĩnh mạch cho trẻ bị tăng huyết áp nặng và có các triệu chứng hoặc dấu hiệu của tổn thương cơ quan đích). Mục tiêu là huyết áp bắt đầu giảm trong vòng 30 phút. Nếu không, nên tăng liều từ từ đến tốc độ tối đa và, nếu tác dụng lên huyết áp không đầy đủ hoặc các triệu chứng vẫn còn, thì thuốc khác được thêm vào. Thuốc bước 2 được sử dụng nếu thuốc bước đầu khác bị chống chỉ định hoặc dạng phối hợp giữa labetalol và nicardipin không thành công ở mức liều cao hơn. Khi huyết áp đã được kiểm soát bằng thuốc đường tĩnh mạch, bệnh nhân có thể được thay đổi sang thuốc uống đôi khi với các loại thuốc khác nhau hoặc phối hợp thuốc, đặc biệt nếu căn nguyên đã được xác định.
Đối với những trường hợp tăng huyết áp khẩn cấp (tăng huyết áp nặng không có triệu chứng không có biểu hiện rối loạn chức năng cơ quan), thường không cần điều trị bằng đường tĩnh mạch và có thể cho thuốc uống (xem bảng Thuốc uống cho trẻ bị tăng huyết áp nặng không có triệu chứng). Các triệu chứng và huyết áp của bệnh nhân được theo dõi 15 phút đến 1 giờ một lần để bắt đầu và sau đó ít thường xuyên hơn tùy thuộc vào mức giảm huyết áp và bệnh nhân vẫn không có triệu chứng. Sau khi huyết áp giảm và ổn định, bệnh nhân có thể được theo dõi 1 đến 4 giờ một lần. Liệu pháp được điều chỉnh để cố gắng đạt đến phân vị thứ 95 hoặc 130/80 trong 24 đến 72 giờ tiếp theo. Bệnh nhân được giữ trong bệnh viện cho đến khi huyết áp ổn định khi dùng thuốc từ phân vị thứ 95 đến phân vị thứ 95 + 12 mm Hg hoặc đối với trẻ lớn hơn 130-140/80-90.
Thuốc đường tĩnh mạch cho trẻ em bị tăng huyết áp nặng và có các triệu chứng hoặc dấu hiệu của tổn thương cơ quan đích
Thuốc (loại) | Liều | Tác dụng phụ | Bình luận |
|---|---|---|---|
Thuốc dòng thứ nhất | |||
Labetalol (thuốc chẹn alpha và beta adrenergic phối hợp) | Truyền: 0,25–3 mg/kg/giờ đường tĩnh mạch; Bắt đầu ở liều cuối cùng và chuẩn độ dần dần khi cần thiết để kiểm soát huyết áp Tấn công: 0,2–1 mg/kg đường tĩnh mạch 10 đến 20 phút một lần, tăng lên đến 40 mg/liều nếu cần | Có thể gây ra nhịp tim chậm, thở khò khè | Chống chỉ định tương đối hoặc thận trọng khi dùng cho bệnh nhân hen suyễn hoặc suy tim. |
Nicardipine (thuốc chẹn kênh canxi) | Truyền: Ban đầu 0,5–1 mcg/kg/phút đường tĩnh mạch (có thể cho liều khởi đầu một lần 30 mcg/kg không quá 2 mg trước khi truyền) chuẩn độ tăng lên 15 đến 30 phút một lần đến tối đa 4 mcg/kg / phút | Có thể gây nhịp tim nhanh phản xạ Có thể tăng nồng độ cyclosporine/tacrolimus | Nicardipine tốt hơn cho trẻ sơ sinh, trẻ em bị bệnh phổi, hoặc trẻ em bị hen suyễn đáng kể. |
Thuốc bước 2 | |||
Hydralazine (thuốc giãn mạch trực tiếp) | Tấn công: 0,1–0,2 mg/kg đến 0,4 mg/kg/liều đường tĩnh mạch, 4 đến 6 giờ một lần, liều tối đa 20 mg (có thể tiêm bắp nhưng bắt đầu tác dụng thậm chí còn chậm hơn) | Nhịp tim nhanh, đau đầu | Hydralazine chỉ được dùng dưới dạng tấn công vì thời gian bắt đầu tác dụng lâu hơn (4 giờ) không hữu ích trong các tình huống cấp cứu. Đáp ứng với thuốc này khác nhau về tác dụng và tỷ lệ. |
Natri nitroprusside (thuốc giãn mạch trực tiếp) | Truyền: Bắt đầu từ 0,3 đến 0,5 mcg/kg/phút, đường tĩnh mạch, tăng 3 đến 5 phút một lần khi cần thiết đến liều tối đa 10 mcg/kg/phút (liều thông thường 3 đến 4 mcg/kg/phút) | Độc tính xyanua khi sử dụng kéo dài (> 72 giờ) hoặc trong suy thận Có thể tăng áp lực nội sọ | Thuốc này khó sử dụng. |
Thuốc bước 2 hoặc bước 3 | |||
