Симптоматичне полегшення у пацієнта, який помирає

Приблизно половина пацієнтів, які помирають від раку, відчувають сильний біль. Однак лише половина з цих пацієнтів отримують надійне полегшення болю. Багато пацієнтів, які помирають від недостатності системи органів і деменції, також відчувають сильний біль. Інколи біль можна контролювати, але він зберігається, оскільки у пацієнтів, членів родини та лікарів виникають хибні уявлення про біль і препарати (особливо опіоїди), які можуть його полегшити, що призводить до серйозної та постійної передозування.

Пацієнти сприймають біль по-різному, в залежності від того, чи присутні інші фактори (наприклад, втома, безсоння, тривога, депресія, нудота). Вибір анальгетиків значною мірою залежить від інтенсивності та причини болю, які можна визначити лише шляхом бесіди з пацієнтами та спостереження за ними. Пацієнти та лікарі повинні визнати, що весь біль може бути усунений відповідним потужним препаратом у достатньому дозуванні, хоча агресивне лікування може також викликати седацію або сплутаність свідомості. До препаратів, що часто використовуються, належать аспірин, ацетамінофен або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) для лікування легкого болю; оксикодон для лікування помірного болю; гідроморфон, морфін абофентаніл для лікування сильного болю (див. розділ Лікування болю).

У пацієнтів, які помирають, пероральна опіоїдна терапія є зручною та економічно ефективною. Підлінгвальне застосування також є зручним, особливо тому що не вимагає від пацієнтів ковтання. У незвичному випадку, коли опіоїди не можна вводити перорально або сублінгвально, їх можна вводити ректально або шляхом ін’єкції (в/м, в/в або підшкірно). Опіоїди тривалої дії найкраще підходять для довготривалого болю. Лікарі повинні призначати опіоїди в адекватних дозах і на постійній основі та робити додаткові опіоїди короткої дії доступними для проривного болю. Занепокоєння громадськості та медичних працівників щодо залежності може необґрунтовано обмежувати належне застосування опіоїдів у пацієнтів, які помирають. Фармакологічна залежність може бути наслідком регулярного використання препарату, але не спричиняє проблем із смертю пацієнтів, за винятком необхідності уникати ненавмисного переривання лікування. Стратегії зниження ризику опіоїдних за рецептом, такі як програми моніторингу рецептурних препаратів та опіоїдні препарати зворотної дії, такі як налоксон, зазвичай не є необхідними для пацієнтів, які помирають.

Побічні ефекти опіоїдів включають нудоту, седацію, сплутаність свідомості, закреп і пригнічення дихання. Запор, викликаний опіоїдами, слід лікувати профілактично. У пацієнтів зазвичай спостерігається значна толерантність до респіраторно-депресантних та седативних ефектів морфіну, але вони мають набагато меншу толерантність до знеболювальних та кондиціонуючих ефектів. Опіоїди також можуть викликати міоклонію, збуджений делірій, гіперальгезію та судоми. Ці нейротоксичні ефекти можуть виникати в результаті накопичення токсичних метаболітів і зазвичай минають при заміщенні іншого опіоїду. Пацієнти з цими побічними ефектами та серйозним болем часто потребують консультації з паліативним лікуванням або знеболювальним фахівцем.

Якщо стабільна опіоїдна доза стає недостатньою, збільшення дози в 1½-2 рази від попередньої дози (наприклад, розраховане на основі добової дози) є обґрунтованим. Зазвичай серйозна дихальна депресія виникає лише в тому випадку, якщо нова доза набагато більше, ніж вдвічі перевищує попередньо переносиму дозу.

Застосування додаткових препаратів для полегшення болю часто підвищує комфорт і знижує дозування опіоїдів і, як наслідок, побічні ефекти. Кортикостероїди можуть зменшити біль від запалення та набряку. Трициклічні антидепресанти (наприклад, нортриптилін, доксепін) допомагають контролювати нейропатичний біль; доксепін також може забезпечити седацію перед сном. Габапентин 300-1200 мг перорально 3 рази на добу може допомогти полегшити нейропатичний біль. Метадон ефективний для лікування рефрактерного або нейропатичного болю, проте його кінетика варіюється і потребує ретельного моніторингу. Кетамін може бути ефективною неопіоїдною альтернативою для лікування болю. Бензодіазепіни корисні для пацієнтів, у яких біль посилюється внаслідок тривоги.

