Случаи массового поражения (СМП) – это события, приводящие к высокому числу смертельных исходов, достаточному для превышения имеющихся в наличии медицинских ресурсов. В число таких событий входят стихийные бедствия (например, ураганы) и несколько типов преднамеренных и непреднамеренных антропогенных событий, в том числе транспортные катастрофы, распространение опасных веществ, взрывы и массовые обстрелы.
Оружием массового поражения (ОМП) является оружие, способное производить события, приводящие к высокому числу случаев массового поражения. Оно включает различные типы:
Химические
Токсины
Биологические (инфекционные) агенты
Источники радиоактивного излучения
Взрывчатые вещества
Типы оружия имеют аббревиатуру ХБРЯВ (химические, биологические, радиологические, ядерные и взрывоопасные вещества) или ЯБХ (ядерное, биологическое, химическое оружие). Последствия применения ОМП могут быть локальными (непосредственно на месте применения или вблизи от места применения) или системными (по причине поглощения и распространения посредством круговоротов в природе).
Оружие массового поражения иногда называют оружием массового уничтожения (ОМУ), но этот термин является менее подходящим, поскольку он означает значительное физическое уничтожение инфраструктуры, происходящее только в случае применения взрывоопасного ОМП. Кроме этого, хотя слово "оружие" предполагает умышленное использование (например, воюющими государствами или террористами), большая часть ОМП имеет непреднамеренные эквиваленты (например, промышленная или транспортировочная утечка токсичного или радиоактивного вещества, вспышки инфекционного заболевания или взрывы на производстве), основные принципы и ответы на которые являются такими же.
Воздействие
Воздействие это
Контакт с эпителиальной поверхностью
Абсорбция значит
Проникновение через эпителиальный барьер, что приводит к получению внутренней дозы
Для радиационных событий, воздействие также означает прохождение электромагнитного излучения сквозь тело (так называемое облучение), которое может происходить без физического контакта субъекта с источником излучения (см. Радиационное поражение и загрязнение). Для всех типов ОМП, понятие загрязнения относится к агенту, который находится на поверхности эпителия (внешнее заражение) или накапливается в организме (внутреннее заражение). Внутреннее заражение наиболее часто относится только к воздействию радиоактивных частиц на организм, а не к другим агентам ОМП.
Воздействие ОМП может быть очевидным, как это происходит во время взрыва или визуально заметной утечки или разлива, и даже может привести к объявлению виновного ранее, чем это покажет расследование. Однако воздействие ЯБХ может быть скрытым, даже если агент ЯБХ рассеивался посредством взрыва. Поскольку большинство агентов ЯБХ невозможно легко идентифицировать по запаху или внешнему виду, а также по причине обычно значительного временного промежутка между воздействием и развитием симптомов или признаков, взрыв не может признаваться событием влияния ЯБХ, пока после него не пройдет некоторое время. Скрытое воздействие бывает особенно сложно идентифицировать или отличить от естественной вспышки заболевания. Исключение наблюдается при воздействии высоких доз некоторых химических веществ (например, цианидов, агентов нервно-паралитического действия), которые могут вызвать очевидные последствия только после нескольких секунд или минут, особенно в случае их вдыхания.
После распространения в окружающую среду, ОМП могут существовать в виде комбинации твердого, жидкого вещества, газа или пара (газообразное вещество может становиться жидким при комнатной температуре). Мелкие частицы пыли или мелких капель жидкости могут находиться в воздухе в виде аэрозолей (например, дымы, мороси, пыль, туманы). Состояние вещества влияет на его устойчивость в окружающей среде и потенциальные пути воздействия. Устойчивые агенты обычно являются твердыми частицами и легколетучими жидкостями, присутствующими в окружающей среде более суток в обычных условиях; некоторые из них могут сохраняться в течение нескольких недель. Неустойчивыми агентами, как правило, являются газообразные вещества и легколетучие жидкости, которые разрушаются в пределах < 24 часов. Твердые частицы аэрозолей могут оседать на грунт во временном диапазоне от минут до дней в зависимости от размера частиц и погодных условий, но при этом все еще могут продолжать действовать как поверхностные загрязнители.
