Епістаксис (назальний крововилив) часто можна припинити методом каутеризації (герметизація кровоносної судини за допомогою електричного струму або хімічних речовин).
Епістаксис може бути викликаний кровотечею з переднього або заднього носового каналу. Передню носову кровотечу можна лікувати притисканням пальцями, міцно безперервно стискаючи нижню третину носа протягом до 15 хвилин. Тиск може чинити лікуючий лікар або ж пацієнт чи особи, які здійснюють догляд, під керівництвом медичного працівника. Альтернативою притисканню пальцями є використання комерційного затискача для носа, якщо такий є. Корисним доповненням до здавлення носа пальцями може бути введення у порожнину носа місцевих судинозвужувальних засобів.
Якщо затискання не вдалося, а місце кровотечі доступне та може бути локалізовано під час передньої риноскопії, наступним кроком є контроль передньої носової кровотечі за допомогою припікання, що дозволяє уникнути деяких недоліків тампонади носа (наприклад, дискомфорту, ризику інфікування, зміщення матеріалу для тампонади).
Якщо, незважаючи на використання стиснення носа та припікання, з неідентифікованої передньої ділянки продовжується кровотеча, необхідна тампонада носа.
Якщо кровотечу видно в задній частині глотки, а не в передньому носовому ході, слід думати за задню носову кровотечу. Задню носову кровотечу лікують не так, як передню носову кровотечу, тому виявлення місця кровотечі в усіх можливих випадках є важливим.
(Див. також Носова кровотеча та Рекомендації з клінічної практики: носова кровотеча [епістаксис]).
Показання до лікування передньої носової кровотечі за допомогою припікання
Передня носова кровотеча з чітко видимого місця
Невдала спроба зупинки носової кровотечі за допомогою притискання носа
Місця передньої кровотечі зазвичай помітні при прямому обстеженні. Якщо місце не є очевидним і було лише 1 або 2 незначних носових кровотечі, подальше обстеження не потрібне. Якщо кровотеча триває або рецидивує, а джерело кровотечі невидиме, можливо, буде необхідно використовувати метод передньої тампонади носа.
Протипоказання до лікування передньої носової кровотечі за допомогою припікання
Абсолютні протипоказання
Неможливість побачити джерело кровотечі
Описані в цьому документі процедури призначені для носової кровотечі, яка є спонтанною або виникає в результаті незначної травми. Епістаксис у пацієнтів зі значною травмою обличчя повинен контролювати лікар.
Відносні протипоказання
Пацієнтам з кардіостимулятором та/або дефібрилятором перед проведенням однополюсної електрокаутеризації може знадобитися консультація лікаря-кардіолога.
Пацієнти з кохлеарним імплантом можуть не мати можливості пройти монополярну електрокаутеризацію.
Ускладнення лікування передньої носової кровотечі за допомогою припікання
Травма або перфорація носової перегородки, особливо внаслідок декількох, надмірно агресивних або двосторонніх спроб каутеризації
Інтраназальні спайки
Обладнання для лікування передньої носової кровотечі за допомогою припікання
Рукавички, маска та халат
Халат або простирадло для пацієнта
Джерело всмоктування та катетер Frazier-tip та/або інші всмоктувальні катетери
Стерильні марлеві губки
Ниркоподібний лоток
Стілець із підголівником або оглядове крісло отоларинголога (лора)
Джерело світла та дзеркало або ліхтарик із регульованим вузьким променем
Назальне дзеркало
Тримач язика
Всмоктувальний катетер Frazier-tip
Ляпісний олівець або електрокаутеризація
Антибіотик у формі мазі (наприклад, бацитрацин)
Суміш анестетиків/вазоконстрикторів для місцевого застосування (наприклад, 4 % кокаїну, 1 % тетракаїну або 4 % лідокаїну плюс 0,5 % оксиметазоліну) або місцеві судинозвужувальні засоби (наприклад, 0,5% спрей оксиметазоліну)
Бавовняні тампони або прокладки
Додаткові міркування щодо лікування передньої носової кровотечі за допомогою припікання
Запитайте про застосування антикоагулянтів або антиагрегантів.
Перевірте загальний аналіз крові (ЗАК), протромбіновий час (ПЧ) та частковий тромбопластиновий час (ЧТЧ), якщо є симптоми або ознаки порушення згортання крові, або у пацієнта важка чи рецидивуюча носова кровотеча.
Відповідна анатомія для лікування передньої носової кровотечі за допомогою припікання
Трикутник Кіссельбаха — це судинна область подвійного кровопостачання, розташована у передній частині носової перегородки, яка є найпоширенішим місцем виникнення передньої носової кровотечі.
Розташування пацієнта для лікування передньої носової кровотечі за допомогою припікання
Пацієнт повинен сидіти вертикально в положенні для інтубації з піднятою вгору головою, бажано в спеціальному ЛОР-кріслі. Слід підтримувати потилицю пацієнта, щоб запобігти раптовому зворотному руху. В ідеалі ніс пацієнта повинен бути перед очима лікаря.
Пацієнт повинен тримати ниркоподібний лоток, щоб зібрати туди кров у разі тривалої кровотечі, або сплюнути (наприклад, у випадку проковтування крові).