При важкому локалізованому болю регіональних нервових блокадах, що вводяться анестезіологом, який має досвід лікування болю, може забезпечити полегшення з невеликою кількістю небажаних ефектів. Можуть використовуватися різні методи блокування нервів. Постійні епідуральні або інтратекальні катетери можуть забезпечувати безперервну інфузію знеболювальних засобів, часто змішаних з анестетиками.

Методи корекції болю (наприклад, зображення з направляючим механізмомдії,гіпнотерапія, акупунктура, розслаблення, біологічний зворотний зв'язок) допомагають деяким пацієнтам. Консультування щодо стресу та тривоги може бути дуже корисним, як і духовна підтримка капелана.

Задишка є одним із найстрашніших симптомів і надзвичайно лякає вмираючих пацієнтів. Основними причинами задишки є порушення з боку серця та легенів. Інші фактори включають важку анемію та порушення з боку грудної клітки або черевної порожнини, які викликають болісне дихання (наприклад, перелом ребер) або перешкоджають диханню (наприклад, масивний асцит). Метаболічний ацидоз викликає тахіпное, але не викликає відчуття задишки. Тривога (іноді через делірій або біль) може викликати тахіпное з відчуттям задишки або без нього.

З оборотними причинами слід поводитися конкретно. Наприклад, встановлення нагрудної трубки для лікування напруженого пневмотораксу або дренаж плеврального випоту забезпечує швидке та чітке полегшення. Додатковий кисень іноді може виправляти гіпоксемію. Небулайзерний альбутерол та пероральні або ін’єкційні кортикостероїди можуть полегшити бронхоспазм та запалення бронхів. Однак, якщо смерть неминуча або радикальне лікування причини задишки недоступне, належне симптоматичне лікування гарантує пацієнтам комфорт, незалежно від причини. Якщо очікується смерть і цілі догляду зосереджені на комфорті, то пульсоксиметрія, гази артеріальної крові, електрокардіографія та візуалізація не показані. Клініцисти повинні використовувати загальні процедури, орієнтовані на комфорт, включаючи розміщення (наприклад, сидіння), збільшення руху повітря за допомогою вентилятора або відкритого вікна, а також техніки релаксації приліжкового ліжка.

Опіоїди — це препарати, які вибираються для лікування задишки наприкінці життя. Низькі дози морфіну від 2 до 10 мг сублінгвально або від 2 до 4 мг підшкірно кожні 2 години за необхідності допомагають зменшити задишку у пацієнтів, які раніше не отримували опіоїдів. Морфін може притуплювати медулярну реакцію на затримку CO2 або зниження O2, зменшуючи задишку та зменшуючи тривожність, не викликаючи шкідливої пригнічення дихання. Якщо пацієнти вже приймають опіоїди з приводу болю, дози, які полегшують виникнення задишки, часто повинні бути більш ніж вдвічі вищими за звичайні дози пацієнта. Бензодіазепіни часто допомагають зменшити занепокоєння, викликане задишкою, і страх повернення задишки.

Кисень також може дати психологічний комфорт пацієнтам і членам сім’ї, навіть якщо він не виправляє гіпоксемію. Зазвичай пацієнти віддають перевагу кисню через носову канюлю. Киснева маска для обличчя може посилити збудження вмираючого пацієнта. Небулайзерний фізіологічний розчин може допомогти пацієнтам з в’язкими виділеннями.

