Bệnh rickettsial (rickettsioses) và các bệnh liên quan (anaplasmosis, ehrlichiosis, sốt Q, sốt mò) gây ra do nhiễm các cầu trực khuẩn gram âm ký sinh nội bào bắt buộc. Tất cả các vi sinh vật trong nhóm này, ngoại trừ Coxiella burnetii, có vector truyền bệnh do côn trùng chân đốt. Các triệu chứng thường bao gồm sốt khởi phát đột ngột kèm theo đau đầu dữ dội, khó chịu, mệt mỏi và phát ban đặc trưng trong đa số các trường hợp. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chẩn đoán xác định bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc PCR. Điều trị bậc một là bằng doxycycline.
Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, và các loài Coxiella đã từng được cho là thuộc cùng một họ nhưng bây giờ, dựa trên phân tích di truyền, chúng thuộc các họ khác nhau. Mặc dù nhóm sinh vật này đòi hỏi các tế bào sống để phát triển, nhưng chúng vẫn là vi khuẩn thực sự bởi vì chúng có các enzyme cần thiết cho sự chuyển hóa và vách tế bào, sử dụng oxy và nhạy cảm với kháng sinh.
Những sinh vật này thường có vật chủ chính là động vật và động vật chân đốt là vector truyền bệnh; ngoại trừ R. prowazekii, có con người là vật chủ chính, và C. burnetii không đòi hỏi một vector động vật chân đốt. Đối với một số sinh vật (ví dụ: R. rickettsii và các bệnh rickettsia sốt đốm khác và R. akari, R. felis và Orientia), vật truyền bệnh cũng là ổ chứa và sự phân bố địa lý của các bệnh rickettsia này được xác định bởi loài động vật chân đốt bị nhiễm bệnh. Các vectơ cụ thể, ổ chứa và vùng lưu hành rất khác nhau (xem bảng Các bệnh do Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma và Coxiella gây ra).
Có rất nhiều loài rickettsial, nhưng 3 loài gây ra hầu hết các bệnh nhiễm khuẩn ở người bao gồm:
R. rickettsii
R. prowazekii
R. typhi
Các triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm Rickettsia
Rickettsiae nhân lên ở vị trí gắn của động vật chân đốt và thường gây ra tổn thương cục bộ (eschar). Chúng xâm nhập vào da hoặc màng nhầy; một số (R. rickettsii) nhân lên trong tế bào nội mô của các mạch máu nhỏ, gây viêm mạch, và các loài khác nhân lên trong các bạch cầu (các loài Ehrlichia trong bạch cầu mono, các loài Anaplasma trong bạch cầu hạt).
Các triệu chứng thường bao gồm sốt khởi phát đột ngột kèm theo đau đầu dữ dội, khó chịu, mệt mỏi và phát ban đặc trưng trong đa số các trường hợp.
Bệnh hạch bạch huyết khu vực phổ biến với nhiễm trùng do các loài Orientia hoặc các loài thuộc nhóm sốt phát ban (ngoại trừ R. rickettsii).
Viêm nội mạc mạch máu do R. rickettsii gây ra ban xuất huyết (bởi vì sự xuất huyết ở vùng tổn thương), dấu hiệu viêm não, hoại tử da và mô.
Trong nhiễm rickettsia có sốt phát ban nghiêm trọng, bệnh nhân có thể có hoại tử da, phù nề (do tăng tính thấm mạch máu), hoại tử ngón, suy tuần hoàn, sốc, thiểu niệu, vô niệu,thiếu máu, tăng ure máu, hạ natri máu, hạ kali máu, sảng, và hôn mê.
Chẩn đoán Rickettsial và các bệnh nhiễm trùng liên quan
Bệnh sử và khám lâm sàng
Nhuộm huỳnh quang kháng thể với mảnh sinh thiết vị trí phát ban để phát hiện các sinh vật
Xét nghiệm huyết thanh học trong giai đoạn cấp tính và cả giai đoạn hồi phục (xét nghiệm huyết thanh học không có giá trị trong chẩn đoán bệnh cấp tính)
Phản ứng chuỗi Polymerase (PCR)
Phân biệt rickettsial với các bệnh nhiễm trùng khác
Rickettsial và các bệnh liên quan phải được phân biệt với các nhiễm trùng cấp tính khác, chủ yếu là nhiễm não mô cầu, sởi đức, và rubella. Tiền sử liên quan đến chấy rận hoặc bọ chét, vết ve đốt, hoặc hiện diện trong một khu vực lưu hành của bệnh được biết đến là hữu ích, nhưng thường không khai thác được. Các bác sĩ lâm sàng nên đặc biệt hỏi về việc đi đến một vùng lưu hành trong thời kỳ ủ bệnh.
