Синусит – это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, которое вызывается вирусами, бактериями, грибами или провоцируется аллергическими процессами. К симптомам синусита относятся заложенность носа, гнойное отделяемое из полости носа, давящая боль на лице в области проекции околоносовых пазух, часто появляется слабость, головные боли и/или высокая температура. Лечение предполагаемого острого вирусного ринита включает паровые ингаляции и применение местных или системных вазоконстрикторов. При подозрении на бактериальную инфекцию необходимо начать антибактериальную терапию, например, амоксициллин клавуланат или доксициклин, курс лечения 5–7 дней для острого синусита и около 6 недель для хронического. Для облегчения симптомов и улучшения оттока патологического содержимого из пазух применяют деконгестанты, топические кортикостероиды, теплые компрессы и увлажнение воздуха. При рецидивирующем синусите может понадобиться хирургическое вмешательство, чтобы создать адекватный дренаж пазухи.
Синусит может быть классифицирован, как острый (при полном выздоровлении менее, чем за 30 дней); подострый (полное выздоровление наступает через 30–90 дней); рецидивирующий (4 и более эпизодов за год, каждый из которых вылечивается менее чем за 30 дней, с периодом полной ремиссии минимум 10 дней); и хронический (длительность более 90 дней).
Этиология синусита
Острый синусит у иммунокомпромитированных пациентов, как правило, всегда бывает вирусной этиологии (например, риновирус, Influenza, parainfluenza). У некоторых пациентов присоединяется вторичная бактериальная инфекция: стрептококки, пневмококки, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, или стафилококки. Часто причиной воспаления становится апикальный абсцесс зубов верхей челюсти, когда воспаление переходит на окружающие мягкие ткани. Госпитальные инфекции в большинстве случаев являются бактериальными, как правило, основными возбудителями выступают Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, и Enterobacter. Пациенты с иммунодефицитом могут иметь острый инвазивный грибковый синусит (см. Синуситы у пациентов с ослабленным иммунитетом).
В основе патогенеза хронического синусита лежит множество факторов, совокупность которых и приводит к развитию хронического воспалительного процесса. К факторам, предрасполагающим к развитию хронического синусита, также относятся хроническое аллергическое воспаление, структурные аномалии (например, полипы), раздражающие факторы окружающей среды (загрязнение воздуха, табачный дым), дисфункция мукоциллиарного транспорта и другие инфекционнонные процессы. Возбудителями чаще всего являются бактерии (возможно как часть биопленки на поверхности слизистой), но могут быть и грибковые инфекции. Может участвовать множество бактерий, включая грамотрицательные бактерии и анаэробные микроорганизмы ротоглотки; полимикробная инфекция является распространенным явлением. В некоторых случаях причиной верхнечелюстного синусита может стать одонтогенный процесс. Грибковая инфекция (Aspergillus, Sporothrix, Pseudallescheria) может иметь хроническое течение и чаще поражает пациентов в пожилом возрасте и иммунокомпрометированных больных.
Аллергический грибковый синусит является разновидностью хронического синусита и характеризуется назально обструкцией, вязким отделяемым из носа и часто сопровождается полипозом. Этот процесс является аллергическим ответом на грибковое поражение, чаще всего Aspergillus, и не вызывется инвазивной инфекцией.
Инвазивный грибковый синусит - агрессивная, иногда приводящая к летальному исходу, инфекция у пациентов с ослабленным иммунитетом, как правило, вызванная грибками вида Aspergillus или Mucor.
Факторы риска
К общим факторам риска развития синусита относятся факторы, затрудняющие нормальный дренаж в пазухах (например, аллергический ринит, полипы в носу, назогастральные или назотрахеальные трубки, тампонада носа), а также иммунодефицитные состояния (например, диабет, ВИЧ-инфекция). К другим факторам относятся длительное нахождение в отделение интенсивной терапии, сильные ожоги, муковисцидоз и циллиарная дискинезия.
