Сердечно-легочная реанимация (СЛР) у младенцев и детей

Брадикардия у ребенка с нарушениями физиологического состояния сигнализирует об остановке кровообращения. У новорожденных, младенцев и детей раннего возраста в ответ на гипоксию развивается брадикардия, в то время как у детей более старшего возраста сначала возникает тахикардия. У новорожденных и детей с частотой сердечных сокращений < 60/минуту и признаками низкой органной перфузии при отсутствии улучшения после начала искусственного дыхания необходимо проводить закрытый массаж сердца (см. рисунок Компрессия грудной клетки у младенцев и детей). Вторичная брадикардия на фоне блокады сердца является редкостью.

Во время грудной компрессии у младенцев и детей (в возрасте до полового созревания или < 55 кг) грудная клетка должна сжиматься на одну треть переднезаднего диаметра. Это составляет примерно от 4 до 5 см. У подростков или детей весом > 55 кг рекомендуемая глубина компрессии такая же, как у взрослых, то есть от 5 до 6 см (см. также компрессия грудной клетки у взрослых).

Метод компрессии грудной клетки также отличается у младенцев и детей (см. рисунок Компрессия грудной клетки у младенцев и детей). Скорость компрессии для детей грудного и младшего возраста аналогична таковой для взрослых и составляет от 100 до 120 сжатий/минуту.

Компрессия грудной клетки у младенцев и детей.

A: если присутствуют 2 реаниматора, то новорожденным и маленьким детям, чью грудную клетку можно обхватить ладонью, рекомендуется выполнять непрямой массаж сердца размещенными рядом большими пальцами. При проведениии компрессии у совсем маленьких новорожденных большие пальцы следует перекрестить. B: если спасатель один, он может для компрессии у младенцев использовать 2 пальца. При сжатии пальцы должны оставаться в вертикальном положении. Для новорожденных такое положение пальцев будет слишком низким, т.е. на уровне или ниже мечевидного отростка; правильное положение пальцев – чуть ниже линии сосков. C: Положение рук при сжатии грудной клетки ребенка. (Adapted from American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.)

Для нешокируемых ритмов, после осуществления СЛР и обеспечения адекватной оксигенации и вентиляции, адреналин является препаратом выбора (см. Препараты первой линии) и должен быть введен как можно скорее после обеспечения внутривенного (IV) или внутрикостного (IO) доступа. Доза адреналина составляет 0,01 мг/кг в/в, и может повторяться через каждые 3– 5 минут. В Руководствах при неустойчивых сердечных ритмах, при которых дефибрилляция не показана, рекомендуется немедленное обеспечение внутрикостного доступа и введение адреналина, поскольку данные указывают на то, что восстановление самостоятельного кровообращения и выживаемость у детей коррелируют со скоростью, с которой вводилась первая доза адреналина (1).

При нарушениях ритма, которые поддаются дефибрилляции (фибрилляция желудочков [ФЖ] или желудочковая тахикардия без пульса [ЖТбп]), если дефибрилляция не была эффективной, продолжают СЛР и вводят адреналин (0,01 мг/кг внутривенно) каждые 3–5 минут. Если дефибрилляция после введения адреналина оказалась неэффективной, можно ввести амиодарон 5 мг/кг внутривенно болюсно. Амиодарон может быть повторно введен до 2 раз при рефрактерной фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса. Если амиодарон недоступен, может назначаться лидокаин ударной дозой 1 мг/кг в/в с последующей поддерживающей инфузией от 20 до 50 мкг/кг/минуту. Было отмечено, что ни амиодарон, ни лидокаин не улучшают показатели летальности до выписки из стационара.

Артериальное давление должно измеряться манжетой соответствующего размера, но у очень ослабленных детей является обязательным прямой инвазивный мониторинг артериального давления.

Поскольку артериальное давление меняется в зависимости от возраста, легко запомнить нижние пределы нормы систолического артериального давления (< 5-ого процентиля) по возрасту следующим образом:

• < 1 месяца: 60 мм рт. ст.

• от 1 месяца до 1 года: 70 мм рт. ст.

• > 1 года: 70 + (2 × возраст в годах)

Таким образом, у 5-летнего ребенка гипотензия определяется при артериальном давлении < 80 мм рт. ст. (70 + [2 × 5]). Важно отметить, что дети способны долго поддерживать давление благодаря мощным компенсаторным механизмам (увеличению частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления). Однако следом за гипотензией может быстро возникнуть остановка сердца и дыхания. Поэтому еще до наступления гипотензии все усилия должны быть направлены на лечение шока, проявлениями которого являются увеличение частоты сердечных сокращений, холодные конечности, наполнение капилляров > 2 секунд, слабый периферический пульс.

Размер оборудования, дозировка препарата и параметры СЛР зависят от возраста и веса пациента (см. таблицы Методы СЛР для медицинских работников, Лекарственные препараты, обычно используемые для реанимации и Руководство по проведению реанимационных мероприятий у детей). Следующее оборудование производят в нескольких размерах: электроды для дефибрилляторов, электродные подушечки, маски, мешки для ИВЛ, дыхательные трубки, клинки ларингоскопа, эндотрахеальные трубки и катетеры для аспирации.

Определять вес рекомендуется методом измерения, а не предположения; в продаже имеются специальные мерительные ленты для определения веса пациента на основе длины тела. На некоторые ленты нанесена информация с рекомендованной дозой препарата и размером оборудования для каждого веса. При выборе доз возраст нужно округлять в меньшую сторону, например, ребенку в возрасте 2,5 года назначается доза для возраста 2 г.

