Хоча в дітей віком < 10 років частота травм спинного мозку найнижча, такі травми не є рідкістю. Більшість травм хребта у дітей виникають у шийному відділі.
У дітей віком < 8 років травма шийного відділу хребта найчастіше виникає вище рівня C4 і зазвичай є наслідком автомобільних аварій, падінь і жорстокого поводження з дітьми. У дітей віком > 8 років травми на рівні від C5 до C8 частіше трапляються через автомобільні аварії та спортивні травми, особливо при заняттях гімнастикою, дайвінгом, кінним спортом, американським футболом і реслінгом. У порівнянні з дорослими діти мають виразні анатомічні особливості (наприклад, більший розмір голови по відношенню до тіла, еластичність капсул зв’язок хребта), які сприяють підвищенню рухливості хребта без очевидної травми кісткової тканини.
У дітей з ураженням спинного мозку можуть спостерігатися минущі симптоми, такі як парестезії та слабкість. У дітей також можуть виникати ріжучі болі вздовж хребта або кінцівок. Приблизно у 25% дітей із ушкодженням неврологічні ознаки (такі як часткові неврологічні дефіцити, повний параліч) виникають пізніше, від 30 хвилин до 4 днів після травмування, що ускладнює негайну діагностику.
Травма спинного мозку без рентгенологічних аномалій (SCIWORA) пов'язана з прямим розтягненням спинного мозку, защемленням спинного мозку, струсом спинного мозку та ушкодженням судин. Цей тип травми виникає майже виключно у дітей і часто розвивається у шийному відділі хребта. При травмі спинного мозку без рентгенологічних аномалій в пацієнта присутні неврологічні відхилення, що свідчать про ушкодження спинного мозку (наприклад, парестезії, слабкість), але результати візуалізуючих досліджень (рентгенографія, КТ та/або МРТ) демонструють нормальне анатомічне співставлення структур і відсутність патологічніх змін з боку кісток.
У дітей, знерухомлених SCIWORA або іншими ушкодженнями спинного мозку, існує ризик розвитку ускладнень, пов’язаних із нерухомістю, включно з пролежнями, тромбоемболічними ускладненнями, ателектазом і пневмонією, гіпертензивною вегетативною дизрефлексією та ускладненнями, пов’язаними з нейрогенним сечовим міхуром, зокрема інфекцій нижніх або верхніх сечовивідних шляхів (через використання постійного катетера), каменів сечоводів, везикоуретрального рефлюксу та, в кінцевому підсумку, хронічної хвороби нирок.
(Див. також Травма хребта).
Діагностика ушкодження спинного мозку в дітей
Рентгенологічне дослідження (бокова проекція в лежачого пацієнта, передньозадня проекція та одонтоїдна проекція через відкритий рот).
Зазвичай КТ, особливо при ушкодженні кісток або зв'язок
МРТ для підтвердження місця та рівня ураження в межах спинного мозку
Ушкодження спинного мозку необхідно підозрювати в будь-якої дитини, яка побувала в автомобільній аварії, впала з висоти ≥ 3 метрів або перенесла ушкодження під час занурення.
Травма спинного мозку без рентгенологічних аномалій (SCIWORA) підозрюється у дітей, які мають навіть минущі симптоми неврологічної дисфункції або ріжучі болі вздовж хребта або кінцівок, а механізм пошкодження сумісний з ураженням спинного мозку. SCIWORA — це поширене явище, вперше описане у 1980-х роках, коли не було апаратів МРТ, здатних виявляти етіологічні радіологічні відхилення. На даний час термін «SCIWORA» менш поширений, оскільки апарати МРТ стали більш доступними в лікарнях Сполучених Штатів Америки й можуть виявляти етіологічні радіологічні відхилення.