Патофизиология синусита
При инфекции верхних дыхательных путей отечная слизистая оболочка блокирует соустье околоносовой пазухи, после чего кислород, находящийся внутри пазухи, всасывается в кровеносные сосуды слизистой, выстилающей пазуху. В результате этого процесса в пазухе возникает отрицательное давление, что может вызывать боль (вакуумный синусит). Под воздействием отрицательного давления в пазуху из слизистой оболочки поступает транссудат, который со временем заполняет пазуху; транссудат служит благоприятной средой для бактерий, которые попадают в пазуху через соустье или через распространяющийся целлюлит или тромбофлебит в собственной пластинке слизистой оболочки. Это приводит к массивной миграции лейкоцитов, которые оказывают противовоспалительный ответ, что сопровождается нарастанием давления в заблокированной пазухе и вызывает значительную боль. Слизистая оболочка становится гиперемированной и отечной.
Осложнения
Основные осложнения синуситов связаны с распространением бактериального процесса, что может вызвать воспаление орбитальной или периорбитальной клетчатки, тромбоз кавернозного синуса, эпидуральный абсцесс или абсцесс мозга.
Симптомы и признаки синусита
Острый и хронический синуситы имеют схожую симптоматику, включая гнойное отделяемое из носа, давящие боли на лице в области проекции околоносовых пазух, заложенность носа, гипосмию, неприятный запах изо рта и продуктивный кашель (особенно в ночное время). Боль чаще выражена при остром синусите. Кожа и мягкие ткани в области проекции воспаленной пазухи могут быть отечными, гиперемированными, болезненными при пальпации.
При воспалении верхнечелюстных пазух возникает боль в области верхней челюсти, зубная боль и головная боль, локализованная в передних отделах.
Воспаление лобной пазухи сопровождается болевыми ощущениями в области лба и головной болью.
При этмоидальном синусите (воспаление решетчатой пазухи) возникает боль за глазами и между ними, часто отмечаются головная боль, которую пациенты описывают как "раскалывающую", периорбитальная флегмона и слезотечение.
Сфеноидальный синусит вызывает боль с менее четкой локализацией с иррадиацией в лобную и затылочную области.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Может отмечаться недомогание. Лихорадка и озноб свидетельствуют о распространении инфекции за пределы пазух.
Слизистая оболочка носа при риноскопии гиперемирована и отечна; отмечается гнойное отделяемое желтого или зеленого цвета. В среднем носовом ходе и медиально от средней носовой раковины может визуализироваться слизистое или слизистогнойное отделяемое, куда открываются соустья верхнечелюстной, лобной, клиновидной пазух и клеток решетчатого лабиринта.
Начало и осложнение синуситов может сопровождаться отеком и гиперемией периорбитальных мягких тканей, проптозом, офтальмоплегией, может появляться спутанность сознания и выраженная головная боль.
Диагностика синусита
Клиническая оценка
Иногда КТ
Для диагностики синусита выполняется клинический осмотр. Лучевая диагностика при остром синусите не требуется, а при подозрении на осложнение выполняется КТ. При хронических синуситах КТ выполняется чаще, а в некоторых случаях может понадобиться рентгенограмма верхушек зубов, чтобы исключить периапикальный абсцесс.
Хронический синусит часто случайно обнаруживается при выполнении КТ головы по другим причинам (например, у пациентов с головной болью с легкой травмой головы или без нее), но редко является причиной симптомов у пациента.
Микробиологический посев выполняется довольно редко, поскольку для получения материала необходимо выполнить пункцию или эндоскопическое вскрытие пазухи; а посев отделяемого из носа не является информативным. Посев выполняется только в случаях, когда эмпирическая терапия оказывается неэффективной, у иммунокомпрометированных больных и в случаях внутрибольничной инфекции.
Педиатрия
У детей синусит зачастую сложно отличить от инфекции верхних дыхательных путей. Бактериальный синусит подозревают при длительности гнойного ринита более 10 дней, сопровождающегося слабостью и кашлем. Лихорадка отмечается редко. Может появляться боль и дискомфорт на лице в области проекции околоносовых пазух. Риноскопия дает возможность визуализировать гнойное отделяемое в носовых ходах и позволяет исключить наличие инородного тела.
Диагноз синусита у детей ставится на основании клинического осмотра. КТ, как правило, стараются не использовать, чтобы избежать излишнего облучения, но его необходимо проводить при наличии внутричерепных осложнений или осложнений со стороны орбиты (например, отечность околоорбитальной области, нарушение зрения, диплопия или офтальмоплегия), признаков хронического синусита при отсутствии эффекта от терапии, при подозрении на рак носоглотки (например, при односторонней обструкции полости носа, при болях, при носовых кровотечениях, при отечности в области лица или, в частности, нарушении зрения, вызывающем тревогу). Периорбитальный отек у ребенка требует немедленного обследования на предмет флегмоны глазницы и, возможно, требует хирургического вмешательства для предотвращения нарушения зрения и развития внутричерепной инфекции.
