Синдром Марфана – это генетическое заболевание соединительной ткани, связанное с белком фибриллином-1, которое приводит к офтальмологическим, опорно-двигательным и сердечно-сосудистым нарушениям (например, дилатации восходящей аорты, которая может приводить к расслоению аорты). Диагноз устанавливается клинически и подтверждается генетическим тестированием. Лечение может включать бета-блокаторы и/или блокаторы рецепторов ангиотензина II для замедления дилатации восходящей аорты, а также профилактическую операцию на аорте.
Синдром Марфана – это аутосомно-доминантное, высокопенетрантное, прогрессирующее генетическое заболевание, обусловленное патогенными вариантами гена FBN1, кодирующего гликопротеин фибриллин-1, который является основным компонентом микрофибрилл и способствует прикреплению клеток к внеклеточному матриксу. Основной структурный дефект связан с сердечно-сосудистой системой, опорно-двигательным аппаратом и зрительной системой. Также могут поражаться дыхательная система и центральная нервная система.
Неонатальный синдром Марфана является тяжёлой формой заболевания, которая манифестирует до достижения возраста 1 года и обусловлена определённым подтипом мутаций гена FBN1 (1). Эта форма характеризуется значительным клапанным поражением и сердечной недостаточностью.
Существует много проявлений генетической мутации, вызывающей синдром Марфана; однако распознается она, как правило, по сочетанию длинных конечностей, аневризмы корня аорты и дислоцированных хрусталиков.
Оценочная распространённость синдрома Марфана составляет около 1,5–6,8 случая на 100 000 населения (2, 3).
Общие справочные материалы
1. van der Leest EC, van der Hulst AE, Pals G, et al. Genotype-Phenotype Correlations, Treatment, and Prognosis of Children With Early-Onset (Neonatal) Marfan Syndrome. Clin Genet. 2025;108(2):134-145. doi:10.1111/cge.14722
2. Milewicz DM, Braverman AC, De Backer J, et al. Marfan syndrome [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. 2022 Jan 17;8(1):3. doi: 10.1038/s41572-022-00338-w.]. Nat Rev Dis Primers. 2021;7(1):64. Published 2021 Sep 2. doi:10.1038/s41572-021-00298-7
3. Groth KA, Hove H, Kyhl K, et al. Prevalence, incidence, and age at diagnosis in Marfan Syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:153. Published 2015 Dec 2. doi:10.1186/s13023-015-0369-8
Симптомы и признаки синдрома Марфана
Сердечно-сосудистая система
Основные признаки включают:
Расширение корня аорты, аневризма восходящей аорты или расслоение аорты
Пролапс клапана (как правило, митрального)
Сердечно-сосудистые осложнения обусловлены патологическими изменениями корня аорты и восходящей аорты, преимущественно затрагивающими средний слой в участках, подвергающихся наибольшей гемодинамической нагрузке. Происходит постепенное расширение аорты, как правило, начинающееся в области синусов аортального клапана, иногда ещё до 10-летнего возраста. У большинства пациентов с синдромом Марфана, включая детей, отмечается дилатация корня аорты, которая может приводить к развитию аортальной регургитации и характерного диастолического убывающего шума над аортальной областью или на верхушке сердца (1). Прогрессирующее расширение корня аорты увеличивает риск расслоения аорты — основного жизнеугрожающего осложнения синдрома Марфана.
На этой трехмерной цветной КТ-ангиограмме показана аневризма восходящей аорты с расслоением.
VSEVOLOD ZVIRYK/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Избыточные створки и сухожильные хорды могут приводить к пролапсу митрального клапана или регургитации; при пролапсе митрального клапана может выслушиваться среднесистолический щелчок в сочетании с позднесистолическим либо пансистолическим шумом, свидетельствующим о регургитации.
Бактериальный эндокардит может развиваться на ранее поражённых клапанах сердца.
Опорно-двигательный аппарат
Рост пациентов выше средних показателей для возраста и семьи; размах рук превышает высоту. Заметны арахнодактилия; часто с симптомом большого пальца кисти (дистальная фаланга большого пальца выступает за край сжатого кулака). Аномалии грудной стенки – килевидная деформация грудной клетки (pectus carinatum, выпячивание) и воронкообразная деформация грудной клетки (pectus excavatum, западение) – встречаются часто, так же как и гипермобильность суставов, ограничение разгибания в локтевых суставах (хотя обычно отмечаются небольшие сгибательные контрактуры в локтях), genu recurvatum (переразгибание в коленных суставах), pes planus (плоскостопие) или вальгусная деформация заднего отдела стопы, кифосколиоз, а также диафрагмальные и паховые грыжи. Подкожно-жировой слой развит недостаточно.
