Блокада пальцевых нервов обеспечивает анестезию пальца.
(См. также Местная анестезия при лечении рваных ран).
Показания
Рваные раны или другие поражения пальца руки, которые лечатся хирургически*
Снятие кольца
Блокада пальцевого нерва имеет преимущества перед местной анестезией; она, как правило, менее болезненна, обеспечивает лучшую анестезию и не приводит к деформации краев раны, что важно, поскольку на пальцах мало дополнительного пространства.
* Сюда относятся перелом, вывих, удаление ногтя, инфекция.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания
Наличие в анамнезе аллергии на анестетик или растворитель (выбрать другой анестетик)
Отсутствие анатомических ориентиров, необходимых для введения иглы-проводника (например, вследствие травмы)
Относительные противопоказания
Инфекция в месте введения иглы: применить процедурную седацию или другую анестезию.
Коагулопатия*: когда это возможно, необходимо провести коррекцию перед процедурой или использовать другие способы обезболивания.
*Антикоагулянтная терапия (например, при легочной эмболии) увеличивает риск кровотечения при блокаде нервов, но если она отменена, необходимо скомпенсировать повышенный риск развития тромбоза (например, инсульт). Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом.
Осложнения
Нежелательная реакция на анестетик или средство доставки (например, аллергическая реакция на анестетик [редко] или на метилпарабен [консервант])
Токсические эффекты вследствие передозировки анестетиком (например, судороги, сердечные аритмии) или симпатомиметические эффекты, вызванные адреналином (при использовании смеси анестетик-адреналин)
Внутрисосудистые инъекции анестетика или адреналина
Гематома
Неврит
Распространение инфекции при прохождении иглы через зараженную область
Большинство осложнений происходит в результате некорректного введения иглы.
Оборудование
Нестерильные перчатки
Средства для барьерной защиты по указанию (например, маска для лица, защитные очки или щиток, шапочка и халат)
Раствор антисептика (например, хлоргексидин, повидон-йод, этаноловый спирт)
Инъекционный местный анестетик, такой как лидокаин 2% с адреналином или без него † 1: 100000, или для более длительной анестезии – бупивакаин 0,5% с адреналином или без него † 1: 200000*
Шприц (например, 3 мл) и игла (например, 25 или 27 калибра) для инъекции анестетика
* Местные анестетики обсуждаются в разделе Рваные раны.
† Максимальная доза местных анестетиков: лидокаин без адреналина, 5 мг/кг; лидокаин с адреналином, 7 мг/кг; бупивакаин, 1,5 мг/кг. ПРИМЕЧАНИЕ: 1% раствор (любого вещества) соответствует 10 мг/мл (1 г/100 мл). Адреналин вызывает вазоконстрикцию, что продлевает обезболивающий эффект. Пациенты с заболеваниями сердца должны получать только ограниченное количество адреналина (максимум 3,5 мл раствора, содержащего 1:100 000 адреналина); в качестве альтернативы можно использовать местный анестетик без адреналина.
Дополнительные факторы
Документирование любого ранее существовавшего неврологического дефицита перед выполнением блокады нерва.
Прекратите процедуру блокады нерва, если вы не уверены в том, где находится игла, или если пациент отказывается от сотрудничества. Рассмотрите возможность проведения седации у некооперативных пациентов.
Сопутствующая анатомия
Каждый палец иннервируется 4 нервами: двусторонними дорсальными и ладонными пальцевыми нервами.
Ладонные пальцевые нервы берут начало из срединного и локтевого нервов.
Дорсальные пальцевые нервы берут начало из кожных ветвей локтевого и лучевого нервов, которые огибают данный участок с двух сторон, принимая участие в иннервации тыльной поверхности кисти.
Блокаду пальцевых нервов обычно выполняют в межпальцевом пространстве возле головки пястной кости, уколы иглой делают на каждой стороне пальца.
Анестезию средних 3 пальцев можно провести, выполняя блокаду только ладонных пальцевых нервов этих пальцев.
Анестезия большого пальца и мизинца проводится путем блокады как ладонных, так и дорсальных пальцевых нервов.
Положение пациента при проведении процедуры
Расположите пациента с опорой для руки. Для проведения инъекций в ладонь руку разворачивают ладонью вверх (супинация), для инъекций в тыльную сторону (например, при кольцевой блокаде) – ладонью вниз (пронация).
Пошаговое описание методики
Проверьте чувствительность пальца (ладонную и тыльную поверхности).
Наденьте перчатки и используйте соответствующие барьерные меры защиты.
Очистите участок антисептическим раствором.
Двусторонние инъекции в дорсальную поверхность кисти (традиционная кольцевая блокада)
Зафиксируйте руку и запястье в положении пронации (ладонью вниз).
С одной стороны пальца, введите иглу перпендикулярно и дорсально в межпальцевой промежуток, прилегающий к медиальной стороне головки пястной кости. Медленно введите около 1 мл анестетика, чтобы обеспечить блокаду дорсального пальцевого нерва. Затем продолжайте продвигать иглу вниз в ладонное пространство, медленно вводя еще 1,5 мл анестетика для блокады ладонного пальцевого нерва. Соблюдайте осторожность, чтобы не проникнуть в ладонную сторону пальца.
Чтобы выполнить блокаду пальца, повторите введение иглы и инъекцию на другой стороне пальца.
Однократная инъекция с ладонной стороны
Зафиксируйте руку и запястье в положении супинации (ладонью вверх).
Найдите складку между пальцем и ладонью (там, где палец соединяется с ладонью). При необходимости попросите пациента согнуть палец с сопротивлением, чтобы сделать складку более заметной.
Введите иглу вертикально в среднюю точку складки и подкожно продвигайте кончик иглы.
Выполните аспирацию для исключения внутрисосудистого размещения, а затем медленно введите около 3 мл анестетика.
Промассажируйте место инъекции, чтобы распространить анестезию.
Если во время введения иглы возникает парестезия, выведите до инъекции иглу на 1–2 мм.
Анестетик подействует через 5-10 минут.
(Для более подробной информации о компьютерной анестезии см. [1]).
Курс реабилитации
Обеспечьте гемостаз в месте инъекции.
Сообщите пациенту о предполагаемом до окончания действия анестезии промежутке времени.
Предостережения и распространенные ошибки
Чтобы свести к минимуму риск поломки иглы, не сгибайте иглу, не вводите ее на всю глубину (т.е., до втулки) или не пытайтесь изменить направление иглы во время ее введения.
Для предотвращения повреждения нерва или интраневральной инъекции, попросите пациентов сообщать о парестезиях или боли во время процедуры блокады нерва.
Для предотвращения внутрисосудистого введения, перед инъекцией следует потянуть поршень на себя.
Советы и рекомендации
Минимизируйте боль при инъекции путем медленного введения (например, от 30 до 60 секунд), подогрева раствора анестетика до температуры тела и буферизации анестетика.
Справочные материалы
1.Cannon B, Chan L, Rowlinson JS, et al: Digital anaesthesia: One injection or two? Emerg Med J 27:533-536, 2010. doi:10.1136/emj.2009.072850