Помимо дозировки и действующего вещества, основным фактором в клинических проявлениях событий ОМП является путь воздействия. Газы, пары и частицы могут поступать в организм при их вдыхании. Твердые тела и жидкости способны загрязнять поверхность кожи, откуда позже они могут абсорбироваться или попадать в ротовую полость и ЖКТ. Загрязняющие вещества (такие, как продукты взрыва) могут проникать сквозь кожу и таким образом способствовать парентеральному поступлению в организм агентов ЯБХ. Обеззараживание обычно состоит во внешней дезактивации, удалении химических веществ, токсинов или инфекционных агентов с поверхности эпителия. Выведение радиоактивных веществ из организма называют внутренним обеззараживанием.
Первоначальный подход к инцидентам, связанными со случаями массового поражения
Мероприятия в случае применения оружия массового поражения (ОМП) состоят в следующем:
Готовность
Идентификация
Первичная оценка и сортировка
Вторичная оценка
Лечение
Эти этапы частично совпадают. Распознавание, оценка и лечение могут проводиться одновременно в зависимости от характера, количества и тяжести нанесенного ущерба.
Готовность
Профилактические меры, которые обычно применяются а гражданских учреждениях, исключают необходимость медицинской помощи. Но в случаях, когда профилактические мероприятия неэффективны, решающее значение имеет обеспечение готовности.
Стационарные и амбулаторные медицинские учреждения должны иметь план действий на случай чрезвычайной ситуации с соответствующим оснащением и оборудованием для реагирования на случай применения ОМП. Обеспечение готовности к чрезвычайным ситуациям обычно включает в себя анализ уязвимости при возникновении опасности и протоколы для активации и развертывания дополнительного персонала на указанных позициях с выполнением их задач и распределением ресурсов (таких, как больничные койки, операционные залы, запасы крови). Оснащение и оборудование, как правило, включают в себя назначенные зоны дезактивации, содержащие приспособления для слива жидкостей, напольные покрытия и защитные средства для минимизации распространения загрязнения, а также запасы антидотов или официальные соглашения об их получении из иных источников. Обычно планы содержат требования по регулярным учебно-тренировочным занятиям, которые, несмотря на лишь отдаленное приближение к ситуации фактического случая массового поражения (СМП), могут помочь ознакомить сотрудников с процессом, в том числе с расположением письменных инструкций, оснащения и оборудования (особенно предназначенного для обеззараживания).
Идентификация
Идентификация СМП с применением взрывчатых веществ, огнестрельного оружия и при транспортных авариях является достаточно простой. Однако идентификация ОМП в случае его секретного применения требует высокой степени клинической настороженности служб экстренного реагирования и работников здравоохранения. Работники здравоохранения должны прежде всего идентифицировать, что событие или кластер болезни могут являться последствием использования ОМП. Затем они должны определить тип и класс агента ОМП.
Идентификация инцидента ОМП может происходить посредством получения военной информации, или оповещения виновником инцидента, или наблюдения за внешними ориентирами (такими, как мертвые или умирающие животные, наличие необычных запахов), или на основании результатов контроля окружающей среды (химических, биологических показателей, радиационного излучения), которые могут не быть доступными в каждой клинике. Очень точным ориентиром служит наличие большого количества субъектов, испытывающих нестандартные симптомы. Тем не менее, первоначальные доклады по идентификации агента или агентов, используемых при инциденте ОМП, несмотря на то, что они часто бывают неполными или ошибочными, имеют высокий индекс клинического подозрения и являются очень важными.