Các đặc điểm lâm sàng có thể giúp phân biệt bệnh:
Nhiễm khuẩn máu do não mô cầu: Phát ban có thể có màu hồng, chấm, ban dát sẩn, hoặc petechial ở dạng subacute và ban xuất huyết dạng mảng hoặc ecchymotic ở dạng fulminant. Phát ban phát triển nhanh chóng trong bệnh viêm màng não do não mô cầu và nôn thường xuất hiện khi thay đổi tư thế.
Bệnh sởi: Phát ban bắt đầu trên mặt, lan rộng đến ngực, lưng và cánh tay, và sớm tiến triển tạo thành các mảng.
Rubella: Phát ban thường là các ban nhỏ rời rạc. Phát ban thường là các ban nhỏ rời rạc Sự phát triển các hạch bạch huyết sau tai và thiếu tính độc hại gợi ý bệnh sởi Đức.
Nhiễm khuẩn máu do não mô cầu tối cấp ban đầu gây ra các chấm xuất huyết, phát triển thành đám và nhanh chóng tiến triển thành các vết bầm máu.
Hình ảnh do ông Gust cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Sởi (rubeola) biểu hiện như phát ban lan tỏa có dạng chấm.
Hình ảnh từ Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Rubella có biểu hiện là phát ban lan tỏa bao gồm các dát dạng chấm nhỏ, rời rạc không kết lại với nhau.
Hình ảnh từ Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Nhiễm khuẩn máu do não mô cầu tối cấp ban đầu gây ra các chấm xuất huyết, phát triển thành đám và nhanh chóng tiến triển thành các vết bầm máu.
Hình ảnh do ông Gust cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Sởi (rubeola) biểu hiện như phát ban lan tỏa có dạng chấm.
Hình ảnh từ Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Rubella có biểu hiện là phát ban lan tỏa bao gồm các dát dạng chấm nhỏ, rời rạc không kết lại với nhau.
Hình ảnh từ Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Phân biệt giữa các bệnh rickettsial
Bệnh Rickettsial cũng cần phải được phân biệt với nhau. Các đặc điểm lâm sàng cho phép phân biệt một số, nhưng chồng chéo là đáng kể:
Sốt phát ban Rocky Mountain (RMSF): Phát ban thường xuất hiện vào khoảng ngày sốt thứ tư và xuất hiện dưới dạng các ban trắng, ban đầu ở cổ tay và cổ chân. Sau đó, ban lan ra các bộ phận còn lại và dần dần trở thành ban xuất huyết khi lan ra thân, lòng bàn tay và lòng bàn chân trong vài ngày. Một số bệnh nhân RMSF không phát ban. Viêm mạch thường phát triển; nó có thể ảnh hưởng đến da, mô dưới da, hệ thống thần kinh trung ương, phổi, tim, thận, gan, hoặc lách.
Sốt phát ban dịch tễ: Phát ban ban đầu xuất hiện ban đầu ở các nếp gấp nách và trên thân. Sau đó, nó lan rộng ra ngoại vi, hiếm khi tiến triển đến lòng bàn tay, bàn chân, và mặt. Các bất thường nghiêm trọng về sinh lý học và sinh bệnh học xảy ra tương tự như của RMSF.
Sốt ban do chuột: Phát ban này không phải ban xuất huyết, không phồng rộp, và không lan rộng, và các biến chứng về thận và mạch máu không phổ biến.
Sốt mò: Các biểu hiện cũng tương tự như các biểu hiện của RMSF và sốt phát ban dịch tễ. Tuy nhiên, sốt mò xảy ra ở các khu vực địa lý khác nhau, và thường xuyên phát hiện một eschar.
Rickettsialpox: Bệnh này nhẹ, và phát ban, dưới dạng túi có xung quanh ban đỏ, là thưa và có thể giống như thủy đậu.
Sốt ve đốt châu Phi (do R. africae): Triệu chứng tương tự như các bệnh khác của rickettsial. Phát ban này có đặc điểm là có nhiều vết xước đen ở ngoại vi với hoại tử vùng.
Hình ảnh từ Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Hình ảnh do bác sĩ Yoshiki Taniguchi cung cấp. Theo Taniguchi, Y: Mảng mô chết đóng vảy, sốt và phát ban ở một người đàn ông 43 tuổi. Dermatology Online Journal 3(2), 1997.
