Кандидоз – инфекция, вызываемая видом Candida (чаще всего C. albicans), проявляющаяся поражениями кожно-слизистой ткани, фунгемией и иногда очаговой инфекцией с вовлечением в процесс различных органов. Симптомы зависят от места заражения и включают дисфагию, поражение кожи и слизистых оболочек, слепоту, вульвовагинальные симптомы (зуд, жжение, выделения), лихорадку, шок, олигурию, почечную недостаточность и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Диагноз подтверждается посевом из обычно стерильных мест. При кандидемии и инвазивном кандидозе рекомендуется первоначальное лечение эхинокандином и возможный переход на флуконазол или другой азол.
(См. также Обзор грибковых инфекций, Кандидоз (слизисто-кожный), Кандидозный вагинит и Хронический слизисто-кожный кандидоз).
Виды Candida – организмы-комменсалы, которые населяют желудочно-кишечный тракт и иногда кожу (см. этиология слизисто-кожного кандидоза [etiology of mucocutaneous candidiasis]). В отличие от других системных микозов, кандидоз является следствием активизации эндогенных грибов.
Причиной большинства инфекций являются C. albicans; однако Nakaseomyces glabrata (C. glabrata) и другие не-аlbicans виды все чаще играют роль в развитии фунгемии, инфекций мочевыводящих путей и, иногда, других очаговых заболеваний.
Чувствительность к антимикробным препаратам у разных видов грибов кандида различна:
N. glabrata менее восприимчив к флуконазолу, чем другие виды грибов.
Pichia kudriavzevii (C. krusei) по своей природе устойчива к флуконазолу; частота устойчивости к вориконазолу и амфотерицину B варьируется. P. kudriavzevii (пихия Кудрявцева) чаще всего восприимчивы к эхинокандинам.
C. auris — это новый вид, обладающий множественной лекарственной устойчивостью и ставший причиной вспышек в больницах.
Виды Candida являются основной причиной системных грибковых инфекций и наиболее частой причиной грибковых инфекций у пациентов с ослабленным иммунитетом. Кандидозная инфекция – одна из наиболее частых среди внутрибольничных инфекций. Поскольку резистентность и передача C. auris в медицинских учреждениях стали предметом озабоченности, были приняты специальные меры предосторожности по инфекционному контролю (special infection control precautions) колонизированых или инфицированых C. auris пациентов.
Кандидоз пищевода является определяющей оппортунистической инфекцией при СПИДе. Хотя слизисто-кожный кандидоз часто наблюдается у пациентов со СПИДом, гематогенная диссеминация встречается редко, если не присутствуют другие специфические факторы риска (см. Диссеминированный кандидоз).
Кандидоз полости рта проявляется в различных формах, включая ангулярный хейлит и пневмококковые бляшки на слизистой оболочке рта, которые могут быть вызваны ношением протезов, как показано на данном изображении (вверху), а также развиваться на поверхности языка (внизу) или в глотке.
Images courtesy of Jonathan Ship, MD.
На фотографии показан кандидоз полости рта, проявляющийся в виде белого экссудата на гиперемированной, ярко-красной слизистой оболочке губ.
© Springer Science+Business Media
Это фото показывает рыхлый белый налет на языке ВИЧ-инфицированного ребенка.
© Springer Science+Business Media
Кандидоз полости рта проявляется в различных формах, включая ангулярный хейлит и пневмококковые бляшки на слизистой оболочке рта, которые могут быть вызваны ношением протезов, как показано на данном изображении (вверху), а также развиваться на поверхности языка (внизу) или в глотке.
Images courtesy of Jonathan Ship, MD.
На фотографии показан кандидоз полости рта, проявляющийся в виде белого экссудата на гиперемированной, ярко-красной слизистой оболочке губ.
© Springer Science+Business Media
Это фото показывает рыхлый белый налет на языке ВИЧ-инфицированного ребенка.