После проведения оценки пострадавших проводят идентификацию характерных симптомов и признаков. Синдромы токсического отравления (совокупности симптомов и признаков, характерных для воздействия агентов определенного класса) разработаны для нескольких классов химических агентов и токсинов (см. таблицу Общие токсические синдромы [Common Toxic Syndromes]) и имеют решающее значение для клинической диагностики. В итоге, может потребоваться лабораторный анализ клинических образцов или компонентов окружающей среды. Однако может потребоваться осуществление диагностики и первоначального лечения без лабораторного подтверждения, особенно для химических веществ с коротким периодом скрытого действия.
Первичная оценка и сортировка
Первичная оценка и сортировка пострадавших при СМП отличается от оценки и сортировки при обычных травмах (см. таблицу Классификация для установления очередности медицинской помощи). Большое количество пострадавших при СМП нуждается в первоначальном клиническом приеме и быстром принятии решений, особенно в случае влияния агентов с короткими периодами скрытого действия. Сортировка может быть особенно сложной, поскольку многие пациенты, пострадавшие от ОМП, не имеют визуально заметных повреждений и потому, что многие субъекты непосредственно в зоне или рядом с зоной СМП, не подверженные действию агента, могут демонстрировать стрессовые реакции (такие, как учащенное дыхание, дрожь, тошнота, слабость), имитирующие эффекты агентов ОМП. При некоторых инцидентах, симптоматика 80% пациентов, обратившихся в клиники, была обусловлена только стрессовой реакцией. Дифференцирование чисто психологических эффектов от токсических, инфекционных или радиологических последствий, может быть затруднено. Полезным первым этапом является сортировка отдельных пациентов, которые в состоянии самостоятельно передвигаться, от тех, кто не способен идти; такая сортировка должна выявить наиболее серьезно пострадавших субъектов. Тем не менее, при этом подходе необходимо частое повторение такой дифференциации амбулаторных пациентов с целью обнаружения тех, у кого начинает ухудшаться самочувствие после периода скрытого действия агента.
Классификация для установления очередности медицинской помощи
Классификация | Причина |
|---|---|
Пациент, ожидающий помощи | Отсутствие пульса Отсутствие дыхания Низкая вероятность выживания при наличии доступных ресурсов |
Немедленная | Опасные для жизни травмы или отравление |
Отсроченный | Серьезные травмы или отравления, не опасные для жизни |
Минимальный | Слабая или саморазрешающаяся травма или отравление |
Здравый смысл и предостережения
|
Горячая зона - это зона, непосредственно окружающая очаг выброса агента ОМП. В горячей зоне риск заражения работников здравоохранения является самым высоким; как правило, в этой зоне разрешено находиться только работникам аварийно-спасательных служб с соответствующими средствами индивидуальной защиты. Такие средства индивидуальной защиты обычно включают в себя общевойсковой защитный комплект (ОЗК) уровня А против влияния токсикологических агентов, который обеспечивает полную герметизацию с применением автономного дыхательного аппарата.
Теплая зона (коридор дезактивации) граничит с горячей зоной. В этой зоне должны проводиться мероприятия по комплексной дезактивации всего тела (полная специальная обработка). Для медицинского персонала, возможно, потребуется использование защитного комплекта для проведения первичной оценки, классификации и первичной обработки пострадавших, особенно пациентов, подвергшихся воздействию химических веществ. Обычно в этом случае используют ОЗК уровня В, содержащий воздухоочистительные респираторы.
Холодная зона (чистая зона) включает в себя отделения неотложной помощи в госпиталях. Поскольку дезактивация должна проводиться в теплой зоне, для медицинского персонала в холодной зоне обычно следует обеспечить безопасность путем применения стандартных мер предосторожности. Тем не менее, госпитали должны оснащаться ресурсами для дезактивации, поскольку многие пациенты, которые пренебрегли процедурами отбора и дезактивации (т.е., самостоятельно покинули место происшествия пешком или на собственном транспорте), могут впоследствии поступить в госпиталь. Спонтанное поступление таких пациентов в отделение неотложной помощи клиники может изменить классификацию холодной зоны на теплую или даже горячую.
