Струп – это жёсткая некротическая ткань, образующаяся в результате глубоких ожогов частичной и полной толщины (ранее называемых ожогами 2-й и 3-й степени). Циркулярный струп ограничивает циркуляцию дистальных участков, а струп на грудной клетке ограничивает дыхание. Эсхаротомия - это хирургический разрез ожогового струпа, направленный на устранение сужения, благодаря чему, восстанавливается дистальное кровообращение и обеспечивается адекватная вентиляция.
Эшаротомия обычно выполняется в течение 2–6 часов после получения ожоговой травмы (1, 2). В отличие от фасциотомий, когда надрезы сделаны специально для декомпрессии тканевых компартментов, эшаротомия (прицельные надрезы) не разрушают глубокие фасциальные слои.
(См. также Ожоги).
Показания к проведению ожоговой эсхаротомии
Струп сдавливает или может потенциально сдавливать ткани в месте ожога или вокруг него
Сдавливание тканей определяется на основании следующих признаков:
Отсутствие артериального кровотока в дистальных отделах по данным допплеровского ультразвукового расходомера при отсутствии системной гипотензии
Сатурация кислородом ниже 95% в дистальных отделах конечности по данным пульсоксиметрии при отсутствии системной гипоксии
Внутрифасциальное давление > 30 мм рт.ст. (см. Как измерить внутрифасциальное давление в предплечье и Как измерить внутрифасциальное давление в голени)
Назревающая или возникшая дыхательная недостаточность из-за циркулярных ожогов туловища или шеи
Врачи должны иметь высокий индекс клинического подозрения и при малейших основаниях иссекать ожоговый струп.
Противопоказания к ожоговой эсхаротомии
Нет
Осложнения ожоговой эсхаротомии
Осложнения после данной процедуры включают:
Кровотечение
Инфекция
Повреждение подлежащих сосудисто-нервных структур
Непреднамеренная фасциотомия
Оборудование для ожоговой эсхаротомии
Стерильные простыни
Очищающий раствор (например, повидон-йод или хлоргексидин)
Иглы 25-го и 21-го калибра
шприцы 10 мл
Местный анестетик (например, 1% лидокаин)
скальпель № 11 и/или электрокоагуляция
Стерильная марля
Местное антимикробное средство (например, бацитрацин или мупироцин)
Стерильные перчатки
Соответствующая анатомия ожоговой эсхаротомии
Струпы встречаются при ожогах III степени или, реже, глубоких ожогах II степени на, по крайней мере, всю толщу кожи.
Правильно выполненная есхаротомия раскрывает струп только на глубину подкожной жировой клетчатки. Это высвобождение приводит к минимальному кровотечению, которое можно остановить с помощью местной компрессии или электрокоагуляции.
Основные нейро-сосудистые структуры, которые следует избегать при проведении разреза в следующих местах, включают:
Локоть: локтевой нерв
Запястье: лучевой нерв
Фибулярная головка: поверхностный малоберцовый нерв
Лодыжка: Задняя большеберцовая артерия
Шея: яремные вены
Пенис: дорсальная вена
Положение пациента при проведении иссечения ожогового струпа
Положение для наилучшего обзора ожоговой раны.
Пошаговое описание ожоговой эсхаротомии
Очистите участок раствором повидон-йода или хлоргексидина.
Накройте стерильными салфетками.
Если ожоги особенно болезненны, используют системную опиоидную анальгезию (например, фентанил 1–2 мкг/кг внутривенно или морфин 0,1–0,2 мг/кг внутривенно, которые в дальнейшем титруют по мере необходимости) (3, 4).
Пациентам, которым не проводилась седация, следует провести процедурную седацию и/или местную анестезию, вводя её в жизнеспособные ткани по проксимальным и дистальным краям раны.
Конечности
Используя стерильный инструментарий, иссекают латеральные и медиальные стороны пораженной конечности скальпелем или электрокоагуляторным устройством на расстоянии 1 см от проксимальной части области ожога и 1 см дистальнее зоны ожога.
Следует избегать жизненно важных структур, таких как магистральные артерии и нервы (например, локтевой нерв на локте, лучевой нерв на запястье, поверхностный малоберцовый нерв вблизи малоберцовой кости, задняя большеберцовая артерия на лодыжке).
