Tổng quan các rối loạn về miễn dịch

TheoJames Fernandez, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University
Đã xem xét/Đã chỉnh sửa Thg 1 2023

Các rối loạn suy giảm miễn dịch có liên quan hoặc khiến bệnh nhân dễ mắc các biến chứng khác nhau, bao gồm nhiễm trùng, rối loạn tự miễn dịch, u lympho và các bệnh ung thư khác. Suy giảm miễn dịch nguyên phát được xác định về mặt di truyền và có thể do di truyền; thiếu hụt miễn dịch thứ phát mắc phải và phổ biến hơn nhiều.

Đánh giá về tình trạng miễn dịch bao gồm khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm chức năng miễn dịch. Xét nghiệm khác nhau dựa trên những điều sau đây:

  • Nghi ngờ suy giảm miễn dịch tiên phát hoặc thứ phát

  • Đối với suy giảm miễn dịch tiên phát, thành phần nào của hệ miễn dịch được cho là thiếu

Suy giảm miễn dịch tiên phát

Những rối loạn này được xác định về mặt di truyền; chúng có thể xảy ra một mình hoặc như một phần của hội chứng. Vào năm 2022, International Union of Immunological Societies (Liên minh các Hiệp hội Miễn dịch học Quốc tế) đã báo cáo rằng 485 sai sót miễn dịch bẩm sinh có liên quan đến các rối loạn suy giảm miễn dịch nguyên phát. (1). Mặc dù đã có những tiến bộ trong các khám phá về gen, nhưng người ta cho rằng chỉ có khoảng 20 đến 30% số trường hợp suy giảm miễn dịch nguyên phát hiện nay có đột biến gen có thể xác định được.

Tình trạng suy giảm miễn dịch điển hình thường được biểu hiện trong thời thơ ấu và các bệnh nhiễm trùng xuất hiện thường xuyên một cách bất thường (tái phát) hoặc nhiễm trùng không thường gặp trong thời kỳ thơ ấu. Khoảng 70% số bệnh nhân khởi phát < 20 năm; bởi vì truyền dẫn thường là liên kết X, 60% là nam giới. Tỉ lệ bệnh tật triệu chứng nói chung là khoảng 1/280 người.

Sự suy giảm miễn dịch tiên phát được phân loại bởi thành phần chính của hệ thống miễn dịch suy giảm, vắng mặt hoặc có khuyết tật:

Khi xác định nhiều khuyết tật phân tử, việc phân loại tình trạng suy giảm miễn dịch do các khuyết tật phân tử của chúng sẽ trở nên thích hợp hơn (2).

Hội chứng suy giảm miễn dịch tiên phát là những bệnh suy giảm miễn dịch do di truyền xác định về mặt di truyền với các khiếm khuyết miễn dịch và không miễn dịch. Các biểu hiện không miễn dịch thường dễ nhận ra hơn những triệu chứng suy giảm miễn dịch. Ví dụ là giãn mạch mất điều hòa, giảm sản xương sụn-tóc, Hội chứng DiGeorge, hội chứng tăng IgE, và Hội chứng Wiskott-Aldrich. Mặc dù có sự hiện diện của suy giảm miễn dịch, một số bệnh nhân cũng phát triển rối loạn tự miễn dịch.

Tình trạng suy giảm miễn dịch thường biểu hiện dưới dạng nhiễm trùng tái phát. Độ tuổi bắt đầu nhiễm trùng lặp lại bắt đầu cung cấp một đầu mối về thành phần của hệ miễn dịch bị ảnh hưởng. Các phát hiện đặc trưng khác dự kiến gợi ý một chẩn đoán lâm sàng (xem Các đặc điểm lâm sàng đặc trưng trong một số rối loạn miễn dịch cơ bản khác). Tuy nhiên, các xét nghiệm là cần thiết để xác nhận chẩn đoán suy giảm miễn dịch (xem Các xét nghiệm ban đầu và bổ sung cho các xét nghiệm miễn dịch khác). Nếu các dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm ban đầu gợi ý một rối loạn cụ thể về chức năng của tế bào miễn dịch hoặc bổ sung, thì các xét nghiệm bổ sung sẽ được chỉ định để xác nhận (xem Xét nghiệm đặc hiệu và nâng cao trong phòng thí nghiệm về suy giảm miễn dịch).