Вторичная оценка
По причине того, что на ранней стадии СМП часто наблюдается недостаток окончательной информации, первоначальная оценка причины заболеваний может быть ошибочной или неполной. Таким образом, важной является систематическая переоценка отдельных пациентов и общей ситуации с применением быстрого, воспроизводимого метода. Этот метод, применяемый при оценке и переоценке, должен использовать логическую последовательность, учитывающую каждый из 3 компонентов эпидемиологической триады: агент, условия окружающей среды и хозяина (пациента)
Возможный агент(-ы)
Состояние(-я) агента(-ов) в окружающей среде
Поступление агента в организм пациента (пути поступления или способы воздействия и абсорбции)
Клинические эффекты агента, в том числе являются ли они локальными (воздействуют непосредственно на место поступления, или вблизи него), системными (по причине распространения по кровотоку), или же присутствуют оба этих эффекта
Временная прогрессия (продолжительность воздействия, время воздействия, латентный период, текущая тенденция симптомов и прогноз)
Дифференциальная диагностика и сопутствующие воздействия или заболевания
Возможные взаимодействия между сопутствующими воздействиями или заболеваниями
Аббревиатура, способствующая проведению быстрой вторичной оценки, представлена как ASBESTOS (см. таблицу ASBESTOS*: Вторичная оценка массовых потерь в результате применения химического или радиологического оружия) (1).
ASBESTOS*: Вторичная оценка массовых потерь в результате применения химического или радиологического оружия
Предмет оценки | Поражения, полученные при воздействия оцениваемого химического оружия | Поражения, полученные при воздействия оцениваемого радиологического оружия |
|---|---|---|
Aгенты | Тип (присутствует ли синдром токсического отравления?) Расчетная доза | Тип (альфа, бета, гамма, нейтроны) Расчетная доза |
Состояние(-я) | Является ли агент
| Такие же, как для химического оружия |
Локализация(-и) на теле | Пути поступления (экспозиция и абсорбция) | Экспозиция (распространяется ли по всему телу)? Где? Внешнее заражение? Где? Внутреннее заражение? Где? Сочетания? |
Эффект(-ы) | Распределение
| Такие же, как для химического оружия |
Степень тяжести | Эффектов Влияния | Такие же, как для химического оружия |
Период действия | В прошлом (начало, латентный период) В настоящем (Состояние здоровья становится лучше или хуже? Состояние стабильно?) В будущем (ожидаемый прогноз) | Такие же, как для химического оружия |
Другие диагнозы? | Вместо (дифференциальный диагноз) В дополнение к (сопутствующий диагноз) | Такие же, как для химического оружия |
Синергизм | Сочетанные эффекты многократного воздействия | Такие же, как для химического оружия |
* Аббревиатура ASBESTOS была предложена автором Мэдсеном Дж.М. (Madsen JM) в Журнале клинической и лабораторной медицины 21(3):593-605, 2001 (Madsen JM, in Clin Lab Med 21(3):593-605, 2001). † Наиболее распространенные состояния | ||
Общие справочные материалы
1. Madsen JM: Toxins as weapons of mass destruction. A comparison and contrast with biological-warfare and chemical-warfare agents. Clin Lab Med 21(3):593-605, 2001.
Лечение травм, вызванных оружием массового повреждения
Начальные мероприятия для жертв применения оружия массового поражения (ОМП) предполагают следующие цели
Обеспечение защиты работников здравоохранения
Остановка воздействия агента (эвакуация пациента из зараженной зоны, применение дезактивации к пациенту)
Стабилизация клинических показателей пациентов
Как полезную для запоминания вспомогательную аббревиатуру, для такого случая используют ABCDD: А- состояние дыхательных путей, В - вентиляция, С- кровоток, немедленная D- дезактивация и D- лекарственные средства. Тем не менее, эти этапы применяют почти одновременно, насколько это возможно, а не в строгой последовательности. Например, бронхоспазм у пациентов, подвергшихся воздействию нервно-паралитических веществ, может быть настолько сильным, что для таких пациентов не может применяться вентиляция (B) до тех пор, пока не применен атропин (D), а лекарственные средства могут быть неэффективны, пока пациент остается в контакте с химическими агентами. Как только эти этапы проведены, субъекты, подвергшиеся воздействию ЯБХ, в частности, те, кто испытал химическое воздействие, должны проявить осторожность в целях собственной защиты от воздействия (от окружающей среды и непосредственно от жертв инцидента), до применения для них медицинской помощи.