К особенностям лица могут относиться долихоцефалия, энофтальм, косо нисходящие глазные щели, ретрогнатия и гипоплазия скуловых костей. Нёбо часто с высоким сводом.
На коже могут появляться стрии (растяжки).
Тяжесть скелетно-мышечных проявлений значительно варьирует среди пациентов.
На рисунке показан типичный габитус тела у подростка с синдромом Марфана, включая: кифосколиоз, воронкообразную деформацию грудной клетки и выгнутое назад колено.
На рисунке показан типичный габитус тела у подростка с синдромом Марфана, включая: кифосколиоз, воронкообразную деформа
By permission of the publisher. From Macro R: Atlas of Heart Diseases: Congenital Heart Disease. Edited by E Braunwald (series editor) and RM Freedom. Philadelphia, Current Medicine, 1997.
Этот пациент с синдромом Марфана выше, чем члены его семьи, и размах его рук превышает его высоту. Также обратите внимание на неполное разгибание локтей.
Этот пациент с синдромом Марфана выше, чем члены его семьи, и размах его рук превышает его высоту. Также обратите вним
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии у человека с синдромом Марфана большой палец кисти выступает за пределы сжатого кулака.
На этой фотографии у человека с синдромом Марфана большой палец кисти выступает за пределы сжатого кулака.
MEDICAL PHOTO NHS LOTHIAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Синдром Марфана характеризуется аномально длинными пальцами. На этой фотографии видно, что, когда женщина охватывает пальцами запястье другой руки, ее большой палец перекрывает указательный.
Синдром Марфана характеризуется аномально длинными пальцами. На этой фотографии видно, что, когда женщина охватывает п
Photo courtesy of David D. Sherry, MD.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Фотография слева показывает человека с воронкообразной деформацией грудной клетки (грудь воронкой). Фотография справа показывает человека с килевидной деформацией грудной клетки (куриная грудь).
Фотография слева показывает человека с воронкообразной деформацией грудной клетки (грудь воронкой). Фотография справа п
DR P. MARAZZI / SCIENCE PHOTO LIBRARY
На рисунке показан типичный габитус тела у подростка с синдромом Марфана, включая: кифосколиоз, воронкообразную деформацию грудной клетки и выгнутое назад колено.
На рисунке показан типичный габитус тела у подростка с синдромом Марфана, включая: кифосколиоз, воронкообразную деформа
By permission of the publisher. From Macro R: Atlas of Heart Diseases: Congenital Heart Disease. Edited by E Braunwald (series editor) and RM Freedom. Philadelphia, Current Medicine, 1997.
Этот пациент с синдромом Марфана выше, чем члены его семьи, и размах его рук превышает его высоту. Также обратите внимание на неполное разгибание локтей.
Этот пациент с синдромом Марфана выше, чем члены его семьи, и размах его рук превышает его высоту. Также обратите вним
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии у человека с синдромом Марфана большой палец кисти выступает за пределы сжатого кулака.
На этой фотографии у человека с синдромом Марфана большой палец кисти выступает за пределы сжатого кулака.
MEDICAL PHOTO NHS LOTHIAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Синдром Марфана характеризуется аномально длинными пальцами. На этой фотографии видно, что, когда женщина охватывает пальцами запястье другой руки, ее большой палец перекрывает указательный.
Синдром Марфана характеризуется аномально длинными пальцами. На этой фотографии видно, что, когда женщина охватывает п
Photo courtesy of David D. Sherry, MD.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Фотография слева показывает человека с воронкообразной деформацией грудной клетки (грудь воронкой). Фотография справа показывает человека с килевидной деформацией грудной клетки (куриная грудь).
Фотография слева показывает человека с воронкообразной деформацией грудной клетки (грудь воронкой). Фотография справа п
DR P. MARAZZI / SCIENCE PHOTO LIBRARY
Зрительная система
Симптомы включают эктопию хрусталика (подвывих или смещение хрусталика вверх) и иридодонез (дрожание радужной оболочки глаза). Края дислоцированных хрусталиков часто можно увидеть через нерасширенные зрачки.
Возможна значительная близорукость, а также может возникнуть спонтанное отслоение сетчатки.
