Після тупої або проникаючої травми грудної клітки аорта може розриватися повністю або не повністю. Ознаки можуть включати асиметричний пульс або артеріальний тиск, зниження кровотоку в нижніх кінцівках та прекордіальний систолічний шум. Діагноз часто підозрюється на основі механізму ушкодження та/або змін при рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки, підтверджених результатами КТ, ультразвукового дослідження або аортографії. Лікування полягає у відкритому відновленні або, частіше, у встановленні стента.
(Див. також Загальні відомості про травму грудної клітки).
Етіологія травматичного розриву аорти
При тупій травмі звичайним механізмом є сильне інерційне ушкодження. Пацієнти часто мають множинні переломи ребер, переломи першого та/або другого ребер або інші прояви тяжкої травми грудної клітки.
При проникаючій травмі звичайні рани проходять через середостіння (наприклад, вхідний отвір між сосками або лопатками).
Патофізіологія травматичного розриву аорти
Повний розрив призводить до швидкої смерті внаслідок крововтрати. Часткове пошкодження з обмеженим розривом частіше виникає поблизу артеріальної зв'язки (див. рисунок Більшість часткових розривів аорти виникають біля артеріальної зв'язки), кровообіг при цьому, як правило, підтримується за рахунок неушкодженого адвентиціального шару. Однак часткові розриви також можуть викликати обмежені гематоми у середостінні.
Більшість часткових розривів аорти виникають біля артеріальної зв'язки
Симптоми та ознаки травматичного розриву аорти
Пацієнти з травматичним розривом аорти зазвичай скаржаться на біль у грудній клітці.
Ознаки можуть включати дефіцит пульсу над судинами верхніх кінцівок, грубий систолічний шум у прекордіальній ділянці або у задньому міжлопатковому просторі, захриплість та ознаки порушення кровотоку в нижніх кінцівках, включаючи зниження сили пульсу або артеріального тиску в нижніх кінцівках порівняно з верхніми кінцівками.
Діагностика травматичного розриву аорти
Візуалізуюче дослідження аорти
Травматичний розрив аорти слід підозрювати у пацієнтів, у яких механізм травми або виявлені при рентгенологічному дослідженні зміни дозволяють думати про таку можливість.
Підозрілі зміни за результатами рентгенологічного дослідження органів грудної клітки включають:
Розширення меж середостіння (висока чутливість, за винятком пацієнтів похилого віку)
Перелом першого або другого ребра
Відсутність тіні дуги аорти
Відхилення трахеї або стравоходу (і, таким чином, будь-якої назогастральної трубки) праворуч
Зміщення донизу лівого головного бронха
Наявність плеврального або апікального «ковпачка» (зазвичай зліва)
Гемоторакс, пневмоторакс або забій легень
Однак деякі з цих підозрілих змін за результатами рентгенологічного дослідження органів грудної клітки можуть бути відсутніми. Крім того, жодна окрема зміна чи їх поєднання не є достатньо чутливими або специфічними, тому багато авторитетних джерел рекомендують виконувати візуалізацію аорти всім пацієнтам, які перенесли тяжке інерційне ушкодження, навіть за відсутності підозрілих змін при обстеженні або рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки.
Візуалізуюче дослідження аорти, якому надається перевага, в різних медичних закладах може відрізнятися. Дослідження, які є обґрунтовано точними, включають наступні:
КТ-ангіографія: можна виконати негайно (у більшості центрів травми) і швидко.
Аортографія: вважається найбільш точним, але є інвазивним (що призводить до більш високого рівня ускладнень) та потребує більше часу для проведення (зазвичай від 1 до 2 годин).
Черезстравохідна ехокардіографія більше не використовується як початкове візуалізуюче дослідження, але її можна виконувати під час операції, якщо пацієнту виконують хірургічне втручання на черевній порожнині, а гемодинаміка не пояснюється наявними в черевній порожнині змінами. Черезстравохідна ехокардіографія має низький рівень ускладнень і може виявити певні супутні ушкодження (наприклад, безіменних судин), які можна пропустити на КТ.
Лікування травматичного розриву аорти
Контроль артеріального тиску та частоти серцевих скорочень
Хірургічне відновлення або встановлення стента
Пацієнтам із травматичним розривом аорти показана інтенсивна терапія рідинами, проте, одразу після виключення інших джерел кровотечі, необхідно розпочати терапію, спрямовану на контроль ударного імпульсу (зниження частоти серцевих скорочень і артеріального тиску, зазвичай бета-блокатором [наприклад, есмололом]). Цільовими показниками є частота серцевих скорочень ≤ 90 ударів за хвилину і систолічний артеріальний тиск ≤ 120 мм рт. ст. Слід вживати заходів для уникнення появи кашлю та блювотного рефлексу, якщо пацієнти потребують ендотрахеальної інтубації (наприклад, попереднє в/в введення лідокаїну 1 мг/кг) або назогастральної інтубації (наприклад, уникання будь-якого опору проходженню трубки).
В даний час методом вибору для відновлення травматичного розриву аорти є встановлення ендоваскулярного стента. Відновлення можна відкласти до завершення обстеження та лікування інших потенційно небезпечних для життя ушкоджень.
Ключові моменти
Про частковий розрив аорти слід думати в пацієнтів з ушкодженням грудної клітки, спричиненим дією сильної інерції.
Аномалії при рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки зустрічаються часто, але вони можуть бути відсутніми і часто є неспецифічними. До кращих візуалізуючих досліджень аорти відносяться КТ-ангіографія й аортографія.
Слід контролювати частоту серцевих скорочень і артеріальний тиск (зазвичай за допомогою бета-блокатора), а для повного відновлення встановити ендоваскулярний стент.
