Канюляция внутренней яремной вены под ультразвуковым контролем

• Раствор антисептика (например, спиртовый раствор хлоргексидина, хлоргексидин, повидон-йод, этаноловый спирт)

• Большие стерильные хирургические простыни, полотенца

• Стерильные головные уборы, маски, медицинские халаты, перчатки

• Защитные лицевые щитки

• Ультразвуковой аппарат с высокочастотным (например, от 5 до 10 МГц) линейным матричным датчиком (преобразователем)

• Контактный гель для ультразвуковых исследований, нестерильный и стерильный

• Стерильный чехол для датчика для складывания в него датчика и шнура, стерильные эластичные ленты (в качестве альтернативы, датчик может быть помещен в стерильную перчатку, а шнур – в стерильную салфетку)

• Мониторинг сердечной деятельности

• Местный анестетик (например, 1% раствор лидокаина без адреналина, объёмом около 5 мл)

• Небольшая игла для анестезии (например, 25–27 калибра, около 2,5 см длиной)

• Большая игла для анестезии/поиска * (22 калибра, около 3,8 см длиной)

• Интродьюсерная игла (например, тонкостенная, калибра 18 или 16, с конической внутри втулкой, длиной около 6,35 см)

• 3- и 5-мл шприцы (используйте шприц с соответствующим наконечником для надевания иглы-интродьюсера)

• Проволочный направитель, наконечник в форме буквы J

• Скальпель (#лезвия 11)

• Расширитель

• Центральный венозный катетер (взрослый: 8 по французской шкале диаметра катетеров или больше, минимальная длина катетера для внутренней яремной вены составляет 15 см для правой стороны и 20 см для левой стороны)

• Стерильную марлю (например, квадраты размером 10 × 10 см)

• Стерильный солевой раствор для промывки катетерного порта или портов

• Невсасывающий шелк или нейлон (например, 3-0 или 4-0)

• Хлоргексидиновый пластырь, прозрачная окклюзионная повязка

* Поисковая игла – это более тонкая игла, используемая для определения местоположения вены перед введением проводниковой иглы. Обычно её использование не требуется для канюляции под ультразвуковым контролем.

Для уменьшения риска тромбоза наружный диаметр ЦВК должен быть меньше или равен 1/3 внутреннего диаметра вены (по данным УЗИ).

Наличие одного или двух ассистентов полезно.

• Проверьте правильность настройки и работы ультразвукового аппарата: убедитесь, что изображение на экране соответствует пространственной ориентации датчика в тот момент, когда вы держите и перемещаете его. Боковая метка на кончике датчика соответствует маркерной точке на экране ультразвукового аппарата. При необходимости отрегулируйте настройки экрана и положение датчика для достижения точной ориентации влево-вправо.

• Выполните нестерильное (т.е., с использованием датчика без чехла и нестерильного геля) ультразвуковое исследование бедренной вены на 2,5 см ниже паховой связки и определите, подходит ли она для канюляции. Используйте короткоосевую проекцию (поперечного сечения). Начните с вершины переднего шейного треугольника и медленно проведите датчиком проксимально (по направлению к ключице) вдоль латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кровеносные сосуды имеют гипоэхогенную структуру (на экране ультразвукового аппарата отображаются черным). Вены, как правило, более крупные, тонкостенные и яйцевидные (а не толстостенные и круглые) и легче сдавливаются (легким надавливанием на верхлежащую кожу), чем их парные артерии. Диаметр внутренней яремной вены меняется в зависимости от дыхания и увеличивается в положения Тренделенбурга и при проведении пробы Вальсальвы.

  Венозный тромбоз может проявляться в виде участка эхогенности (серой неровности) в просвете сосуда, но часто диагностируется, потому что тромбированная вена не сдавливается. Тромбоз дисквалифицирует вену как подходящее место проведения канюляции.

  Канюлируют центральную вену в месте оптимальной короткоосевой визуализации (т.е., в месте поперечного сечения вены большого диаметра, без вышележащей артерии).

