Синдром Марфана состоит в аномалиях соединительной ткани, приводящих к глазным, скелетным и сердечно-сосудистым нарушениям (например, расширению восходящей аорты, которое может привести к расслоению аорты). Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение может включать профилактическое применение бета-блокаторов, чтобы замедлить расширение восходящей аорты, и профилактические операции на артериях.
Синдром Марфана наследуется по аутосомно-доминантному признаку. Основной молекулярный дефект – результат мутаций в гене, кодирующем гликопротеин фибриллин-1 (FBN1), который является основным компонентом микрофибрилл и помогает клеткам прикрепляться к внеклеточному матриксу. Основной структурный дефект связан с сердечно-сосудистой системой, опорно-двигательным аппаратом и зрительной системой. Также поражаются легочная система и центральная нервная система.
Существует много проявлений генетической мутации, вызывающей синдром Марфана; однако распознается она, как правило, по сочетанию длинных конечностей, аневризмы корня аорты и дислоцированных хрусталиков.
Симптомы и признаки синдрома Марфана
Сердечно-сосудистая система
Основные признаки включают:
Пролапс клапана
Самые тяжелые осложнения развиваются в результате патологических изменений корня аорты и восходящей аорты. Интима аорты повреждается преимущественно в местах, подверженных наибольшей гемодинамической нагрузке. Аорта постепенно расширяется или происходит спонтанный разрыв коронарного синуса, иногда в возрасте до 10 лет. Корень аорты расширяется у 50% детей и у 60–80% взрослых, что может привести к аортальной недостаточности, в этом случае прослушивается диастолический шум над клапаном аорты.
Растяжение створок клапанов и сухожильных хорд может привести к пролапсу митрального клапана или его недостаточности; пролапс митрального клапана может вызвать систолический щелчек и поздний систолический шум или, в тяжелых случаях, голосистолический шум.
Возможно развитие бактериального эндокардита на пораженных клапанах.
Опорно-двигательный аппарат
Серьезность симптомов значительно варьируется. Рост пациентов выше средних показателей для возраста и семьи; размах рук превышает высоту. Заметны арахнодактилия; часто с симптомом большого пальца кисти (дистальная фаланга большого пальца выступает за край сжатого кулака). Распространенными являются деформации грудины – килевидная грудная клетка (смещение наружу) или воронкообразная грудь (смещение внутрь), как и гиперподвижность суставов (но, как правило, только незначительные сгибательные контрактуры локтевого сустава), перегиб колена (выгнутое кзади колено), плоскостопие, кифосколиоз, а также диафрагмальные грыжи и паховые грыжи. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Нёбо часто с высоким сводом.
На рисунке показан типичный габитус тела у подростка с синдромом Марфана, включая: кифосколиоз, воронкообразную деформацию грудной клетки и выгнутое назад колено.
By permission of the publisher. From Macro R: Atlas of Heart Diseases: Congenital Heart Disease. Edited by E Braunwald (series editor) and RM Freedom. Philadelphia, Current Medicine, 1997.
Этот пациент с синдромом Марфана выше, чем члены его семьи, и размах его рук превышает его высоту.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии у человека с синдромом Марфана большой палец кисти выступает за пределы сжатого кулака.
MEDICAL PHOTO NHS LOTHIAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Синдром Марфана характеризуется аномально длинными пальцами. На этой фотографии видно, что, когда женщина охватывает пальцами запястье другой руки, ее большой палец перекрывает указательный.
Photo courtesy of David D. Sherry, MD.
На рисунке показан типичный габитус тела у подростка с синдромом Марфана, включая: кифосколиоз, воронкообразную деформацию грудной клетки и выгнутое назад колено.
By permission of the publisher. From Macro R: Atlas of Heart Diseases: Congenital Heart Disease. Edited by E Braunwald (series editor) and RM Freedom. Philadelphia, Current Medicine, 1997.
Этот пациент с синдромом Марфана выше, чем члены его семьи, и размах его рук превышает его высоту.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии у человека с синдромом Марфана большой палец кисти выступает за пределы сжатого кулака.
MEDICAL PHOTO NHS LOTHIAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Синдром Марфана характеризуется аномально длинными пальцами. На этой фотографии видно, что, когда женщина охватывает пальцами запястье другой руки, ее большой палец перекрывает указательный.
Photo courtesy of David D. Sherry, MD.
Зрительная система
Симптомы включают эктопию хрусталика (подвывих или смещение хрусталика вверх) и иридодонез (дрожание радужной оболочки глаза). Края дислоцированных хрусталиков часто можно увидеть через нерасширенные зрачки. Возможна значительная близорукость, а также может возникнуть спонтанное отслоение сетчатки.
Дыхательная система
Могут развиться кистозная болезнь легких и рецидивирующий спонтанный пневмоторакс. Эти нарушения могут вызвать боль и одышку.
Центральная нервная система
Часто выявляют дуральную эктазию (расширение дурального мешка, окружающего спинной мозг), преимущественно в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Это нарушение может вызвать головную боль, боли в нижних отделах спины или неврологические нарушения, проявляющиеся слабостью кишечника или мочевого пузыря.
