Тики – это повторяющиеся внезапные быстрые неритмичные сокращения мышц, включающие звуки или вокализации. Синдром Туретта диагностируется при наличии у пациента и моторных, и вокальных тиков в течение более 1 г. Диагноз ставится на основе клинических данных. Тики лечат только в том случае, если они мешают деятельности ребенка или его самовосприятию; лечение может включать комплексное поведенческое вмешательство при тиках и альфа-адренергические агонисты или антипсихотики.
Тики сильно различаются по степени тяжести; они распространены среди детей, многие из которых не обследуются и не диагностируются. Синдром Туретта, наиболее тяжелый тип тикового расстройства, встречается у 3-8/1000 детей. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины (1, 2).
Тики начинаются в возрасте до 18 лет (обычно в возрасте между 4 и 6 годами); усиливаются и достигают своего пика в возрасте около 10─12 лет и уменьшаются в подростковом возрасте. Большинство тиков исчезают спонтанно. Однако, примерно у 1% детей тики сохраняются и во взрослом возрасте.
Этиология не известна, но зачастую тики имеют семейный анамнез. В некоторых семьях, они наследуются по доминантному типу с неполной пенетрантностью.
Сопутствующие заболевания
Часто сопровождаются сопутствующими заболеваниями.
Дети с тиками могут иметь одно или несколько состояний из следующих:
Эти нарушения чаще мешают детскому развитию и благополучию, чем влияние тиков. СДВГ является наиболее распространенным сопутствующим заболеванием и, иногда, тики впервые возникают, когда дети с СДВГ лечатся стимуляторами; такие дети, возможно, имеют изначальную предрасположеность к тикам.
Подростки (и взрослые) могут иметь
Справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Prevalence of diagnosed Tourette syndrome in persons aged 6-17 years—United States, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 58(21):581–585, 2009.
2. Knight T, Steeves T, Day L, et al: Prevalence of tic disorders: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Neurol 47(2):77–90, 2012. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2012.05.002
Классификация тиков
Тики классифицируются на 3 типа согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, 5-е издание (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-5]):
Временные тики: Один или несколько моторных и/или вокальных тиков, которые длятся < 1 г.
Стойкие тикозные расстройства (хронические тикозные расстройства): один или несколько моторных или вокальных тиков (но не их сочетание), которые длятся в течение > 1 г.
Синдром Туретта (синдром Жилль де ла Туретта): моторные (двигательные) и вокальные тики, которые длятся в течение > 1 г.
Эти категории обычно образуют континуум, при котором пациенты начинают с преходящего тикового расстройства, иногда перерастающего в стойкое тиковое расстройство или синдром Туретта. Во всех случаях тики впервые проявляются в возрасте < 18 лет и они не могут возникать вследствие физиологических эффектов отдельных веществ (например, кокаина) или других расстройств (например, болезни Хантингтона, вирусного энцефалита).
Симптомы и признаки тиков
У пациентов, как правило, возникает один и тот же набор тиков в любой момент времени, хотя, как правило, тики различаются по типу, интенсивности и продолжительности. Они могут возникать несколько раз в течение часа, а затем исчезать или едва проявляться ≥ 3 месяцев. Как правило, тики не возникают во время сна.
Тики могут быть
Моторные и/или вокальные
Простые или сложные
(См. таблицу Типы тиков (Types of Tics).)
Простые тики представляют собой очень быстрое движение или голосовой звук, как правило, без социального значения.
Сложные тики длятся дольше и могут включать комбинацию нескольких простых тиков. Сложные тики могут иметь социальную значимость (т.е., быть узнаваемыми жестами или словами) и, таким образом, казаться умышленными. Несмотря на то, что некоторые пациенты могут подавлять свои тики в течение короткого времени (от секунд до минут) и некоторые из них могут замечать предшествующие позывы на тик, тики не являются произвольными движениями и являются недостойным поведением.
Стресс и усталость могут усилить тики, однако тики наиболее часто возникают, когда тело расслаблено, как, например, во время просмотра телевизора. Тики могут уменьшаться, когда пациенты заняты выполнением задач (например,в школе или на работе). Тики редко нарушают координацию движений. Легкие тики редко вызывают проблемы, но серьезные тики, особенно копролалия (что бывает крайне редко), приводят к физической и/или социальной инвалидизации.
Иногда тики носят импульсивный характер в начале, а затем становятся постоянными в течение дня. Иногда дети с импульсивными тиками и/или связанными навязчивыми персеверациями имеют стрептококковую инфекцию, феномен, который иногда называют детским аутоиммунным психоневрологическим расстройством, ассоциированным со стрептококковой инфекцией (PANDAS). Многие исследователи не считают, что PANDAS отличается от других тиков.