Покроковий опис лікування передньої носової кровотечі за допомогою припікання
Попросіть пацієнта обережно видути ніс, щоб видалити згустки, або слід обережно відсмоктати вміст носового каналу.
Вставте назальне дзеркало вказівним пальцем у положення навпроти носа пацієнта, а ручку тримайте паралельно підлозі (так щоб леза відкривалися вертикально).
Повільно відкрийте дзеркало та огляньте ніс за допомогою яскравого лобового ліхтарика або лобового дзеркала, при цьому одна рука залишається вільною для проведення всмоктування або оперування інструментом.
Використовуйте всмоктувальний катетер з кінчиком Frazier-tip, щоб видалити будь-яку кров і згустки, що заважають обстеженню.
Обстежте на наявність крові, що витікає з передньої частини перегородки в області трикутника Кіссельбаха, і крові, що витікає із задньої частини носової порожнини.
Нанесіть місцевий судинозвужувальний засіб або суміш для анестезії: Помістіть приблизно 3 мл 4% розчину кокаїну або 4% лідокаїну з оксиметазоліном у маленьку чашку для лікарського засобу та намочіть 2 або 3 бавовняні прокладки розчином і вставте їх у ніс вертикально (або нанесіть спреєм засіб для місцевого застосування, напр., оксиметазолін, і покладіть прокладки, змочені лише місцевим анестетиком).
Залиште препарати для місцевого застосування на 10–15 хвилин, щоб зупинити або зменшити кровотечу, забезпечити анестезію та зменшити набряк слизової оболонки.
Використовуйте нітраті палички для припікання місця лише в тому випадку, якщо завдяки застосуванню вазоконстрикторів було припинено кровотечу і місце кровотечі чітко видно. Прикладіть кінчик нітратної палички до місця кровотечі та прокрутіть кінчик поверх місця кровотечі протягом 4–5 секунд, доки не сформується опіковий струп. При цьому слизова оболонка набуде сіруватого кольору.
Протріть або відсмокчіть надлишковий нітрат срібла, щоб уникнути будь-якої додаткової каутеризації на цьому місці або в інших ділянках носа.
Пацієнти часто чхають після каутеризації нітратами срібла, що може відновити кровотечу (і забризкати лікаря кров’ю), в результаті чого може знадобитися повторна каутеризація.
Якщо використовується електрокаутеризація, помістіть кінчик інструменту на ділянку слизової, що кровоточить, і подайте коагуляційний струм на кілька секунд, поки не стане видно обвуглену слизову. Якщо використовується термокаутеризація, помістіть нагрітий кінчик приладу на місце кровотечі на кілька секунд, поки слизова не обвуглиться. Тривале припікання, застосування припікання на широкій ділянці або застосування припікання з двох сторін носової перегородки може призвести до пошкодження тканин, включаючи некроз перегородки з подальшою перфорацією. До інших ризиків відносяться інфекція та утворення рубців.
Якщо припікання не допомогло припинити кровотечу після 2 проб, слід використовувати інший метод, такий як тампонада носа.
Після успішного гемостазу нанесіть мазь із антибіотиком (наприклад, бацитрацин) на каутеризовану ділянку.
Після процедури лікування передньої носової кровотечі за допомогою припікання
Порадьте пацієнту не застосовувати аспірин або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) протягом 4 днів після лікування носової кровотечі.
На каутеризовану ділянку слід наносити вазелінове масло 2–3 рази на день протягом 3–5 днів.
Повідомте пацієнту, що у разі повторного виникнення кровотечі ніздрі слід затиснути безперервно на 20 хвилин. Накладання назального спрею оксиметазоліну перед затисканням ніздрів може допомогти контролювати кровотечу. Якщо це не зупинить кровотечу або якщо кровотеча рясна, пацієнт повинен повернутися до відділення невідкладної допомоги.
Попередження та загальні помилки при лікуванні передньої носової кровотечі за допомогою припікання
Не відкривайте носове дзеркало збоку та не використовуйте носове дзеркало не підтримуючи його. (Притримуйте пальцем руки, якою ви тримаєте дзеркало, щоку або ніс пацієнта.)
Уникайте занадто глибокого спалювання слизової оболонки. Каутеризація нітратом срібла з меншою ймовірністю залишає занадто глибокі опіки і їй слід надавати перевагу перед електрокаутеризацією.
Не припікайте носову перегородку білатерально, оскільки це збільшує ризик травмування та перфорації перегородки.
Поради та підказки щодо лікування передньої носової кровотечі за допомогою припікання
Слід підняти крісло пацієнта так, щоб він знаходився на рівні очей лікаря, це зменшує навантаження на спину лікаря порівняно з необхідністю нахилятися вниз.
При використанні ляпісних олівців застосовуйте м'який, а не жорсткий тиск, щоб уникнути занадто глибокої каутеризації.
При використанні нітрату срібла почніть обробляти ділянку периферійно навколо місця кровотечі та просувайтеся в напрямку центру. Уникайте каутеризації великих ділянок слизової оболонки.
Проведіть огляд носової порожнини через 10–15 хвилин після завершення процедури каутеризації, щоб переконатися, що кровотеча не відновилася.