Делайте разрез только на всю толщину кожи. Разрезы должны пересекать суставы. Этот разрез должен привести к немедленному отделению стягивающего струпа, с целью обнажения подкожного жира.
При ожогах, циркулярно охватывающих кисти рук, разрезы должны распространяются на тенар и гипотенар.
При циркулярных (круговых) ожогах стоп разрез расширяют до большого пальца медиально и до мизинца латерально.
Повторная оценка перфузии: правильно выполненная эсхаротомия приводит к почти немедленному размягчению тканей, улучшению дистальной перфузии тканей, чувствительности, силы сигнала при доплерометрии и показателей оксиметрии. Если после процедуры перфузия не улучшается, следует пересмотреть глубину и локализацию эсхаротомии и выполнить повторные разрезы всех недостаточно глубоких иссечений.
Грудная клетка
Используя стерильный инструментарий, рассекают грудную стенку от ключицы к реберному краю по передней подмышечной линии с двух сторон; у женщин избегают рассечения ткани молочной железы (см. рисунок Места разреза при эскаротомии). Рассмотрите возможность объединения этих поперечных подреберных разрезов, чтобы получить один разрез в форме шеврона.
Оценка реакции: повышение давления в дыхательных путях или невозможность вентиляции свидетельствует о необходимости повторного рассечения струпа.
Места разрезов при эсхаротомии
Пунктирные линии показывают предпочтительные места разреза при эсхаротомии. Жирные линии – это области, где могут быть повреждены сосуды и нервы при эсхаротомии. |
Шея
Эсхаротомию на шее следует выполнять сбоку и сзади, чтобы избежать повреждения сонных и яремных сосудов.
Половой член
Чтобы не задеть дорсальную вену, эсхаротомия полового члена выполняется на середине латерального участка.
Последующее лечение после ожоговой эсхаротомии
Разрезы рыхло тампонируйте стерильной марлей, пропитанной соответствующим противомикробным средством местного применения, например бацитрацином, сульфадиазином серебра или мупироцином.
Перевод в местный или региональный ожоговый центр для скоординированного и окончательного лечения, включая обезболивание и мониторинг перфузии тканей.
Если ожоговый центр недоступен, следует обратиться в местную больницу.
Предупреждения и распространенные ошибки при ожоговой эсхаротомии
Из-за отека и шока температура кожи является плохим показателем ишемии конечности. По возможности следует использовать объективные показатели (например, отсутствие дистального кровотока при допплерографии, насыщение кислородом в дистальном отделе конечности ниже 95% по данным пульсоксиметрии при отсутствии системной гипоксии, повышенное внутрифасциальное давление).
Места разрезов при эсхаротомии имеют риск стать инфицированными. Лечить разрезы следует как часть ожоговой раны.
Не следует путать эшаротомию с фасциотомией; разрезы при эшаротомии остаются над фасциальным слоем.
Советы и рекомендации по ожоговой эсхаротомии
Ожоги ІІІ степени нечувствительны к боли и сопровождаются коагуляцией поверхностных сосудов, поэтому анестезия не требуется. Тем не менее, пациенты с ожогами второй степени могут по-прежнему испытывать болевые ощущения и требовать обезболивания с внутривенным введением опиоидов.
При правильной эсхаротомии разрез сразу же широко выпячивается и раскрывается, по мере уменьшения давления; отсутствие этого указывает на то, что разрез был слишком поверхностным (или на то, что струп не сжимал подлежащие ткани).
References
1. Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH, et al. Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes: An expert panel white paper. J Burn Care Res. 2013;34(2):e60–e79. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827039a6
2. International Society for Burn Injury (ISBI) Practice Guidelines Committee, Steering Committee, Advisory Committee: ISBI practice guidelines for burn care. Burns. 2016;42(5):953–1021. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013
3. Romanowski KS, Carson J, Pape K, et al. American Burn Association Guidelines on the Management of Acute Pain in the Adult Burn Patient: A Review of the Literature, a Compilation of Expert Opinion, and Next Steps. J Burn Care Res. 2020 Nov 30;41(6):1129-1151. doi: 10.1093/jbcr/iraa119. PMID: 32885244; PMCID: PMC7703676.
4. Singer AJ, Beto L, Singer DD, et al. Association between burn characteristics and pain severity. Am J Emerg Med. 2015;33(9):1229-1231. doi:10.1016/j.ajem.2015.05.043