Лечение синусита
Местное лечение для улучшения оттока (например топические деконгестанты)
Иногда антибиотики (например, амоксициллин/клавуланат [амоксициллин/клавулановая кислота], доксициклин)
При остром синусите основной задачей лечения является улучшения оттока содержимого пазухи и контроль за инфекцией. Можно использовать ингаляции паром; компрессы с мокрыми горячими полотенцами на область пораженных пазух; теплое питье помогает стимулировать вазоконстрикцию и улучшает дренаж.
Также эффективно применение топических сосудосуживающих препаратов, таких как фенилэфрин в виде спрея 0,25% каждые 3 часа, или оксиметазолин каждые 8–12 часов, но длительность использования этих препаратов не должна превышать 5 дней или по схеме: 3 дня использовать – 3 дня перерыв до наступления выздоровления. Применение системных сосудосуживающих препаратов, таких как псевдоэфедрин по 30 мг перорально (для взрослых) каждые 4–6 часов менее эффективно и следует избегать у маленьких детей.
Применение назального душа с использованием салина может в некоторой степени облегчить симптоматику, но его применение не всегда комфортно и удобно для пациентов, а также требуется обучить пациентов правильному использованию ирригатора; таким образом, ирригационная терапия может быть более эффективной при рецидивирующих синуситах, поскольку такие пациенты, как правило, умеют использовать ирригатор и легко переносят эту процедуру.
Назальные кортикостероиды также эффективны в лечении синуситов, однако требуется не менее 10 дней для наступления эффекта.
Антибиотикотерапия
Слудует отметить, что большинство синуситов имеет вирусную этиологию, и выздоровление наступает спонтанно, ранее всем пациентам назначались антибактериальные препараты, поскольку было недостаточно опыта в дифференцировке бактериального и вирусного синуситов. Однако широкое использование антибиотиков привело к развитию большого числа резистентных микроорганизмов, что требует более селективного назначения антибиотиков. Общество инфекционных болезней Америки (1) рекомендует использовать следующие параметры для назначения антибиотиков:
Длительность симптомов легкой и средней степени тяжести ≥ 10 дней
Выраженная симптоматика (например температура ≥ 39° C, выраженная боль) ≥ 3–4 дня
Ухудшающаяся симптоматика после кратковременного улучшения после типичной инфекции верхних дыхательных путей («двойное течение заболевания»)
Поскольку многие возбудители являются резистентными к ранее применявшимся медикаментам, амоксициллин/клавуланат (амоксициллин/клавулановая кислота) 875 мг перорально каждые 12 часов (25 мг/кг перорально каждые 12 часов у детей) в настоящее время является препаратом первой линии. Пациентам с антибактериальной резистентностью назначаются более высокие дозы препаратов по 2 г перорально каждые 12 часов (детям по 45 мг/кг каждые 12 часов). Резистентность также могут иметь и дети в возрасте до 2 лет, и взрослые старше 65 лет, которые получали антибиотики месяц назад, были госпитализированы последние 5 дней и иммунокомпрометированные пациенты.
У взрослых пациентов с аллергией на пенициллиновый ряд можно применять доксициклин или ингаляционные фторхинолоны (например, левофлоксацин, моксифлоксацин). Детям с аллергией на пенициллиновые антибиотики можно назначать левофлоксацин или клиндамицин или оральные цефалоспорины III поколения (цефиксим или цефподоксим).
Если через 3–5 дней после начала лечения отмечается положительная динамика, лечение рекомендуется продолжить. У взрослых без факторов риска резистентности можно проводить курс лечения длительностью 5–7 дней; остальным следует назначать лечение на 7–10 дней. У детей курс лечения составляет 10–14 дней. Если через 3–5 дней после начала лечения не отмечается положительной динамики, следует сменить препарат. Учитывая бактериальную резистентность, такие препараты, как макролиды, триметоприм/сульфаметоксазол и монотерапия цефалоспоринами, на сегодняшний день не применяются. Неотложная операция необходима при потере зрения или высокой вероятности неминуемой потери зрения.