Дыхательная система
Могут развиться кистозная болезнь легких и рецидивирующий спонтанный пневмоторакс. Эти нарушения могут вызывать боль в груди и одышку.
Центральная нервная система
Часто выявляют дуральную эктазию (расширение дурального мешка, окружающего спинной мозг), преимущественно в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Это нарушение может вызвать головную боль, боли в нижних отделах спины или неврологические нарушения, проявляющиеся слабостью кишечника или мочевого пузыря.
Справочные материалы по симптоматике
1. Wozniak-Mielczarek L, Sabiniewicz R, Drezek-Nojowicz M, et al. Differences in Cardiovascular Manifestation of Marfan Syndrome Between Children and Adults. Pediatr Cardiol. 2019;40(2):393-403. doi:10.1007/s00246-018-2025-2
Диагностика синдрома Марфана
Клинические критерии
Генетические тесты
эхокардиография/МРТ (исследование корня аорты, обнаружение клапанного пролапса);
Офтальмологическое обследование (аномалии хрусталика)
Рентгенограммы позвоночника и таза
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (дуральная эктазия)
Диагностика может быть затруднена, особенно при отсутствии семейного анамнеза или известной патогенной генетической мутации, поскольку у многих пациентов отмечается лишь небольшое количество типичных симптомов и признаков; кроме того, у детей и подростков может наблюдаться формирующийся фенотип. Кроме того, у 25% пациентов с синдромом Марфана выявляются мутации de novo, в связи с чем у них отсутствует отягощённый семейный анамнез.
Для установления диагноза синдрома Марфана необходимо наличие следующих критериев (1):
Расширение корня аорты с мутацией FBN1, эктопия хрусталика или системный балл > 7
Мутация FBN1 и эктопия хрусталика
Семейный анамнез синдрома Марфана с эктопией хрусталика, дилатацией корня аорты или системным баллом > 7
Генетическое тестирование обладает высокой чувствительностью. Мутация гена FBN1 обнаруживается у 95% детей с синдромом Марфана (2).
Проводится детальное физикальное обследование с акцентом на элементы системной оценки. Данное обследование включает офтальмологическую оценку с акцентом на миопию и эктопию хрусталика.
Для выявления дилатации корня аорты и некоторых элементов системной оценки требуются визуализирующие исследования (см. таблицу ).
Для оценки дилатации корня аорты, которая индексируется по размерам тела пациента, выполняются эхокардиография или МРТ сердца; степень дилатации, необходимая для диагностики, зависит от семейного анамнеза и возраста пациента:
Отсутствие семейного анамнеза: Z-показатель корня аорты ≥ 2
Положительный семейный анамнез: Z-показатель корня аорты ≥ 2 у пациентов старше 20 лет или Z-показатель ≥ 3 у пациентов младше 20 лет.
Системная оценка основана на физикальном и рентгенологическом обследованиях (см. таблицу ) (1, 3, 4).
На данной рентгенограмме виден сколиоз.
Для того чтобы деформация учитывалась в системной оценке при диагностике синдрома Марфана, угол Кобба должен составлять не менее 20°.
MEDICAL PHOTO NHS LOTHIAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Балльная оценка системных признаков при синдроме Марфана
Критерии | Баллы* |
|---|---|
Симптом запястья или большого пальца | 1 балл за любой признак или 3 балла за оба |
Килевидная грудь | 2 |
Воронкообразная деформация грудной клетки или асимметрия грудной клетки | 1 |
Вальгусная деформация заднего отдела стопы | 2 |
Плоскостопие | 1 |
Спонтанный пневмоторакс | 2 |
Дуральная эктазия (требуется МРТ поясничного отдела позвоночника) | 2 |
Протрузия вертлужной впадины (требуется рентгенография таза) | 2 |
Сколиоз или грудопоясничный кифоз (требуется рентгенография позвоночника) | 1 |
Ограничение разгибания в локтевом суставе | 1 |
Наличие 3 из 5 характерных черт лица (долихоцефалия, энофтальм, косо нисходящие глазные щели, гипоплазия скуловых костей и ретрогнатия). | 1 |
Стрии кожи | 1 |
Выраженная миопия (коррекция > 3 диоптрий) | 1 |
Пролапс митрального клапана (подтверждается при эхокардиографии) | 1 |
Сниженное соотношение верхнего/нижнего сегментов и увеличенное соотношение размаха рук/роста† | 1 |
*Оценка ≥ 7 баллов считается положительной. | |
† Не является точной при наличии выраженного сколиоза или кифоза. | |
Data from Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC, et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Genet. 2010;47(7):476-485. doi:10.1136/jmg.2009.072785. | |
Генетическое тестирование на мутации гена FBN1 может помочь установить диагноз у лиц, которые не соответствуют всем клиническим критериям; вместе с тем встречаются пациенты без выявленных мутаций гена FBN1. Пренатальная диагностика путем анализа мутаций FBN1 гена затруднена вследствие слабой корреляции генотип/фенотип (описано > 1700 различных мутаций).