У новорожденных и детей теплоотдача повышена из-за большей поверхности тела относительно массы тела и небольшого количества подкожно-жировой клетчатки. Нейтральная внешняя температурная среда (поддержание температуры тела младенца и стабильного метаболического состояния с минимальным использованием кислорода и энергии) имеет решающее значение во время СЛР и в постреанимационном периоде. Гипотермия с внутренней температурой < 35° C затрудняет реанимацию.

Недавнее руководство Американской ассоциации сердца (American Heart Association) и Американской ассоциации педиатрии (American Association of Pediatrics) рекомендует терапевтическую гипотермию (от 32 до 36 °C) или нормотермию (от 36 до 37,5 °C; 2, 3) детям в коме, реанимированных после остановки сердца в стационаре и вне больницы. Лихорадку следует лечить агрессивно.

Анатомия верхних дыхательных путей у детей отличается от анатомии взрослых. Голова у них большая, лицо, челюсть и ноздри – маленькие, шея – относительно короткая. Размер языка относительно размеров полости рта велик; гортань расположена выше и больше отклонена вперед. Надгортанник длинный; самая узкая часть трахеи расположена ниже голосовых связок на уровне перстневидного хряща, что позволяет использовать трубки без манжетки. У детей младшего возраста прямой клинок ларингоскопа позволяет лучше визуализировать голосовую щель, чем изогнутый клинок, т.к. гортань располагается более фронтально, а надгортанник гибок и подвижен. Доступные данные не подтверждают улучшение исходов лечения у младенцев и детей, перенёсших остановку сердца вне больницы, при использовании расширенных методов обеспечения проходимости дыхательных путей по сравнению с вентиляцией мешком Амбу (4).

Если присутствует только один спасатель и если у младенцев и детей, проходящих реанимацию, не установлены расширенные дыхательные пути, рекомендуемое соотношение компрессий и вентиляций составляет 30:2; если присутствует более одного спасателя, соотношение составляет 15:2. Эта рекомендация отличается от реанимации взрослых людей, у которых соотношение компрессия:вентиляция всегда составляет 30:2 и не зависит от количества спасателей, оказывающих первую помощь.

Международный комитет по реанимации (International Liaison Committee on Resuscitation - ILCOR) в руководстве от 2020 года по реанимационным мероприятиям у детей с остановкой сердца, уже имеющих установленную дыхательную трубку, рекомендует проводить искусственную вентиляцию со скоростью от 20 до 30 дыханий в минуту (с более высокой скоростью у детей грудного возраста) (3). Однако эта пересмотренная рекомендация основана на исследованиях, проводившихся у госпитализированных пациентов, но она остается спорной на догоспитальном этапе лечения (5). Многие исследователи педиатрической догоспитальной помощи продолжают рекомендовать проведение искусственной вентиляции со скоростью 10 дыханий в минуту.

Клинический калькулятор

Размер эндотрахеальной трубки для детей (возраст от 1 до 8 лет)

При асистолии не используется атропин и искусственное навязывание ритма.

Фибрилляция желудочков (ФЖ) и безпульсовая форма желудочковой тахикардии (ЖТ) встречаются примерно в 15–20% случаев остановки сердца у детей (6). Вазопрессин не назначается. При использовании дефибрилляции абсолютная доза энергии должна быть меньше, чем у взрослых; можно использовать двухфазный (предпочтительно) или монофазный дефибриллятор. При использовании кардиоверсии рекомендуется начинать с 2 Дж/кг и по мере необходимости увеличивать максимум до 4 Дж/кг при последующих разрядах (при необходимости— см. дефибрилляция у взрослых). Максимальная рекомендуемая доза составляет 10 Дж/кг или максимальная доза для взрослых (200 джоулей для двухфазного дефибриллятора и 360 джоулей для монофазного дефибриллятора).

Автоматический наружный дефибриллятор (АНД) с кабелем для взрослых может быть использован и у детей, однако для детей в возрасте до 8 лет рекомендуется применять АНД с педиатрическим кабелем (максимальная сила разряда для двухфазного импульса – 50 джоулей). Действующие указания рекомендуют проводить дефибрилляцию у детей с помощью ручного дефибриллятора, если это возможно, однако АНД (с педиатрическим кабелем или без него) может быть использован, если ручной дефибриллятор не доступен немедленно (3). Для размещения контактных электродов, см. дефибрилляция у взрослых.

1. 1. Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, et al: Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S469–S523, 2020. doi:10.1161/CIR.0000000000000901

2. 2. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040

3. 3. Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, et al: Pediatric Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 156:A120–A155, 2020. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.09.013

4. 4. Jarvis JL, Panchal AR, Lyng JW, et al: Evidence-Based Guideline for Prehospital Airway Management. Prehosp Emerg Care 28(4):545–557, 2024. doi:10.1080/10903127.2023.2281363

5. 5. Sutton RM, Reeder RW, Landis WP, et al: Ventilation Rates and Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest Survival Outcomes. Crit Care Med 47(11):1627–1636, 2019. doi:10.1097/CCM.0000000000003898

6. 6. López-Herce J, García C, Domínguez P, et al: Characteristics and outcome of cardiorespiratory arrest in children. Resuscitation 63(3):311–320, 2004. doi:10.1016/j.resuscitation.2004.06.008