Việc điều trị và tiên lượng trong rối loạn suy giảm miễn dịch tiên phát phụ thuộc vào rối loạn cụ thể (3).

Thiếu miễn dịch dịch thể

Khiếm khuyết về tính miễn dịch dịch thể (khuyết tật tế bào B) gây ra sự thiếu hụt kháng thể gây ra từ 50 đến 60% trường hợp suy giảm miễn dịch tiên phát (xem bảng Thiếu hụt miễn dịch dịch thể). Hiệu giá kháng thể huyết thanh giảm, gây ra các bệnh nhiễm khuẩn.

Các rối loạn tế bào B phổ biến nhất là

Thiếu hụt IgA chọn lọc là rối loạn tế bào B phổ biến nhất, nhưng nhiều bệnh nhân không có triệu chứng. Suy giảm miễn dịch biến đổi thông thường (CVID) là tình trạng suy giảm miễn dịch có triệu chứng phổ biến nhất.

Để đánh giá chẩn đoán thiếu hụt miễn dịch dịch thể, xem Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ suy giảm miễn dịch và bảng Các xét nghiệm cụ thể và nâng cao trong xét nghiệm miễn dịch.

Bảng
Bảng

Thiếu miễn dịch tế bào

Sự hiếu hụt miễn dịch tế bào (các khiếm khuyết tế bào T) chiếm khoảng 5 đến 10 % số trường hợp suy giảm miễn dịch cơ bản và có khuynh hướng nhiễm virut, Pneumocystis jirovecii, nấm, các sinh vật cơ hội khác và nhiều mầm bệnh thông thường (xem bảng Thiếu hụt miễn dịch tế bào). Các rối loạn tế bào T cũng gây ra sự thiếu hụt Ig vì hệ thống miễn dịch B và tế bào T phụ thuộc lẫn nhau.

Các rối loạn tế bào T phổ biến nhất là

Khiếm khuyết tế bào tiêu diệt tự nhiên nguyên phát, rất hiếm gặp, có thể dẫn đến nhiễm vi rút (đặc biệt là nhiễm vi rút herpes) và khối u.

Các khiếm khuyết tế bào tiêu diệt tự nhiên thứ phát có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nguyên phát hoặc thứ phát khác, thường gặp ở những người mắc bệnh ung thư hoặc bệnh tự miễn và ở những người dùng một số loại thuốc (4, 5).

Để đánh giá chẩn đoán thiếu hụt miễn dịch tế bào, xem bảng Các xét nghiệm ban đầu và bổ sung cho các xét nghiệm miễn dịchCác xét nghiệm cụ thể và nâng cao trong xét nghiệm miễn dịch.

Bảng
Bảng

Sự thiếu hụt kết hợp suy giảm miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào

Sự thiếu hụt miễn dịch dịch thể và tế bào (tổn thương tế bào B và T) chiếm khoảng 20% số trường hợp suy giảm miễn dịch cơ bản (xem bảng Thiếu hụt miễn dịch tế bào và dịch thể kết hợp).

Thể quan trọng nhất là

Ở một số dạng suy giảm miễn dịch kết hợp (ví dụ như sự thiếu hụt nucleoside phosphorylase purine), nồng độ Ig bình thường hoặc cao, nhưng do chức năng tế bào T không đủ, nên sự hình thành kháng thể bị suy giảm.

Đối với đánh giá chẩn đoán kết hợp miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào, xem bảng Các xét nghiệm Phòng thí nghiệm Cụ thể và Nâng cao về Suy giảm Miễn dịch.

Bảng
Bảng

Các khiếm khuyết tế bào thực bào

Các khiếm khuyết tế bào thực bào chiếm từ 10 đến 15% số suy giảm miễn dịch cơ bản; khả năng tiêu diệt các mầm bệnh (như bạch cầu đơn bào, đại thực bào, bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan) để diệt các mầm bệnh bị suy giảm (xem bảng Khiếm khuyết tế bào thực bào). Nhiễm khuẩn tụ cầu vàng và gram âm là một đặc trưng.