Смертельний хрип — це шумне дихання, яке виникає в результаті руху повітря через накопичені секрети в ротоглотці та бронхах і часто передвіщає смерть через години або дні. Передсмертний хрип не є ознакою дискомфорту у вмираючого пацієнта, але може турбувати членів сім’ї та осіб, які доглядають за ними. Щоб мінімізувати смертельний хрип, особи, які доглядають за хворими, повинні обмежити споживання рідини пацієнтами (наприклад, перорально, внутрішньовенно, ентерально) і розташувати пацієнтів на боці або напівлежачи. Всмоктування ротоглотки, як правило, неефективне при досягненні об'єднаних виділень і може викликати дискомфорт. Закладеність дихальних шляхів найкраще контролювати за допомогою антихолінергічних препаратів, таких як скополамін, глікопіролат або атропін (наприклад, глікопіролат, починаючи з 0,2 мг підшкірно кожні 4-6 годин або від 0,2 до 0,4 мг перорально кожні 8 годин, зі збільшенням дози за необхідності). Побічні ефекти переважно виникають при багаторазовому введенні препарату та включають нечіткість зору, седацію, делірій, прискорене серцебиття, галюцинації, закреп і затримку сечі. Глікопіролат не перетинає гематоенцефалічний бар'єр і призводить до меншої кількості нейротоксичних побічних ефектів, ніж інші антихолінергічні препарати.

Анорексія та виражена втрата ваги є частими серед пацієнтів, які помирають. Для членів родини прийняти поганий пероральний прийом пацієнта часто важко, оскільки це означає прийняти смерть пацієнта. Пацієнтам слід пропонувати свої улюблені продукти, коли це можливо. Стани, які можуть спричинити погане споживання та які можна легко лікувати — гастрит, запор, зубний біль, кандидоз ротової порожнини, біль і нудота — слід лікувати. Деякі пацієнти отримують користь від стимуляторів апетиту, таких як пероральні кортикостероїди (дексаметазон від 2 до 8 мг 2 рази на добу або преднізон від 10 до 30 мг 1 раз на добу) або мегестрол від 160 до 480 мг перорально 1 раз на добу. Однак, якщо пацієнт близько до смерті, членам родини слід допомогти зрозуміти, що для підтримання комфорту пацієнта не потрібне ані їжа, ані зволоження.

В/в рідини, повне парентеральне харчування та годування трубкою не подовжують життя пацієнтів, які помирають, можуть посилювати дискомфорт і навіть поспішати. Побічні ефекти штучного харчування у пацієнтів, які помирають, можуть включати закладеність легень, пневмонію, набряки та біль, пов’язаний із запаленням. І навпаки, зневоднення та кетоз через калорійне обмеження корелюють з анальгетичними ефектами та відсутністю дискомфорту. Єдиним зареєстрованим дискомфортом внаслідок зневоднення поблизу смертельного випадку є ксеростомія, яку можна попередити та полегшити за допомогою пероральних тампонів або стружок льоду.

Навіть інвалідизовані пацієнти та пацієнти з кухнею можуть жити кілька тижнів без їжі та мінімальної гідратації. Члени сім’ї повинні розуміти, що припинення застосування рідин, що надаються з медичної точки зору, не призводить до негайної смерті пацієнта і зазвичай не призводить до смерті пацієнта. Підтримка догляду, включно з гігієною ротової порожнини, є вкрай необхідною для комфорту пацієнтів протягом цього часу.

Багато важко хворих пацієнтів відчувають нудоту, часто без блювання. Нудота може виникати при шлунково-кишкових захворюваннях (наприклад, закреп, гастрит), порушеннях обміну речовин (наприклад, гіперкальціємія, уремія), побічних ефектах препарату, збільшеному внутрішньочерепному тиску внаслідок раку головного мозку та психосоціальному стресі. За можливості лікування повинно відповідати ймовірній причині — наприклад, припинення застосування НПЗП, лікування гастритом за допомогою інгібіторів протонної помпи та спроба застосування кортикостероїдів у пацієнтів із відомими або підозрюваними метастазами в головний мозок. Якщо нудота викликана здуттям шлунка та рефлюксом, корисним є метоклопрамід (наприклад, 10-20 мг перорально або підшкірно 4 рази на добу за потребою або за призначенням), оскільки він збільшує тонус і скорочення шлунку, розслаблюючи пілорний сфінктер.