Алгоритм назначения антибактериальных препаратов при острых синуситах
Adapted from Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al: IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clinical Infectious Diseases 54 (8):1041–5 (2012). |
При обоострении хронического синусита у детей и взрослых используются одни и те же антибиотики, но курс лечения составляет 4–6 недель. Лечение и подбор препаратов основывается на состоянии пациента и результатах микробиологического исследования содержимого пазухи.
При неэффективности консервативного лечения может потребоваться хирургическое вмешательство (гайморотомия, этмоидотомия или сфенотомия) для улучшения вентилляции пазухи и улучшения оттока слизисто-гнойного отделяемого, удаления эпителиальных масс и гипертрофированной слизистой оболочки. Такие вмешательства обычно проводятся интраназально с использованием эндоскопа. При хронических фронтитах по показаниям возможно использовать метод остеопластики или эндоскопическое вскрытие пазухи. Во время хирургических операций все чаще применяются компьютеризированные вмешательства для выявления расположения патологического очага и предотвращения повреждения смежных структур (например, глаза и головного мозга). Назальная обструкция, которая способствует плохому дренажу, также может потребовать хирургического вмешательства.
Справочные материалы по лечению
1. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al: IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 54(8):e72-e112, 2012. doi:10.1093/cid/cir1043
Основные положения
Большинство острых синуситов у пациентов с иммунодефицитными состояниями имеют вирусную этиологию.
Иммунокомпрометированные пациенты имеют высокий риск агрессивной бактериальной или грибковой инфекции.
Диагноз ставится на основании данных клинического осмотра; КТ и бактериальный посев (используется материал, полученный при эндоскопическом вскрытии или пункции пазухи) выполняются в основном при хронических и рецидивирующих синуситах или в атипичных случаях.
В некоторых случаях антибиотики назначаются не сразу, в зависимости от эффективности симптоматического лечени, продолжительность которого зависит от состояния пациента и выраженности симптоматики.
Антибиотиком первой линии является амоксициллин/клавуланат, в качестве альтернативы используются доксициклин или фторхинолоны.
Дополнительная информация
Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al: International consensus statement on allergy and rhinology: Rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol 6 (Suppl 1):S22–209, 2016. doi: 10.1002/alr.21695
Инвазивный синусит у иммунокомпрометированных больных
У иммунокомпрометированных больных с диабетом, нейтропенией или ВИЧ-инфекцией могут развиваться агрессивные распространенные грибковые или бактериальные синуситы, иногда приводящие к летальному исходу.
Мукоромикоз
Мукормикоз (зигомикоз, также иногда его называют фикомикоз) – это грибковое поражение, вызываемое грибами отряда Mucorales, в том числе видами Mucor, Absidia, и Rhizopus. Такие грибковые заболевания могут развиваться у больных с неконтролируемым диабетом. При этом в полости носа отмечается черная омертвевшая ткань, а также появляются неврологические симптомы, вызванные ретроградным тромбофлебитом системы сонной артерии.
Диагноз ставится при выявлении мицелия в неваскуляризованной ткани при гистолопатологическом исследовании. Целесообразной является неотложная биопсия тканей носовой полости для гистологического и бактериологического исследования.
Лечение заключается в контроле основного заболевания (например, устранение кетоацидоза при диабете), хирургическом удалении некротических тканей и в/в введении амфотерицина Б.
Аспергиллез и кандидоз
Вызываются такими микроорганизмами, как виды Aspergillus и Candida и могут поражать околоносовые пазухи у пациентов с иммунодефицитными состояниями на фоне терапии цитотоксическими препаратами при лейкозе, лимфомах, множественных миеломах и ВИЧ-инфекции. Аспергиллез и кандидоз могут манифестировать в виде полипозной ткани в полости носа, а также в виде гипертрофированной слизистой; необходимо проводить гистологию ткани.
Для лечения этих инфекций, часто приводящих к летальному исходу, применяется тактика активного хирургического вмешательства на придаточных пазухах носа и внутривенно применения амфотерицина В. Если мукоромикоз исключается, вместо амфотерицина может применяться вориконазол, с эхинокандином (например, каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин) или без него.