© Springer Science+Business Media
Image courtesy of Dr. Hardin via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Диссеминированный кандидоз
Пациенты с нейтропенией (например, во время химиотерапии рака) подвергаются высокому риску развития опасного для жизни диссеминированного кандидоза.
Кандидемия может быть у пациентов без нейтропении во время длительной госпитализации. Эта инфекция часто связана с одним или несколькими факторами:
Центральные венозные катетеры
Большое хирургическое вмешательство
Антибактериальная терапия широкого спектра
парентеральное питание внутривенно
Внутривенные проколы и желудочно-кишечный тракт– обычные места попадания инфекции.
Кандидемия часто продлевает госпитализацию и увеличивает смертность из-за сопутствующих нарушений. Кандидемия может возникать при других формах инфазивного кандидоза, таких как эндокардит или менингит, так же как и при очаговых поражениях кожи, подкожных тканей, костей, суставов, печени, селезенки, почек, глаз и других тканей. Эндокардит обычно связан с внутривенным применением наркотиков, заменой клапана или внутрисосудистой травмой, вызванной постоянным внутривенным катетером.
Все формы диссеминированного кандидоза нужно считать серьезными, прогрессирующими и потенциально смертельными.
Симптомы и признаки инвазивного кандидоза
Кандидоз пищевода чаще всего проявляется дисфагией.
Кандидемия обычно проявляется лихорадкой, но специфичных симптомов нет. У некоторых пациентов развивается синдром, напоминающий бактериальный сепсис, с молниеносным течением, которое может включать шок, олигурию, острое повреждение почек и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.
Кандидозный эндофтальмит начинается как белые поражения сетчатки глаз, которые первоначально бессимптомны, но могут прогрессировать, замутняя глаз и вызывая потенциально необратимые процессы вплоть до слепоты. У пациентов с нейтропенией иногда возникают кровоизлияния в сетчатку, но фактическое инфицирование глаза встречается редко.
Могут также развиться папулоузелковые поражения кожи, особенно у пациентов с нейтропенией, у которых они указывают на широко диссеминированное гематогенное распространение к другим органам. Симптомы очаговой или инвазивной инфекции зависят от пораженного органа.
Диагностика инвазивного кандидоза
Гистопатология и грибковые культуры
Посев крови
Сывороточный (1,3) бета-D-глюкан
T2Candida-панель
Поскольку Candida spp является комменсальным, то выделение их в культуре из слюны, ротовой полости, влагалища, мочи, кала или кожи не обязательно свидетельствует об инвазивной прогрессирующей инфекции. Характерные клинические проявления обязательны; следует получить гистопатологические доказательства инвазии ткани (например, дрожжи, псевдогифы или гифы в экземплярах ткани), а другие инфекции должны быть исключены. Положительная культура образцов, взятых из стерильных в норме сред, таких как кровь, цереброспинальная жидкость, перикард, перикардиальная жидкость или биопсийная ткань, предоставляет четкое свидетельство того, что необходима системная терапия.
При использовании стандартных лабораторных методов C. auris довольно часто ошибочно идентифицирутся как C. haemulonii, C. famata, C. sake, или другие виды. MALDI-TOF масс-спектрометрия является более надежным методом для правильной идентификации. Теперь также доступен тест на основе нуклеиновой кислоты.
Тест на (1,3)бета-D-глюкан в сыворотке часто положительный у пациентов с инвазивным кандидозом; с другой стороны, отрицательный результат свидетельствует о низкой вероятности системной инфекции.
Панель T2Кандида представляет собой магнитно-резонансный анализ, который обнаруживает 5 возбудителей рода Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, P. kudriavzevii, и N. glabrata) непосредственно в образцах цельной крови в течение от 3 до 5 часов. Он высокочувствителен и имеет прекрасную диагностическую ценность отрицательного результата (1). Также доступны и другие молекулярно-диагностические исследования, такие, как матрично-активированная лазерная десорбция/ионизация - времяпролётная масс-спекртрометрия (MALDI-TOF) и анализы на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Пациентам с кандидемией рекомендуется офтальмологическое обследование на наличие эндофтальмита. Мнения экспертов расходятся относительно того, необходимо ли проводить фундоскопическое исследование всем пациентам или только тем, у кого имеются видимые симптомы.