• Присоедините пациента к кардиомонитору и включите его.

• Поместите стерильное оборудование на стерильно закрытые лотки.

• Используйте соответствующие средства индивидуальной защиты.

• Наберите местный анестетик в шприц.

• Прикрепите иглу для введения к шприцу на 5 мл с 1–2 мл стерильного физиологического раствора. Расположите на одной линии срез иглы и маркировку объема на шприце.

• Предварительно промойте все линии ЦВК 3–5 мл стерильного физиологического раствора, а затем закройте отверстия заглушками или подсоедините шприц.

При промывании центральной линии используйте шприц объёмом 10 мл (или эквивалентный ему, либо же шприц большего диаметра) и не давите на поршень шприца слишком сильно во избежание разрыва линии.

• Протрите тампоном, смоченным раствором антисептика, обширный участок кожи, включающий в себя боковую сторону шеи, ключицу и переднюю часть грудной клетки до уровня ниже ипсилатерального соска. Создание такой широкой стерильной зоны позволяет немедленно перейти к канюляции подключичной вены или к неассистированной ("слепой") канюляции внутренней яремной вены, если попытка канюляции яремной вены под контролем ультразвука не удалась.

• Дайте раствору антисептика высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.

• Поместите стерильные полотенца вокруг места операции.

• Постелите большие стерильные простыни (например, полноразмерную хирургическую простыню), чтобы создать большое стерильное поле.

• Наденьте стерильную маску и шапочку.

• Наденьте cтерильный медицинский халат и перчатки.

• Поручите своему ассистенту (не прошедшему стерильной обработки) покрыть кончик датчика нестерильным гелем для ультразвуковых исследований, а затем держите датчик кончиком вверх, вне стерильного поля.

• Поместите свою доминирующую руку в перчатке в стерильный чехол для датчика.

• Возьмитесь за кончик датчика доминирующей рукой (теперь он закрыт крышкой).

• Недоминирующей рукой в перчатке откройте стерильный чехол датчика и полностью разверните шнур. Не прикасайтесь к непокрытому шнуру и не давайте ему прикасаться к стерильному полю до тех пор, пока не буде развернут чехол.

• Плотно наденьте чехол на кончик датчика, чтобы удалить все пузырьки воздуха.

• Оберните стерильные эластичные ленты вокруг датчика, чтобы зафиксировать чехол на месте, обеспечивая, чтобы нестерильный гель покрывал кончик зонда.

• Датчик с чехлом теперь можно класть на стерильные простыни.

Смажьте наконечник датчика с надетым на него чехлом стерильным гелем для ультразвуковых исследований.

Следует использовать короткоосевое ультразвуковое наведение:

• Необходимо достичь оптимального изображения поперечного сечения внутренней яремной вены (около вершины треугольника передней области шеи, если это возможно). Слегка надавите на кончик датчика во избежание искажения размера изображения и формы вены.

• По мере необходимости сдвигайте датчик в поперечном направлении, чтобы поместить визуализируемую вену в центр ультразвукового экрана. Когда вена центрируется на ультразвуковом экране, средняя точка датчика становится поверхностным маркером, обозначающим центр просвета подлежащей вены.

• Держите датчик в этом месте.

• На экране ультразвукового аппарата измерьте глубину до центра вены. При использовании ультразвуковой визуализации по короткой оси, процедурные иглы (иглы для местной анестезии и проводниковые иглы) следует вводить в кожу в точке дистальнее и перпендикулярнее середины датчика на том же расстоянии, что и глубина вены. Вначале введите иглу в кожу под углом 45° по направлению к средней точке датчика. По мере продвижения удерживайте небольшое отрицательное давление под поршнем шприца.

• Нанесите каплю анестетика в точку входа иглы, а затем введите анестетик в кожу и мягкие ткани иглой, находящейся под углом 45° к вене.

• Слегка поворачивайте датчик вдоль оси вены по мере продвижения иглы для анестезии, чтобы постоянно идентифицировать кончик иглы и держать его в безопасном отдалении от артерии и вены.

