Патологическая подвижность грудной клетки возникает при множественных переломах 3-х и более смежных ребер, в результате чего сегмент грудной стенки движется отдельно от остальной части грудной клетки; это маркер повреждения подлежащего легкого.
(См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)).
Одно ребро может иметь более одного перелома. Если несколько (3 или больше) смежных ребер имеют переломы в ≥ 2 местах, переломы каждого ребра приводят к тому, что сегмент стенки грудной клетки становится механически не соединенным с остальной частью грудной клетки (патологически подвижный сегмент). Этот патологически подвижный сегмент движется парадоксально (т.е., наружу во время выдоха и внутрь во время вдоха — см. рисунок Флотация грудной клетки).
Пациенты с таким повреждением имеют высокий риск развития респираторных осложнений, главным образом потому, что большое усилие, приведшее к патологической подвижности грудной клетки, как правило, вызывает значительный ушиб подлежащего легкого. Кроме этого, парадоксальные движения грудной клетки увеличивает работу дыхания, и болевые ощущения в грудной клетке обычно ограничивают глубину вдоха и, таким образом, максимальную вентиляцию.
Патологическая подвижность грудной клетки
Диагностика флотации грудной клетки
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Постановка диагноза патологической подвижности грудной клетки осуществляется клинически, идеально - при наблюдении парадоксальных движений сегмента грудной клетки во время дыхания. Тем не менее, такое движение может быть трудно заметить в случае, если глубина вдоха ограничивается болевыми ощущениями или притуплением болевой чувствительности за счет других травм. Парадоксальные движения не происходят, если для пациента применяют искусственную вентиляцию легких, но патологический сегмент может быть идентифицирован по более сильным движениям наружу во время раздувания легких. При пальпации в патологически подвижном сегменте часто можно обнаружить крепитацию и подтвердить аномальное движение грудной стенки.
Рентгенографические исследования грудной клетки могут помочь подтвердить наличие переломов костей и обычно диагностируют ушиб подлежащего легкого; рентгенография не диагностирует хрящевые повреждения.
Лечение патологической подвижности грудной клетки
Поддерживающая терапия
В некоторых случаях применяют механическую вентиляцию
Иногда мероприятия по восстановлению после переломов ребер
Подача увлажненного кислорода пациентам с патологической подвижностью грудной клетки. Прием анальгетиков может улучшить вентиляцию путем уменьшения болевых ощущений в процессе дыхания, но вентиляция может нуждаться в механической поддержке. Степень обезвоживания должна тщательно контролироваться, поскольку негативный эффект может быть результатом как гиповолемии (вследствие гипоперфузии легких) так и гиперволемии (вследствие отека легких). У отдельных пациентов с патологической подвижностью грудной клетки (у тех, кто не может быть отключен от аппарата ИВЛ, у пациентов с выраженной деформацией грудной стенки, у пациентов с надвигающейся дыхательной недостаточностью, несмотря на контроль боли, или у тех, кому требуется торакотомия по другим причинам), операционная фиксация ребер уменьшает риск развития пневмонии, длительность пребывания в стационаре, продолжительность искусственной вентиляции легких и смерти (1– 4).
Справочные материалы по лечению
1. Simon B, Ebert J, Bokhari F, et al: Management of pulmonary contusion and flail chest: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma and Acute Care Surgery 73(5 Suppl 4):S351-S361, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e31827019fd
2. Kasotakis G , Hasenboehler EA, Streib EW, et al: Operative fixation of rib fractures after blunt trauma: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 82(3):618-626, 2017. doi: 10.1097/TA.0000000000001350
3. Dehghan N, Nauth A, Schemitsch E, et al: Operative vs nonoperative treatment of acute unstable chest wall injuries: A randomized clinical trial. JAMA Surg 157(11):983, 2022. doi: 10.1001/jamasurg.2022.4299
4. Coughlin TA, Ng JWG, Rollins KE, et al: Management of rib fractures in traumatic flail chest: A meta-analysis of randomised controlled trials. Bone Joint J 8-B(8):1119-1125, 2016. doi: 10.1302/0301-620X.98B8.37282