Các khiếm khuyết tế bào thực bào phổ biến nhất (mặc dù vẫn còn hiếm) là

Để đánh giá chẩn đoán thiếu hụt tế bào thực bào, xem bảng Các xét nghiệm ban đầu và bổ sung cho các xét nghiệm miễn dịchCác xét nghiệm cụ thể và nâng cao trong xét nghiệm miễn dịch.

Bảng
Bảng

Thiếu hụt bổ thể

Thiếu hụt bổ thể rất hiếm ( 2% số trường hợp suy giảm miễn dịch nguyên phát); chúng bao gồm sự thiếu hụt đơn lẻ các thành phần hoặc các chất ức chế bổ thể và có thể do di truyền hoặc mắc phải (xem bảng Thiếu hụt bổ thể). Các thiếu hụt di truyền là gen lặn trên nhiễm sắc thể thường ngoại trừ thiếu hụt chất ức chế C1, là gen trội trên nhiễm sắc thể thường, và Properdin, được liên kết với nhiễm sắc thể X. Sự thiếu hụt này dẫn đến quá trình opsonin hóa bị lỗi, thực bào và ly giải mầm bệnh và làm mất khả năng thanh thải của phức hợp kháng nguyên-kháng thể.

Những hậu quả nghiêm trọng nhất là

  • Nhiễm trùng tái phát, do khiếm khuyết opsonin hóa

  • Các rối loạn tự miễn dịch (ví dụ như lupus ban đỏ hệ thống, viêm cầu thận), là do giảm giải phóng các phức hợp kháng nguyên kháng thể

Thiếu hụt protein điều hòa bổ sung, chất ức chế C1, gây phù mạch di truyền.

Sự thiếu hụt bổ thể có thể ảnh hưởng đến các con đường cổ điển và/hoặc đường bên của hệ thống bổ thể. Con đường thay thế chia sẻ C3 và C5 tới C9 với con đường cổ điển nhưng có các thành phần bổ sung: yếu tố D, yếu tố B, properdin (P), và các yếu tố điều hòa H và I.

Để đánh giá chẩn đoán thiếu hụt bổ thể, xem bảng Các xét nghiệm ban đầu và bổ sung cho các xét nghiệm miễn dịchCác xét nghiệm cụ thể và nâng cao trong xét nghiệm miễn dịch.

Bảng
Bảng

Tài liệu tham khảo chính về suy giảm miễn dịch

  1. 1. Tangye SG, Al-Herz W, Bousfiha A, et al: Human Inborn Errors of Immunity: 2022 Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee [xuất bản trực tuyên trước khi in, ngày 24 tháng 6 năm 2022]. J Clin Immunol 2022;1–35. doi:10.1007/s10875-022-01289-3

  2. 2. Chinn IK, Chan AY, Chen K, et al: Giải thích chẩn đoán các nghiên cứu di truyền ở bệnh nhân mắc các bệnh suy giảm miễn dịch nguyên phát: Báo cáo của nhóm công tác của Ủy ban về các bệnh suy giảm miễn dịch nguyên phát thuộc Học viện Dị ứng, Hen suyễn và Miễn dịch học Hoa Kỳ. J Allergy Clin Immunol 145(1):46–69, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2019.09.009

  3. 3. Leonardi L, Rivalta B, Cancrini C, et al: Update in primary immunodeficiencies. Acta Biomed 91(11-S):e2020010, 2020. doi: 10.23750/abm.v91i11-S.10314

  4. 4. Moon WY, Powis SJ: Does natural killer cell deficiency (NKD) increase the risk of cancer? NKD may increase the risk of some virus induced cancer. Front Immunol 10:1703, 2019. Công bố ngày 19 năm 2019 doi:10.3389/fimmu.2019.01703

  5. 5. Schleinitz N, Vély F, Harlé JR, Vivier E: Natural killer cells in human autoimmune diseases. Immunology 131(4):451–458, 2010 doi:10.1111/j.1365-2567.2010.03360.x

Suy giảm miễn dịch Thứ phát

Nguyên nhân (xem bảng Một số rối loạn gây suy giảm miễn dịch thứ phát) bao gồm

Suy yếu miễn dịch thứ phát cũng xuất hiện ở những bệnh nhân nặng, lớn tuổi hoặc nhập viện. Các bệnh nghiêm trọng kéo dài có thể làm suy giảm đáp ứng miễn dịch; suy giảm có thể hồi phục được nếu các bệnh tiềm tàng được giải quyết. Hiếm khi, việc tiếp xúc kéo dài với các chất độc hại (ví dụ: một số loại thuốc trừ sâu, benzen) có thể gây ức chế miễn dịch.