Антагоністи 5-гідрокситриптаміну (5-HT)3 ондансетрону і гранулестрону часто різко полегшують нудоту. Пацієнти, які не мають конкретної причини нудоти, можуть отримати користь від лікування фенотіазином (наприклад, прометазином 25 мг перорально 4 рази на добу; прохлорперазином 10 мг перорально перед їжею або, для пацієнтів, які не можуть приймати пероральні препарати, 25 мг ректально 2 рази на добу). Антихолінергічні препарати, такі як скополамін і антигістамінні препарати меклізин і дифенгідрамін, запобігають рецидивній нудоті у багатьох пацієнтів. Поєднання нижчих доз раніше згадуваних препаратів часто підвищує ефективність. Препарати другої лінії для лікування невгамовної нудоти включають галоперидол (починаються з дози 1 мг перорально або підшкірно кожні 6-8 годин, потім титруються до дози 15 мг/добу).

Нудота та біль, викликані непрохідністю кишечника, є поширеними серед пацієнтів із поширеним раком черевної порожнини. Як правило, в/в рідини та назогастральне всмоктування обтяжливіші, ніж корисні. Симптоми нудоти, болю та спазму кишечника відповідають на лікування гіосцитаміном (від 0,125 до 0,25 мг кожні 4 години під язик або підшкірно), скополаміном (1,5 мг місцево), морфіном (введення п/ш або ректально) або будь-яким іншим раніше згаданим протиблювотним засобом. Октреотид 150 мкг підшкірно або в/в кожні 12 годин інгібує шлунково-кишкові виділення та різко зменшує нудоту та болісне здуття. При застосуванні разом із протиблювотними засобами октреотид зазвичай усуває потребу в всмоктуванні назогастрального каналу. Кортикостероїди (наприклад, дексаметазон у дозі від 4 до 6 мг в/в, в/м або ректально 3 рази на добу) можуть зменшити обструктивне запалення в місці пухлини та тимчасово полегшити її обструкцію. В/в рідини можуть посилювати обструктивний набряк.

Закреп поширений серед пацієнтів, які помирають, через відсутність активності, застосування опіоїдів та препаратів з антихолінергічними ефектами та зменшення споживання рідин та харчових волокон. Регулярні випорожнення є надзвичайно важливими для комфорту пацієнтів, які помирають, принаймні до останнього дня або двох періодів життя. Проносні засоби допомагають запобігти впливу калу, особливо у пацієнтів, які отримують опіоїди. Регулярний моніторинг функції кишечника є важливим. Більшість пацієнтів добре себе почувають при прийомі легких стимулюючих проносних препаратів двічі на день (наприклад, касантранол, сенна). Якщо стимулюючі проносні засоби викликають судомні неприємні відчуття, пацієнти можуть реагувати на осмотичні проносні засоби, такі як лактоза або сорбітол, які почалися з 15-30 мл перорально 2 рази на добу та титруються до ефекту. Однак у цій клінічній ситуації існує широкий спектр відповідних проносних засобів, які не довели переваг (1).

М’який вплив на кал можна лікувати бісакодильною супозиторією або фізіологічною клізмою. При впливі твердих випорожнень може бути призначена клізма з мінеральною олією, можливо, з пероральним бензодіазепіном (наприклад, лоразепамом) або анальгетиком, після чого може виникнути цифрове розчарування. Після розчарування пацієнти повинні отримувати більш агресивну схему лікування кишечника, щоб уникнути рецидиву.

Багато пацієнтів, які вмирають, є нерухомими, погано харчуються, мають нетримання сечі та кахектичні, і, таким чином, піддаються ризику травмування під тиском. Профілактика вимагає зниження тиску шляхом обертання пацієнта або зміни ваги пацієнта кожні 2 години; також може допомогти спеціалізований матрац або надувати повітряне ліжко. Пацієнти з нетриманням повинні зберігатись максимально сухими. Як правило, використання постійного катетера з його незручностями та ризиком інфікування є виправданим лише тоді, коли зміни в ліжку викликають біль або коли пацієнти або члени сім’ї настійно надають йому перевагу.

Психічні зміни, які можуть супроводжувати кінцеву стадію розладу, можуть викликати дистрес у пацієнтів та членів родини; однак пацієнти часто про них не знають. Делірій часто зустрічається. До таких причин належать препарати, гіпоксія, порушення обміну речовин і внутрішні розлади центральної нервової системи. Якщо можна визначити причину, просте лікування може дозволити пацієнтам більш змістовно спілкуватися з членами сім'ї та друзями. Пацієнтам, які почуваються комфортно та менше усвідомлюють своє оточення, може стати краще без лікування. Коли це можливо, лікар повинен з'ясувати уподобання пацієнтів та членів сім'ї та використовувати їх для проведення лікування.