Xét nghiệm
Kiến thức về cư trú và du lịch gần đây thường giúp chẩn đoán vì nhiều rickettsiae xuất hiện mang tính địa phương liên quan đến một số khu vực địa lý nhất định. Tuy nhiên, xét nghiệm thường được yêu cầu để chẩn đoán xác định.
Các xét nghiệm hữu ích nhất cho R. rickettsii là xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA) và phản ứng chuỗi polymerase (PCR) của mẫu sinh thiết của phát ban. Cấy tìm Rickettsia rất khó và không hữu ích về mặt lâm sàng. Đối với các loài Ehrlichia, PCR huyết thanh là xét nghiệm tốt nhất. Xét nghiệm huyết thanh học không hữu ích cho chẩn đoán cấp tính bởi vì chúng chỉ thường dương tính trong thời kỳ hồi phục.
Điều trị nhiễm Rickettsia và các bệnh nhiễm trùng liên quan
Tetracyclines
Do các xét nghiệm chẩn đoán có thể mất thời gian và có thể không nhạy cảm nên kháng sinh thường bắt đầu theo kinh nghiệm để ngăn ngừa sự tiến triển nặng, tử vong và kéo dài thời gian hồi phục.
Tetracyclines là phương pháp điều trị bước đầu: doxycycline cho đến khi bệnh nhân cải thiện, hết sốt trong 24 tiếng đến 48 tiếng và đã được điều trị ít nhất 7 ngày. Các chế phẩm đường tĩnh mạch được dùng cho bệnh nhân quá yếu không thể dùng được đường uống. Mặc dù một số tetracycline có thể gây ố răng ở trẻ em < 8 tuổi, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) và các cơ quan khác nhận thấy rằng có thể sử dụng doxycycline trong thời gian ngắn (5 ngày đến 10 ngày, như được sử dụng cho bệnh rickettsial) ở trẻ em. không gây ố răng hay làm suy yếu men răng (1). Doxycycline điều trị bệnh do rickettsia ở trẻ em mọi lứa tuổi được Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ và các chuyên gia khác khuyên dùng (xem The American Academy of Pediatrics Red Book). Đối với những bệnh nhân không dung nạp doxycycline, nên giải mẫn cảm.
Cloramphenicol là điều trị bước hai khi không thể sử dụng doxycycline. Chloramphenicol không có ở Hoa Kỳ và việc dùng để tiêm bắp không hiệu quả. Chloramphenicol có thể gây ra các tác dụng phụ về huyết học, đòi hỏi phải theo dõi các chỉ số máu.
Cả hai loại thuốc này đều có tính chất kìm rickettsia, không có tác dụng diệt rickettsia.
Ciprofloxacin và các fluoroquinolon khác có hiệu quả in vitro đối với một số loại rickettsiae, nhưng rất ít kinh nghiệm lâm sàng hỗ trợ việc sử dụng fluoroquinolon cho RMSF.
Bởi vì những bệnh nhân bị RMSF nặng hoặc sốt phát ban dịch tễ nặng có thể có tăng rõ rệt tính thấm mao mạch ở giai đoạn sau, nên truyền dịch đường tĩnh mạch thật thận trọng để duy trì huyết áp đồng thời tránh làm tình trạng phù phổi và phù não trở nên trầm trọng hơn.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015 doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015
Những điểm chính
Bệnh Rickettsial và các bệnh liên quan (bệnh anaplasmosis, bệnh ehrlichiosis, sốt Q, sốt mò) là bệnh do một nhóm vi khuẩn gram âm, ký sinh nội bào; tất cả, ngoại trừ Coxiella burnetii, có vector truyền bệnh là động vật chân đốt.
Bệnh Rickettsial gây ra sốt, và tùy thuộc vào bệnh, đôi khi là tổn thương cục bộ (eschar), nổi ban đỏ, nổi hạch bạch huyết vùng, viêm não, viêm mạch máu, hoại tử da và mô, suy tạng và suy tuần hoàn.
Phân biệt bệnh do rickettsia và các bệnh liên quan với các bệnh nhiễm trùng cấp tính khác và với nhau dựa trên bệnh sử, dấu hiệu điển hình khi khám và kết quả xét nghiệm (ví dụ: sinh thiết bằng xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, xét nghiệm huyết thanh học, PCR).
Điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm, không chờ đợi kết quả xét nghiệm chẩn đoán, để ngăn ngừa sự nặng lên, tử vong và kéo dài thời gian hồi phục.
Điều trị bậc một là bằng doxycycline.