Bảng
Bảng
Bảng
Bảng

Suy giảm miễn dịch có thể là kết quả của việc mất các protein huyết thanh (đặc biệt là IgG và albumin) thông qua các tình trạng sau:

  • Thận trong hội chứng thận hư

  • Da bị bỏng nặng hoặc viêm da

  • Hệ thống tiêu hóa trong bệnh đường ruột

Bệnh đường ruột cũng có thể dẫn đến mất tế bào lympho, dẫn đến giảm số lượng bạch cầu lympho.

Điều trị tập trung vào rối loạn cơ bản; ví dụ, chế độ ăn nhiều chất béo tryglycerid chuỗi trung bình có thể làm giảm sự mất globulin miễn dịch (ING) và các tế bào lympho từ đường tiêu hóa và có lợi ích đáng kể.

Nếu nghi ngờ có rối loạn suy giảm miễn dịch thứ phát cụ thể, xét nghiệm nên tập trung vào rối loạn đó (ví dụ, tiểu đường, nhiễm HIV, xơ nang, rối loạn vận động mi tiên phát).

Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: Suy giảm miễn dịch

Một số giảm miễn dịch xảy ra khi lão hóa. Ví dụ, ở người cao tuổi, tuyến ức có xu hướng sản xuất ít tế bào T ngây thơ; do đó, ít tế bào T có sẵn để đáp ứng với kháng nguyên mới. Số lượng tế bào T không giảm (do độ lớn), nhưng các tế bào này chỉ có thể nhận ra một số lượng giới hạn các kháng nguyên.

Truyền tín hiệu (truyền tín hiệu liên kết kháng nguyên qua màng tế bào vào tế bào) bị suy giảm, làm cho tế bào T ít đáp ứng lại các kháng nguyên. Ngoài ra, các tế bào T giúp đỡ có thể ít có khả năng báo hiệu các tế bào B sản sinh kháng thể.

Số lượng bạch cầu trung tính không giảm, nhưng các tế bào này trở nên kém hiệu quả hơn trong quá trình tăng trưởng tế bào và hoạt động diệt khuẩn.

Suy dinh dưỡng, phổ biến ở người cao tuổi, làm suy giảm đáp ứng miễn dịch. Canxi, kẽm và vitamin E đặc biệt quan trọng đối với khả năng miễn dịch. Nguy cơ thiếu hụt canxi tăng lên ở người cao tuổi, một phần là vì lão hóa, ruột sẽ kém hấp thụ canxi hơn. Ngoài ra, người già có thể không nhận đủ canxi trong chế độ ăn. Tình trạng thiếu hụt kẽm rất phổ biến ở những người trưởng thành sống trong môi trường bệnh viện và bệnh nhân chỉ ở nhà.

Các rối loạn nhất định (ví dụ như đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, suy dinh dưỡng) thường gặp hơn ở người cao tuổi và một số liệu pháp (như thuốc ức chế miễn dịch, thuốc điều hoà miễn dịch và điều trị) mà người cao tuổi thường sử dụng cũng có thể làm giảm khả năng miễn dịch.

Những điểm chính

  • Suy giảm miễn dịch thứ phát (mắc phải) phổ biến hơn nhiều so với suy giảm miễn dịch nguyên phát (di truyền).

  • Các triệu chứng suy giảm miễn dịch cơ bản có thể ảnh hưởng đến miễn dịch (phổ biến nhất) thường gặp nhất, miễn dịch tế bào, cả miễn dịch tế bào và tế bào, tế bào thực bào hoặc hệ thống bổ thể.

  • Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch cơ bản có thể có các biểu hiện không dễ thấy có thể được nhận ra dễ dàng hơn so với các suy giảm miễn dịch.

  • Miễn dịch có xu hướng giảm với sự lão hóa một phần do những thay đổi liên quan đến tuổi tác; điều kiện làm suy giảm khả năng miễn dịch (ví dụ rối loạn nhất định, sử dụng một số loại thuốc nhất định) phổ biến hơn ở người lớn tuổi.