Слід шукати прості причини делірію. Збудження та неспокій часто виникають внаслідок затримки сечі, що швидко минає при катетеризації сечі. Сплутаність свідомості у виснажених пацієнтів погіршується при позбавленні сну. Збуджені пацієнти можуть отримати користь від антипсихотичних препаратів або бензодіазепінів; проте бензодіазепіни також можуть викликати плутанину. Погано контрольований біль може викликати безсоння або збудження. Якщо біль належним чином контролювався, може допомогти нічний седативний засіб.

Члени сім’ї та відвідувачі можуть допомогти зменшити плутанину, часто тримаючи руку пацієнта та повторюючи те, де знаходиться пацієнт і що відбувається. Пацієнти з тяжким кінцевим збудженням, резистентним до інших заходів, можуть краще реагувати на барбітурати. Однак членам родини слід повідомити, що після застосування цих препаратів пацієнти не можуть відновити здатність до послідовної взаємодії. Пентобарбітал, барбітурат швидкої дії, можна вводити в дозі від 100 до 200 мг в/м кожні 4 години. Фенобарбітал, який є довшим, можна вводити перорально, підшкірно або ректально.

Більшість пацієнтів, які помирають, відчувають деякі симптоми депресії. Надавати психологічну підтримку та дозволяти пацієнтам виявляти стурбованість і почуття, як правило, є найкращим підходом. Кваліфікований соціальний працівник, лікар, медсестра або капелан можуть допомогти з цими проблемами.

Випробування антидепресантів часто підходить для пацієнтів з персистуючою, клінічно значущою депресією. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) корисні для пацієнтів, які, ймовірно, проживуть понад 4 тижні, зазвичай необхідні для початку антидепресантної дії. Пацієнти з депресією та тривогою та безсонням можуть отримати користь від седативного трициклічного антидепресанту, який застосовується перед сном. Для пацієнтів, які припинили участь у дослідженні або мають вегетативні ознаки, за необхідності можна починати прийом метилфенідату в дозі 2,5 мг перорально один раз на добу та збільшити до 2,5-5 мг 2 рази на добу (вводиться під час сніданку та обіду). Метилфенідат (така ж доза) може забезпечити кілька днів або тижнів підвищення рівня енергії для пацієнтів із втомою або сонливість через знеболювальні та поширені захворювання. Метилфенідат має швидкий ефект, але може провокувати збудження. Хоча його тривалість дії коротка, побічні ефекти також коротко тривають.

Деякі люди підходять до смерті мирно, але все більше людей і членів сімей мають стресові періоди. Смерть є особливо стресовою, коли міжособистісні конфлікти заважають пацієнтам і членам родини розділяти свої останні моменти разом у мирі. Такі конфлікти можуть призвести до надмірної провини або нездатності завдати шкоди тим, хто вижив, і можуть викликати занепокоєння у пацієнтів. Член сім’ї, який піклується про родича, що помирає вдома, може відчувати фізичний та емоційний стрес. Зазвичай стрес у пацієнтів і членів родини реагує на співчуття, інформацію, консультації, а іноді й на коротку психотерапію. Для полегшення навантаження на особу, яка здійснює догляд, можуть бути доступні громадські послуги. Заспокійливі засоби слід застосовувати помірно та коротко.

Коли партнер помирає, особа, яка вижила, може бути приголомшена тим, що їй довелося приймати рішення щодо юридичних або фінансових питань або управління домогосподарством. Для літніх пар смерть одного з них може розкрити когнітивні порушення, за які померлий партнер отримав компенсацію. Клінічна група повинна визначити такі ситуації з високим рівнем ризику, щоб вони могли мобілізувати ресурси, необхідні для запобігання невиправданим стражданням і дисфункцією. У США програми хоспісу, які отримують кошти за Medicare, повинні надавати відновлювальні послуги членам сім’ї та друзям принаймні протягом року після смерті пацієнта з хоспісом.