Диагностика синдрома Марфана
Клинические критерии
Генетические тесты
эхокардиография/МРТ (исследование корня аорты, обнаружение клапанного пролапса);
исследование со щелевой лампой (аномалии хрусталика);
Рентген скелетной системы (рук, позвоночника, таза, груди, ног и черепа на характерные аномалии);
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (дуральная эктазия)
Диагностика синдрома Марфана может быть затруднена, потому что у многих пациентов наблюдаются лишь некоторые характерные симптомы и признаки, а специфичные гистологические и биохимические изменения отсутствуют. Из-за этой изменчивости диагностические критерии основаны на сочетании клинических данных, семейного и генетического анамнеза. (Подробнее о диагностике см. критерии пересмотренной Гентской нозологии (revised Ghent nosology) [2010], которые в значительной степени учитывают наличие дилатации или диссекции корня аорты, а также дислокацию хрусталика). Тем не менее, диагноз неясен во многих частных случаях синдрома Марфана.
Гомоцистинурия может частично имитировать синдром Марфана, но может быть дифференцирована при обнаружении гомоцистеина в моче. Генетическое исследование мутации FBN1 может помочь установить диагноз у людей, не соответствующих всем клиническим критериям, тем не менее, встречаются случаи негативного результата мутации гена FBN1. Пренатальная диагностика путем анализа мутаций FBN1 гена затруднена вследствие слабой корреляции генотип/фенотип (описано > 1700 различных мутаций).
Стандартную визуализацию скелетной, сердечно-сосудистой и зрительной систем проводят для выявления любых клинически значимых структурных аномалий как имеющих безусловную ценность для постановки диагноза (например, эхокардиография для выявления расширения корня аорты).
В дополнение к критериям, выявленным в системах органов, семейный анамнез (родственников 1-го колена с синдромом Марфана) и генетический анамнез (наличие FBN1 мутации, вызывающей синдром Марфана) считают основными критериями.
Прогноз при синдроме Марфана
Достижения в области терапии и регулярного мониторинга улучшили качество жизни и снизили смертность. Средняя продолжительность жизни увеличилась с 48 лет в 1972 году до почти нормальной сегодня у людей, получающих соответствующую медицинскую помощь. Тем не менее, продолжительность жизни среднестатистического пациента по-прежнему ниже, в первую очередь, из-за сердечных и сосудистых осложнений. Эта сниженная продолжительность жизни может оказывать эмоциональную нагрузку на подростков и семьи.
Лечение синдрома Марфана
Индуцирование преждевременного полового созревания у высоких девушек
Бета-адреноблокаторы
Элективное восстановление аорты и клапанов
Фиксация и хирургическое вмешательство при сколиозе
Лечение синдрома Марфана направлено на профилактику и лечение осложнений.
У очень высоких девушек индукция преждевременного полового созревания в возрасте 10 лет эстрогенами и прогестероном может уменьшить возможный рост во взрослом возрасте.
Все пациенты должны регулярно получать бета-блокаторы (например, атенолол, пропранолол), чтобы помочь предотвратить сердечно-сосудистые осложнения. Эти препараты снижают сократимость миокарда и пульсовое давление, уменьшают прогрессирование аневризмы корня аорты и риск ее расслоения. Также возможно применение блокаторов рецепторов к ангиотензину II.
Профилактическое хирургическое вмешательство предлагается, если диаметр аорты > 5 см (у детей меньше). Беременные женщины особенно подвержены высокому риску осложнений со стороны аорты; необходимо обсудить рекомендуемую аортальную реконструкцию до зачатия. Тяжелая клапанная недостаточность также восстанавливается хирургически. Профилактика бактериального эндокардита перед инвазивными процедурами не показана, за исключением пациентов, которым были установлены искусственные клапаны или у перенесших инфекционный эндокардит ( see table Процедуры, требующие профилактичекой антибактериальной терапии у пациентов с высоким риском эндокардита, применяющиеся в США и see table Рекомендованная профилактика эндокардита при выполнении стоматологических процедур и манипуляций на верхних дыхательных путях*).
Ведение сколиоза осуществляется фиксацией на как можно большее время, но для пациентов с искривлением 40–50° рекомендуется хирургическое вмешательство.
Оценку сердечно-сосудистой, скелетной системы, а также органа зрения (в том числе, эхокардиографию) следует проводить ежегодно.
Показано соответствующее генетическое консультирование.
Основные положения
Причиной синдрома Марфана является аутосомно-доминантная мутация гена, кодирующего гликопротеин фибриллин-1, который является основным компонентом микрофибрилл, вследствие чего возможны многочисленные деформации и дефекты.
Проявления варьируют в широких пределах, но основные структурные дефекты затрагивают сердечно-сосудистую и опорно-двигательную системы, а также орган зрения, в результате чего типичным является сочетание удлиненных конечностей, расширения корня аорты и дислокации хрусталиков.
Расслоение аорты является наиболее опасным осложнением.
Диагностика основывается на клинических критериях; часто проводится генетическое исследование.
Для выявления структурных аномалий необходимо провести диагностическую визуализацию органов скелетной и сердечно-сосудистой систем и органа зрения.
Всем пациентам следует назначить бета-блокаторы для профилактики аортальных осложнений; лечение других осложнений следует проводить по мере их возникновения.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