• Продолжайте использовать ультразвуковое наведение по короткой оси (как описано выше для инъекции местного анестетика).

• Введите иглу-интродьюсер.

• С помощью ультразвука сохраняйте визуализацию кончика иглы при продвижении, постоянно наклоняя датчик немного вдоль оси вены (кончик иглы появляется и исчезает по мере того, как ультразвуковые колебания перемещаются вперед и назад).

  Если кончик иглы отклоняется от вены, откорректируйте боковое направление иглы, удерживая кончик иглы выше центральной линии вены. Если кончик иглы приближается к вене слишком медленно, немного оттяните иглу назад, увеличьте угол введения и повторите попытку.

• По мере приближения кончика иглы к вене уменьшите скорость и угол введения иглы так, чтобы она вошла под максимально возможным контролем. Внешняя стенка вены прогибается, когда кончик иглы сталкивается с ней. Затем игла проникает сквозь стенку и входит в просвет вены, что сопровождается появлением темно-красной крови в шприце.

• Держите шприц неподвижно в этой точке и постоянно визуализируйте кончик иглы. Смещение является распространенной проблемой, и даже небольшое движение может сместить кончик иглы из вены.

Необязательно: Если доступный сегмент вены достаточно длинный, чтобы разместить длинную ось датчика, можно использовать вид короткой оси (поперечное сечение), чтобы навести иглу на вену, а затем повернуть датчик на 90° для достижения продольного (в плоскости, продольного) вида иглы и вены, что обеспечивает лучшую визуализацию венопункции. Перемещайте датчик по мере необходимости, чтобы держать иглу и вену в поле зрения (в одной плоскости). Слегка надавите на кончик датчика, чтобы вена оставалась под кончиком и не перекатывалась в сторону.

• Продолжайте держать шприц в неподвижном положении.

• Надежно возьмитесь за канюлю иглы и удерживайте ее неподвижно.

• Удалите шприц из канюли иглы и дайте крови немного вытечь, чтобы убедиться, что она венозная (т.е., темно-красная и спокойно вытекающая, а не пульсирующая). Затем следует немедленно закрыть втулку большим пальцем, чтобы остановить кровоток и предотвратить воздушную эмболию.

Однако, если кровь ярко-красного цвета и пульсирующая (артериальная), следует прекратить процедуру. Удалите иглу, для предотвращения кровотечения и образования гематомы прижмите пальцем к месту инъекции марлевый квадрат и удерживайте его в течение 10 мин.

Чрескожная катетеризация внутр...

Видео

• Осторожно поверните шприц с направляющей иглой так, чтобы срез иглы был направлен медиально (т.е., по направлению к сердцу и в направлении от подключичной вены).

• Вставьте J-изогнутый конец проволочного направителя в иглу-интродьюсер так, чтобы J-образный изгиб был обращён вниз (т.е., в том же направлении, что и срез иглы).

• Продвигайте проволочный направитель через иглу в вену. Вы можете использовать ультразвуковое наведение (по короткой или длинной оси), чтобы убедиться, что проволочный направитель входит в вену. Не проталкивайте проволоку силой; она должна скользить плавно. Передвиньте проводник на 10–15 см при введении в правую внутреннюю яремную вену и на 15–20 см – при введении в левую, или до появления эктопических сердечных ритмов (отодвигайте проводник от этой точки, пока эктопический ритм не прекратится).

При наличии какого-либо сопротивления во время продвижения проволочного направителя необходимо прекратить введение. Следует постараться осторожно слегка извлечь проводник, немного повернуть его, а затем снова продвинуть его вперед, или попытаться осторожно извлечь проводник полностью, повторно установить кончик иглы в вене (подтверждается венозным возвратом крови), а затем повторно ввести проводник.