Image courtesy of Paschalis Vergidis, MD, MSc.
Справочные материалы по диагностике
1. Zervou FN, Zacharioudakis IM, Kurpewski J, Mylonakis E: T2 magnetic resonance for fungal diagnosis. Methods Mol Biol 1508:305–319, 2017. doi: 10.1007/978-1-4939-6515-1_18
Лечение инвазивного кандидоза
Эхинокандин, если состояние пациентов тяжелое или критическое, либо при подозрении на инфицирование N. glabrata, C. auris или P. kudriavzevii
Флуконазол, если пациенты клинически стабильны, при подозрении на инфицирование C. albicans или C. parapsilosis или после получения результатов на чувствительность к противогрибковым средствам.
Как альтернатива, вориконазол или амфотерицин B
(См. также Противогрибковые препараты).
При кандидемии и инвазивном кандидозе рекомендуется первоначальное лечение эхинокандином и возможный переход на флуконазол или другой азол.
Инвазивный кандидоз
У пациентов с инвазивным кандидозом предрасполагающие условия (например, нейтропения, иммуносупрессия, использование широкого спектра противомикробных антибиотиков, избыточное питание, наличие постоянных катетеров) при возможности должны быть устранены или контролироваться.
У пациентов без нейтропении внутривенные катетеры должны быть удалены.
При наличии показаний к применению эхинокандинов (при умеренно тяжелом или критическом состоянии пациента [большинство пациентов с нейтропенией] или при подозрении на инфицирование N. glabrata, C. auris, или P. kudriavzevii) может быть использован один из следующих препаратов:
Каспофунгин
Микафунгин
Анидулафунгин
Флуконазол, если пациенты клинически стабильны, при подозрении на инфицирование C. albicans или C. parapsilosis или после получения результатов на чувствительность к противогрибковым средствам.
При непереносимости, ограниченной доступности или резистентности к другим противогрибковым препаратам можно использовать липидную форму амфотерицина B (1).
Лечение кандидемии продолжают в течение 14 дней после последнего отрицательного посева крови.
Кандидоз пищевода
Эзофагиальный кандидамикоз лечится одним из следующих способов:
Флуконазол
Итраконазол
Если эти препараты неэффективны или при тяжелой инфекции, можно использовать одну из следующих схем лечения:
Вориконазол
Позаконазол
Изавуконазониум
Эхинокандин
Лечение эзофагиального кандидамикоза продолжают в течение 14-21 дня.
Справочные материалы по лечению
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933
Основные положения
В отличие от других грибковых инфекций, инвазивный кандидоз обычно является следствием эндогенных грибков.
Инвазивные инфекции, как правило, возникают у госпитализированных и/или пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно у тех, кто перенес операцию или принимал антибиотики широкого спектра действия.
Положительные культуры образцов, взятых из стерильных в норме сред (например, крови, спинно-мозговой жидкости, биопсийных тканей) необходимы для того, чтобы отличить инвазивную инфекцию от нормальной колонизации; (1,3) бета-D-глюкан в сыворотке часто положителен у пациентов с инвазивным кандидозом.
Для диагностики заражения крови Candida может быть использован тест с помощью панели T2Candida® на цельной крови.
Эхинокандин используют, если состояние пациентов тяжелое или критическое или есть подозрение на инфицирование N. glabrata, C. auris или P. kudriavzevii (C. krusei).
Используйте флуконазол, если пациенты клинически стабильны, при подозрении на инфекцию C. albicans или C. parapsilosis или после получения результатов на чувствительность к противогрибковым средствам.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Infection Prevention and Control for Candida auris
Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update