Esmolol (thuốc chẹn beta-adrenergic) | Truyền: 100 - 500 mcg/kg/phút đường tĩnh mạch | Có thể gây ra nhịp tim chậm rõ | Esmolol có tác dụng rất ngắn, vì vậy cần phải truyền liên tục. Thuốc này bị chống chỉ định nếu có u tế bào ưa crôm. |
Thuốc uống cho trẻ em bị tăng huyết áp nặng không có triệu chứng
Thuốc (loại) | Liều | Tác dụng phụ | Bình luận |
|---|---|---|---|
Clonidine (thuốc chủ vận alpha trung ương) | Đối với trẻ em < 12 tuổi, sử dụng liều lượng dựa trên cân nặng: Liều khởi đầu 2–5 mcg/kg, 6 đến 8 giờ một lần điều chỉnh lên đến 10 mcg/kg; liều tối đa có thể được đưa ra lên đến 4 lần một ngày Đối với trẻ em ≥ 12 tuổi, sử dụng lịch dùng liều cố định: 0,1 mg 2 lần mỗi ngày, tăng 0,1 mg mỗi ngày khi cần đến 0,4 mg 2 lần mỗi ngày | Buồn ngủ đáng kể, mệt mỏi, chóng mặt, khô miệng | Không nên ngừng đột ngột clonidine. |
Hydralazine (thuốc giãn mạch) | Liều ban đầu 0,25 mg/kg, 6 đến 8 giờ một lần tăng lên khi cần đến tối đa 25 mg, 6 giờ một lần | Nhịp tim nhanh, đau đầu | Hydralazine có thời gian bán hủy thay đổi được xác định về mặt di truyền. Cần điều chỉnh liều lượng đối với trẻ em bị rối loạn chức năng thận. |
Isradipine (thuốc chẹn kênh canxi) | Liều ban đầu 0,05 đến 0,1 mg/kg, 6 đến 8 giờ một lần, tối đa 5 mg khi sử dụng viên nang giải phóng tức thì | Tác dụng bất lợi thường gặp: Đỏ bừng, phù ngoại vi Các tác dụng bất lợi nặng: Phù mạch | Isradipine gây ra đáp ứng tăng quá mức ở bệnh nhân dùng thuốc kháng nấm nhóm azole. |
Minoxidil (thuốc giãn mạch trực tiếp) | 0,1 đến 0,2 mg/kg mỗi ngày một lần, tối đa 10 mg (có thể tăng lên sau mỗi 8 đến 12 giờ) | Tác dụng bất lợi thường gặp: Chóng mặt, hạ huyết áp kéo dài, giữ nước Các tác dụng bất lợi nặng: Suy tim, phù phổi, hội chứng Stevens-Johnson | Minoxidil là thuốc giãn mạch đường uống mạnh nhất với thời gian tác dụng rất dài và tác dụng của nó rất khó đảo ngược. Minoxidil bị chống chỉ định trong nhồi máu cơ tim cấp tính hoặc u tế bào ưa crôm. Thuốc này gây ra nhịp tim nhanh phản xạ đáng kể và giữ nước, vì vậy có thể cần sử dụng với thuốc chẹn beta và thuốc lợi tiểu. Cần điều chỉnh liều lượng đối với trẻ em bị rối loạn chức năng thận. |
Những điểm chính
Các trường hợp cấp cứu do tăng huyết áp liên quan đến rối loạn chức năng cơ quan đích do tăng huyết áp.
Đánh giá tổn thương cơ quan đích bằng cách sử dụng điện tâm đồ, phân tích nước tiểu, điện giải đồ huyết thanh, nitơ urê máu, creatinin, và nếu có các triệu chứng thần kinh, CT đầu.
Nhập viện vào khoa hồi sức tích cực và tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa về tăng huyết áp nhi khoa, điều trị bằng liệu pháp truyền tĩnh mạch, nhưng không được trì hoãn điều trị nếu những tài sản này không có sẵn ngay lập tức.
Các loại thuốc được ưu tiên sử dụng bao gồm labetalol và nicardipine.
Mục tiêu của liệu pháp ban đầu là hạ huyết áp để chấm dứt tổn thương tạng cuối một cách nhanh chóng nhưng không quá nhanh để gây giảm tưới máu.
Huyết áp nên được hạ 25% 6 giờ một lần cho đến khi đạt đến phân vị thứ 95 và hết các triệu chứng liên quan của rối loạn chức năng tạng đích.
Trẻ em bị cấp cứu do tăng huyết áp nặng trên bệnh cảnh tăng huyết áp mạn tính cần có cách tiếp cận thận trọng hơn để hạ huyết áp.
Thông tin thêm
Sau đây là một nguồn thông tin bằng tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này
American Academy of Pediatrics: Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents (2017)