Однако при наличии какого-либо сопротивления, при извлечении проволочного направителя, следует остановить процедуру и вынуть иглу вместе с проволочным направителем (для предотвращения разрезания кончиком иглы проволочного направителя внутри пациента). Затем, для предотвращения кровотечения и гематомы удерживайте внешнее давление на эту область с помощью марлевых квадратов размером в течение 10 минут.

После того, как проволочный направитель был введен, продолжайте одной рукой прочно удерживать его на месте и контролировать его положение в течение оставшейся части процедуры чтобы избежать проволочной эмболии.

• Во-первых, надежно удерживайте проволочный направитель дистальнее иглы во время вывода иглы из кожи.

• Затем, плотно придерживая проволочный направитель у поверхности кожи, продвигайте иглу вдоль по оставшейся длине проволочного направителя до того момента, пока полностью не удалите иглу.

• Увеличение инъекционного поля: с помощью скальпеля сделайте небольшой колющий разрез (около 4 мм) в месте инъекции, избегая контакта с проволочным направителем, для увеличения участка и возможности размещения расширителя тканей и катетера большего диаметра.

• Передвиньте тканевой расширитель по проволочному направителю: сначала возьмите проволочный направитель на коже и продвиньте расширитель по длине проволочного направителя к коже. Затем возьмитесь за проводник чуть дистальнее расширителя, поднесите расширитель к поверхности кожи и, при необходимости, поэтапно введите дилататор, чтобы он прошел через стенку вены. Во время введения постоянно плотно удерживайте проводник.

• Удалите расширитель: во-первых, надежно удерживайте проволочный направитель дистальнее расширителя и вытяните расширитель из кожи. Когда проволочный направитель визуализируется на поверхности кожи, полностью удалите расширитель, продвигая его вдоль оставшейся длины проволочного направителя.

• Удерживайте руку на проволочном направителе на поверхности кожи.

• Продвиньте катетер по проволочному направителю к поверхности кожи: удерживайте проволочный направитель неподвижно у поверхности кожи, протолкните наконечник катетера в проволочный направитель через дистальный конец проволочного направителя и продвигайте катетер вниз под углом 45° к поверхности кожи. Дистальный конец проволочного направителя теперь должен выступать из канюли порт-системы.

• Если дистальный конец проволочного направителя не выступает из центра порта, постепенно продвигайте его наружу от поверхности кожи, удерживая наконечник катетера близко к поверхности, пока проволочный направитель не начнет выступать.

• Продолжайте продвигать катетер в вену: сожмите и направляйте проволочный направитель в тех местах, где он отклоняется от своего пути продвижения. Держа катетер возле кончика, введите его через кожу. Затем, шагами по несколько сантиметров, при необходимости используя штопорообразные движения, поэтапно продвигаться вперед на всю длину катетера внутренней яремной вены. При возникновении экстрасистолии катетер медленно извлекают до тех пор, пока эктопический ритм не прекратится.

• Удостоверьтесь во внутривенном размещении катетера с помощью УЗИ.

• Держите руку одновременно на проволочном направителе и на катетере.

• Удаление проволочного направителя: извлеките проволочный направитель, надежно удерживая катетер установленным на поверхности кожи.

• Промойте каждый порт катетера физиологическим раствором: во-первых, откачайте весь воздух из линий катетера и убедитесь, что катетер обеспечивает венозный доступ. Затем, используя шприц объемом 10 мл (либо же эквивалентный ему, или шприц большего диаметра), без форсированного усилия введите 20 мл солевого раствора в линию для того, чтобы её очистить.

• Если пациент в сознании или ему дали успокоительное, то чтобы обезболить кожу в местах наложения швов, используйте 1% раствор лидокаина.

• Поместите пропитанный хлоргексидином диск на кожу в месте введения катетера.

• Подшейте кожу к фиксирующему зажиму на катетере.

• Для предотвращения натяжения в месте введения, подшейте катетер ко второй точке раны так, чтобы между двумя точками находился изогнутый или петлевой сегмент катетера.

• Наложите стерильную окклюзионную повязку. Обычно используются прозрачные мембранные повязки.