Типы тиков
Тип | Моторный | Вокальный |
|---|---|---|
Простой | Мигающий Гримасничание Подергивание головы Пожимание плеча | Кряхтение или лай Вдыхание или фырканье Покашливание |
Сложный | Комбинация простых тиков (например, поворот головы плюс пожимание плеча) Копропраксия: Использование сексуальных или непристойных жестов Эхопраксия: Подражание чьим-то действиям | Копролалия: Произнесение неприличных в обществе слов (например, нецензурных выражений, этнических оскорблений) Эхолалия: Повторение собственных или чужих звуков или слов |
Диагностика тикозных расстройств
Клиническая оценка
Диагноз ставится на основе клинических данных.
Чтобы дифференцировать синдром Туретта от временных тиков, врачам необходимо наблюдать за пациентами в течение длительного времени. Синдром Туретта диагностируется при наличии у пациента моторных и вокальных тиков в течение ≥ 1 г.
Лечение тиков
Комплексное поведенческое воздействие при тиках (CBIT)
Иногда альфа-адренергические агонисты или антипсихотики
Лечение сопутствующих заболеваний
(См. также the American Academy of Neurology's review summary of treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders [2019].)
Лечение, направленное на подавление тиков, рекомендуется только в том случае, если они существенно влияют на жизнедеятельность ребенка или снижают его самооценку; лечение не меняет естественного течения заболевания. Часто, лечения можно избежать, если врачи могут помочь детям и их семьям понять естественную природу тиков и если школьный персонал может помочь одноклассникам ребенка понять характер расстройства.
Следует внимательно отнестись к поведенческой терапии под названием КПВТ, которая может помочь некоторым детям старшего возраста контролировать или уменьшить количество или тяжесть тиков. Она включает в себя когнитивно-поведенческую терапию, такую как замещение привычки (обучение новому поведению с целью замены тиков), санитарно-просветительская работа о тиках и техники расслабления.
Иногда естественное усиление и убывание тиков создает впечатление ответа на конкретное лечение.
Медицинские препараты
Пероральные альфа-адренергические агонисты обычно используются при легких симптомах, а также эффективны при лечении СДВГ:
Клонидин начинают с 0,05 мг перед сном и затем дозировку постепенно увеличивают (например, на 0,05 мг каждые 7 дней) до 0,1–0,4 мг/день в 2 приема.
Гуанфацин начинают с 0,25 мг перед сном и затем дозировку постепенно увеличивают (например, на 0,25 мг каждую неделю) до 4 мг/день в 2 приема (за исключением случаев, когда предписывается гуанфацин длительного действия).
Побочным действием клонидина является утомляемость, которая может ограничивать дневную дозу; гипотензия встречается редко.
Пероральные нейролептики могут потребоваться при симптомах, которые труднее контролировать, например:
Рисперидон в дозе по 0,25-1,5 мг перорально 2 раза в день.
Галоперидол 0,5-2 мг 2 или 3 раза в день.
Пимозид 1-2 мг 2 раза в день.
Оланзапин 2,5-5 мг 1 раз в день
Флуфеназин также эффективен для устранения тиков.
При применении любого препарата, используется самая низкая доза, которая делает тики приемлемыми; при уменьшении тиков доза снижается. Такие побочные эффекты, как дисфория, паркинсонизм, акатизия и поздняя дискинезия, встречаются редко, но могут ограничить использование нейролептиков. Назначение более низких дневных доз и более высоких ночных может уменьшить побочные эффекты.
Лечение сопутствующих заболеваний
Важно лечение сопутствующих заболеваний.
СДВГ иногда можно эффективно лечить низкими дозами стимуляторов без обострения тиков, но альтернативное лечение (например, атомоксетином) может быть более предпочтительным.
Если беспокоят навязчивые компульсивные расстройства, могут быть эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Детям с тиками, испытывающим затруднения в школе, должна быть оказана специальная помощь и поддержка.
Основные положения
Тики - это повторяющиеся, внезапные, быстрые, неритмичные движения мышц или вокализация, которые развиваются у детей < 18 лет.
Тики часто встречаются у детей, однако копролалия, общеизвестная форма голосовых тиков, встречается редко.
Простые тики - это очень короткие движения и/или вокализации (например, подергивание головой, хрюканье), как правило, не имеющие социального смысла.
Сложные тики могут быть социально значимыми (т.е., быть узнаваемыми жестами или словами) и, поэтому, казаться преднамеренными, хотя таковыми не являются.
Настоятельно рекомендуется проведение комплексного поведенческого вмешательства при тиках (КПВТ) в качестве первоначального варианта лечения тиков.
Альфа-адренергические агонисты, такие как клонидин или гуанфацин, эффективны как при легких тиках, так и при СДВГ.
Уменьшить тяжелые или трудно контролируемые тики могут нейролептики, но они могут вызвать больше побочных эффектов.
Часто встречающиеся сопутствующие заболевания (например, синдром дефицита внимания и гиперактивности, обсессивно-компульсивное расстройство) также необходимо диагностировать и лечить.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American Academy of Neurology: Review summary of the treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders (2019)