А - состояние дыхательных путей, В - вентиляция, и С - кровоток (ABC) рассматриваются в стандартном порядке, как описано в разделе Сердечно-легочная реанимация (СЛР) у взрослых. Эти этапы, как правило, проводят в первую очередь, независимо от того, является ли причиной поражения физическое воздействие, или же травмы ЯБХ. Исключением являются некоторые пациенты, испытавшие химическое воздействие (например, нервно-паралитических веществ), для которых немедленная дезактивация и прием антидотов могут спасти жизнь (а также предотвратить развитие заболеваний органов дыхания или обеспечить эффективность лечения дыхательных путей). Медицинскую стабилизацию по принципу АВС иногда необходимо проводить в теплой зоне.
Приоритет дезактивации зависит от типа агента ОМП и состояния здоровья пациента. У пациентов, подвергшиеся воздействию дисперсных аэрозолей биологических или радиологических агентов (см. Радиационное поражение и загрязнение: внешняя деконтаминация), как правило, присутствуют загрязнения кожи и/или одежды. Поскольку большинство таких агентов не может быстро проникать сквозь неповрежденную кожу, для их дезактивации обычно достаточно сменить одежду и принять душ; такую дезактивацию не следует откладывать на долгий срок, но ее проведение не требует такой срочности, как в случаях, когда речь идет об определенных химических агентов. Поскольку определенные химические вещества (например, сернистый иприт, жидкие агенты нервно-паралитического действия) начинают проникать через кожу при непосредственном контакте и могут причинить немедленное поражение тканей, для пациентов, подвергшихся воздействию таких веществ, необходимо немедленно применить дезактивацию для остановки продолжения абсорбции и предотвращения распространения заражения на другие зоны тела пациента,а также на медицинский персонал и оборудование. Немедленная дезактивация является наиболее эффективной в случае применения специально разработанного коммерческого средства местной дезактивации кожных покровов (реактивно-деконтаминирующий лосьон, или RSDL®), который дезактивирует нервно-паралитические агенты и сернистый иприт на поверхности кожи (он не должен применяться для глаз или для ран). Тем не менее, использование мыла и воды также является эффективным. Вода сама по себе - менее эффективное средство при загрязнении маслянистыми химическими веществами, но ее следует использовать, если мыло является недоступным. Также эффективен 0,5% раствор гипохлорита натрия (приготовленный путем разбавления стандартного 5% бытового отбеливателя в соотношении 1 часть отбеливателя к 9 частям воды), но он не должен применяться для глаз или для ран. В экстренных случаях на пораженный участок можно нанести любой доступный адсорбент (например, бумажные полотенца, ткань, глинистый грунт, хлеб) энергично втереть его в течение 2 минут, а затем удалить его путем обильного промывания. Раны следует проверить и удалить из них все инородные тела; далее раны нужно промыть водой или физиологическим раствором.
Лекарственные средства для начальной стабилизации следует применять по мере необходимости, как и в случае любого нестабильного состояния пациента. В большинстве случаев, специфическая медикаментозная терапия для пострадавших от ОМП может быть отсрочена до их поступления в госпиталь. Исключениями являются терапия шока и лечение острых эффектов химических веществ, таких как цианиды и нервно-паралитических агентов. Соответствующие антидоты для этих агентов должны быть доступны для немедленного введения в период догоспитальной подготовки.
Мнения, выраженные в данной статье, принадлежат автору и не отражают официальную политику Департамента армии, Министерства обороны или правительства США.