Дифференциальная диагностика синдрома Марфана включает синдром Лойса-Дитца, сосудистый тип синдрома Элерса-Данлоса, наследственную торакальную аортопатию и врожденную контрактурную арахнодактилию. Гомоцистинурия может частично имитировать синдром Марфана, но может быть дифференцирована при обнаружении гомоцистеина в моче.
(See also Aortic Root Z-Scores for Children, Aortic Root Z-Scores for Adults, and Calculation of Systemic Score.)
Справочные материалы по диагностике
1. Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC, et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Genet. 2010;47(7):476-485. doi:10.1136/jmg.2009.072785
2. Morris SA, Flyer JN, Yetman AT, et al. Cardiovascular Management of Aortopathy in Children: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2024;150(11):e228-e254. doi:10.1161/CIR.0000000000001265
3. The Marfan Foundation. Summary of Diagnostic Criteria. Accessed May 12, 2025.
4. The Marfan Foundation. Calculation of Systemic Score. Accessed May 12, 2025.
Лечение синдрома Марфана
Бета-блокаторы и/или блокаторы рецепторов ангиотензина II
Элективное восстановление аорты и клапанов
Фиксация и хирургическое вмешательство при сколиозе
Коррекция зрения, ленсэктомия и лазерная хирургия
Рекомендации по спорту и физическим нагрузкам
Лечение синдрома Марфана сосредоточено на профилактике и лечении осложнений, особенно расслоения корня аорты.
Сердечно-сосудистые, опорно-двигательные и офтальмологические проявления следует повторно оценивать ежегодно.
В репродуктивных целях показано соответствующее медико-генетическое консультирование.
Медицинские препараты
Всем взрослым пациентам следует назначать бета-блокаторы (например, атенолол, пропранолол), блокаторы рецепторов ангиотензина II (например, лозартан, ирбесартан) или их комбинацию в максимально переносимой дозе с целью замедления дилатации аорты и профилактики сердечно-сосудистых осложнений (1).
У детей монотерапию начинают при аномальном диаметре корня аорты (Z-показатель ≥ 2 у пациентов младше 16 лет и абсолютный диаметр ≥ 3,5 см у пациентов в возрасте ≥ 16 лет); комбинированную терапию начинают по мере прогрессирования дилатации (2).
Эти препараты снижают сократимость миокарда и артериальное давление, потенциально воздействуют на сигнальные пути, вовлечённые в патогенез заболевания, и уменьшают прогрессирование дилатации корня аорты и риск расслоения (3).
Хирургические вмешательства
Профилактическое хирургическое вмешательство (замена корня аорты) предлагается взрослым пациентам при диаметре аорты > 5,0 см (> 4,5 см у пациентов с определёнными факторами высокого риска) (1). Для детей пороговый диаметр определяется возрастом, а также профилем риска (2). Беременные женщины особенно подвержены высокому риску осложнений со стороны аорты; необходимо обсудить плановую аортальную реконструкцию до зачатия. Тяжелая клапанная недостаточность также восстанавливается хирургически.
Персонализированная наружная поддержка корня аорты (PEARS) является хирургическим методом, который укрепляет корень аорты, но не требует его замены (4).
Сколиоз лечат с применением корсетирования по возможности длительно; при искривлении позвоночника 40–50° рекомендуется хирургическое вмешательство.
Офтальмологические проявления, такие как вывих хрусталика, отслойка сетчатки и глаукома, требуют хирургического вмешательства. При вывихе хрусталика коррекция может включать удаление хрусталика (ленсэктомию) с последующей установкой интраокулярной линзы или коррекцию зрения, если хрусталик не заменяется. Эти вмешательства являются весьма успешными благодаря достижениям в офтальмологических технологиях.
Физическая активность
Рекомендации по занятиям спортом и физическими упражнениями для пациентов с синдромом Марфана ориентированы на оценку риска и совместное принятие решений (2, 5).