В залежності від наявності на місці ресурсів для проведення візуалізуючих досліджень, останні зазвичай починається з рентгенографії, включаючи дослідження в боковій проекції в лежачого пацієнта, передньозадній проекції та одонтоїдній проекції через відкритий рот. При підозрі на перелом, вивих або підвивих на підставі результатів рентгенологічного дослідження, або за наявності механізму ушкодження з високим ризиком, зазвичай проводиться КТ. МРТ зазвичай проводиться за наявності будь-якого з наведених нижче факторів:
Ураження спинного мозку підозрюється на основі результатів рентгенографії або КТ
Ураження спинного мозку підозрюється за наявністю неврологічних дефіцитів під час обстеження
Ураження спинного мозку підозрюється за наявністю в анамнезі навіть тимчасових неврологічних дефіцитів
Лікування ушкодження спинного мозку в дітей
Іммобілізація
Підтримання оксигенації та перфузії спинного мозку
Симптоматичне лікування
Хірургічна стабілізація, коли це доречно
Довготривала симптоматична терапія та реабілітація
Дітей із ушкодженням хребта слід перевести до центру дитячої травми.
Гостре лікування схоже на лікування дорослих, з іммобілізацією та увагою до адекватності оксигенації, вентиляції та кровообігу. Хірургічна стабілізація дітям показана рідше, ніж дорослим з ушкодженням спинного мозку. Оскільки при травмі спинного мозку без рентгенологічних аномалій (SCIWORA) зв’язки спинного мозку зазвичай більш слабкі, а переломи кісток і повні відриви зв’язок відсутні, може бути відсутня відповідна цільова структура для стабілізації. Ще однією перевагою використання ортезів є збереження рухливості хребта шляхом уникнення хірургічного спондилодезу — останній збільшує ризик розвитку довготривалого спондильозу.
У минулому застосовувалися високі дози кортикостероїдів за різними графіками та режимами введення, але численні клінічні дослідження у дорослих не продемонстрували жодної додаткової клінічної користі, на відміну від підвищеного ризика виникнення ранової інфекції, емболії легеневої артерії, сепсису та смерті. Таким чином, у дітей із ушкодженням спинного мозку центри в Сполучених Штатах Америки намагаються уникати тривалого застосування кортикостероїдів, хоча деякі лікарі застосовують високі дози стероїдів короткими курсами лише в периопераційному періоді.
Довгострокові методи лікування SCIWORA у дітей схожі на методи лікування ушкодження спинного мозку в дорослих, з акцентом на інтенсивній фізичній реабілітації неврологічно уражених кінцівок, а також на медичній підтримці різних поширених медичних ускладнень, що виникають при тривалій нерухомості або слабкості. Реабілітація є багатопрофільною з залученням фізіотерапевтів для навчання ходьби та зміцнення нижніх кінцівок, ерготерапевтів, працюючих із ураженнями шийного відділу спинного мозку, які впливають на рухову функцію верхніх кінцівок, що може призвести до контрактур, і навіть логопедів, які допомагають при проблемах із ковтанням та слиновиділенням, які виникають при ушкодженнях верхньої частини шийного відділу спинного мозку. Регулярна медична допомога та візити необхідні для лікування пацієнтів із важким ураженням спинного мозку, які не є амбулаторними через високий ризик розвитку ускладнень, що виникають внаслідок нерухомості.
Прогноз безпосередньо пов'язаний з початковою неврологічною функцією після травми. Діти досягають кращих неврологічних результатів, ніж дорослі пацієнти з ушкодженням спинного мозку (1, 2).
Довідкові матеріали щодо лікування
1. Pang D, Pollack IF: Spinal cord injury without radiographic abnormality in children—the SCIWORA syndrome. J Trauma 29:654–664, 1989 doi: 10.1097/00005373-198905000-00021
2. Wang MY, Hoh DJ, Leary SP, et al: High rates of neurological improvement following severe traumatic pediatric spinal cord injury. Spine 29:1493–1497, 2004. doi: 10.1097/01.BRS.0000129026.03194.0
Ключові моменти
Більшість травм хребта у дітей уражають шийний відділ.
Приблизно у 25% травмованих дітей неврологічні симптоми та ознаки можуть з'являтися пізніше, від 30 хвилин до 4 днів після травмування.
У дітей може виникати травма спинного мозку без рентгенологічних аномалій (SCIWORA)
SCIWORA слід підозрювати навіть за наявності минущих симптомів неврологічної дисфункції або ріжучого болю вздовж хребта та кінцівок.
МРТ слід проводити всім пацієнтам, у яких спостерігалися неврологічні симптоми, неврологічні дефіцити при обстеженні або ушкодження спинного мозку, виявлені під час інших візуалізуючих досліджень.
Хірургічна стабілізація дітям показана рідше, ніж дорослим із ушкодженням спинного мозку.
