Удушающие вещества системного действия являются типом боевого отравляющего вещества и включают в себя
Соединения цианида
Сероводород
Системные асфиксианты также называют кровяными ядами, поскольку они системно распространяются посредством кровотока. Тем не менее, вызываемые ими поражения наблюдаются не для крови, а на клеточных уровнях всего организма.
Соли цианидов используются для причинения смерти посредством их принятия через органы пищеварения, но массовые людские потери могут также быть результатом вдыхания цианистого водорода или цианогенхлорида, являющихся легколетучими жидкостями или газами в условиях комнатной температуры. Цианиды также являются продуктами сгорания многочисленных бытовых и промышленных составов, и пациенты также могут получить отравление цианидом посредством вдыхания дыма. Цианид имеет характерный горький миндальный запах, но способность улавливать этот запах обусловлена наличием одного гена, отсутствующего у половины населения.
Сероводород при комнатной температуре всегда имеет газообразное состояние. Поэтому воздействие этих соединений обычно осуществляется путем их вдыхания. Сероводород можно получить путем смешивания серосодержащих бытовых химических соединений с кислотами; такое сочетание использовалось при суицидах (так называемые суициды при помощи моющих средств); при этом остаточный газ может влиять на членов спасательной команды, таким образом увеличивая людские потери. Сероводород также образуется при перегнивании навоза. Большие фермерские ямы для навоза часто содержат смертельное количество газа, которое может вызвать множественные людские потери в случае, если члены спасательной команды не используют надлежащие защитные комплекты. Сероводород имеет характерный запах тухлого яйца, но его высокие концентрации повреждают обонятельные волокна, поэтому его запах в летальных концентрациях не воспринимается обонянием человека.
(См. также Обзор боевых химических веществ.)
Здравый смысл и предостережения
|
Патофизиология системных поражений химическими асфиксантами
Цианиды и сульфиды водорода поступают в митохондрии, в которых они инактивируют цитохромоксидазу, фермент, необходимый для окислительного фосфорилирования (клеточного дыхания). Подавление окислительного фосфорилирования приводит к клеточной гипоксии с истощением запасов аденозинтрифосфата (АТФ) и неспособностью извлекать кислород из крови и поставлять его тканям, а также к лактоацидозу, обусловленному попыткой организма получить энергию неокислительным путем. При этом поражаются все органы и ткани организма, но нейроны являются более чувствительными, чем мускулатура; обычной причиной смерти в этом случае является центральное апноэ. Цианиды, и особенно сероводород, также имеют дополнительные механизмы действия, еще не полностью изученные.
Симптомы и признаки системных поражений химическими асфиксантами
Цианид изначально вызывает одышку, тахикардию и гипертонию. Потеря сознания и судороги могут возникать всего лишь за 30 секунд. Может присутствовать столбнякоподобная симптоматика, в том числе тризм (спазм жевательных мышц), сардоническая гримаса (сардоническая улыбка), и опистотонус (тоническое сокращение мышц шеи). Кожные покровы могут быть гиперемированы, но примерно у половины пострадавших наблюдается цианоз. Апноэ обычно предшествует гипотонии и брадикардии, а декортикационная поза отмечается перед наступлением смерти.
Сероводород в высоких дозах также вызывает резкую потерю сознания с развитием судорог. Также может происходить непосредственное повреждение миокарда. Продолжение экспозиции первоначально сублетальными концентрациями может вызвать раздражение глаз с развитием конъюнктивита и эрозии и изъязвление роговицы (мутная роговица), раздражение назальных и фарингеальных слизистых оболочек, головную боль, слабость, атаксию, тошноту, рвоту, чувство стеснения в груди и гипервентиляцию. Некоторые из этих проявлений считаются реакцией на неприятный запах этого соединения. Позеленение или потемнение монет, имеющихся у пациента, должно привести к повышенной настороженности относительно отравления сероводородом.
Диагностика системных поражений химическими асфиксантами
Клиническая оценка
Сильно пораженные пациенты должны получать лечение прежде, чем будут получены результаты исследований, поэтому постановка диагноза в большинстве случаев осуществляется клинически. Лабораторные исследования включают в себя снижение артериовенозной разницы по кислороду (в связи с более высоким, чем в норме, венозным содержанием кислорода) и ацидемию с увеличенной анионной разницей при повышенном уровне лактата.
Сортировка
Все пациенты без сознания, но с наличием пульса, потенциально могут быть спасены, и должны быть сортированы для применения неотложной терапии. Поскольку пациенты с легочными поражениями обычно не испытывают ухудшения состояния после их эвакуации из загрязненной среды, пациенты, находящиеся в сознании, сообщившие об улучшении самочувствия и уменьшении симптомов, могут быть сортированы как не нуждающиеся в неотложной терапии (т.е., как те, которые способны перенести кратковременную задержку на время оказания неотложной помощи пациентам в тяжелом состоянии).
Лечение системных поражений химическими асфиксантами
Дыхательная поддержка и 100% кислород
При отравлении цианидами - применение специфических антидотов
Особое внимание следует уделять функции дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Для обеззараживания кожных покровов достаточно обмыть их водой с/без мыла; пациентам, подвергшимся воздействию только паров или газов, обычно не требуется проведение дезактивации.
Пострадавшим от цианида необходима быстрая антидотная терапия с применением ингаляционного амилнитрита 0,2 мл (1 ампула) в течение 30 секунд каждой минуты; 3% нитрит натрия 10 мл от 2,5 до 5 мл/мин внутривенно (у детей 10 мг/кг), после чего внутривенно 25% тиосульфат натрия от 25 до 50 мл при 2,5-5 мл/мин. По возможности тиосульфат натрия лучше заменить на гидроксокобаламин 5–10 г внутривенно. Антидоты могут быть эффективными даже для пациентов с остановкой дыхания. В случае отсутствия антидотов, для спасения жизни может использоваться вентиляция и использование 100% кислорода. Однако применение незащищенного искусственного дыхания "рот в рот" может подвергнуть спасателя воздействию цианида от дыхания пациента. Жертвы отравления цианидом в результате вдыхания дыма могут также испытывать отравление угарным газом; предыдущие рекомендации по введению нитритов в этой ситуации, очевидно, являются излишними. Отсутствуют доказательства того, что применение гипербарического кислорода улучшает исходы лечения пациентов, отравившихся цианидом.
При отравлении сероводородом используют поддерживающую терапию, в том числе примененяют 100% кислород. Нитриты, тиосульфат натрия, гидроксокобаламин и гипербарический кислород (которые используются при отравлении цианидами) не дают эффекта. Тем не менее, внутривенное введение бикарбоната и глюкозы снижает летальность и продолжительность комы в модели на крысах и может быть опробовано на людях (1).
Справочные материалы по лечению
Guidotti TL: Hydrogen sulfide: Advances in understanding human toxicity. Int J Toxicol, 29(6):569-581, 2010. doi: 10.1177/1091581810384882
Мнения, выраженные в данной статье, принадлежат автору и не отражают официальную политику Департамента армии, Министерства обороны или правительства США.