Для подростков старшего возраста и взрослых с синдромом Марфана, особенно с дилатацией корня аорты, не рекомендуются упражнения с пиковой интенсивностью, тренировки, требующие форсированного маневра Вальсальвы (такие как тяжелая атлетика), и виды спорта с риском столкновения или телесного контакта. Эти риски уравновешиваются пользой от занятий спортом и физической активности.
Гипермобильность суставов и офтальмологические осложнения являются дополнительными факторами, которые следует учитывать при индивидуализированном консультировании по вопросам спорта и физических упражнений.
Беременность
Риски, сопровождающие беременность, роды и родоразрешение, следует обсудить со всеми пациентками с синдромом Марфана и аортопатией, которые могут забеременеть, предпочтительно до зачатия. Для некоторых может быть предложена плановая пластика аорты до беременности.
Конкретные рекомендации по родоразрешению основаны на диаметре аорты (1):
Диаметр аорты < 4,0 см: вагинальные роды (когда это целесообразно)
Диаметр аорты 4,0–4,5 см: следует рассмотреть регионарную анестезию при вагинальных родах, ускорение второго периода родов, вспомогательное родоразрешение или кесарево сечение.
Диаметр аорты > 4,5 см: кесарево сечение
Справочные материалы по лечению
1. Writing Committee Members, Isselbacher EM, Preventza O, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;80(24):e223-e393. doi:10.1016/j.jacc.2022.08.004
2. Morris SA, Flyer JN, Yetman AT, et al. Cardiovascular Management of Aortopathy in Children: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2024;150(11):e228-e254. doi:10.1161/CIR.0000000000001265
3. Mullen M, Jin XY, Child A, et al. Irbesartan in Marfan syndrome (AIMS): a double-blind, placebo-controlled randomised trial. Lancet. 2019;394(10216):2263-2270. doi:10.1016/S0140-6736(19)32518-8
4. Izgi C, Newsome S, Alpendurada F, et al. External Aortic Root Support to Prevent Aortic Dilatation in Patients With Marfan Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2018;72(10):1095-1105. doi:10.1016/j.jacc.2018.06.053
5. Kim JH, Baggish AL, Levine BD, et al. Clinical Considerations for Competitive Sports Participation for Athletes With Cardiovascular Abnormalities: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology [published correction appears in Circulation. 2025 Apr;151(13):e864. doi: 10.1161/CIR.0000000000001326.]. Circulation. 2025;151(11):e716-e761. doi:10.1161/CIR.0000000000001297
Прогноз при синдроме Марфана
Достижения в терапии и регулярный мониторинг снизили смертность пациентов с синдромом Марфана, и ожидаемая продолжительность жизни приближается к таковой в общей популяции (1). Тем не менее качество жизни остаётся сниженным по сравнению с общей популяцией из-за хронической боли, физических ограничений и психологического бремени заболевания.
Неонатальный синдром Марфана имеет неблагоприятный прогноз: одно исследование показало, что большинство пациентов умирают до достижения возраста 16 месяцев, а большинство выживших нуждаются в хирургическом вмешательстве на сердце (2).
Справочные материалы по прогнозам
1. Dietz H. FBN1-Related Marfan Syndrome. 2001 Apr 18 [Updated 2022 Feb 17]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025.
2. van der Leest EC, van der Hulst AE, Pals G, et al. Genotype-Phenotype Correlations, Treatment, and Prognosis of Children With Early-Onset (Neonatal) Marfan Syndrome. Clin Genet. 2025;108(2):134-145. doi:10.1111/cge.14722
Основные положения
Причиной синдрома Марфана является аутосомно-доминантная мутация гена FBN1, кодирующего гликопротеин фибриллин-1, который является основным компонентом микрофибрилл, вследствие чего возможны многочисленные клинические проявления.
Проявления значительно варьируются, но основные структурные дефекты затрагивают сердечно-сосудистую, костно-мышечную и глазную системы.
Расслоение аорты является наиболее опасным и угрожающим жизни осложнением.
Диагноз устанавливается на основе клинических критериев, семейного анамнеза, данных эхокардиографии и генетического тестирования.
Проведите визуализацию сердца и офтальмологическое обследование; рассмотрите дополнительные методы визуализации.
Назначьте бета-блокатор и/или блокатор рецепторов ангиотензина II для замедления расширения аорты и предотвращения расслоения аорты, предложите профилактическую операцию на корне аорты на основании опубликованных рекомендаций и лечите другие осложнения по мере их возникновения.
