Немедленное медикаментозное лечение обычно начинают (наряду с изменениями образа жизни) у детей с
симптоматической гипертонией любой стадии или уровня
гипертонией 1 стадии с признаками дисфункции или повреждения органа-мишени
гипертонией 2 стадии даже при наличии очевидного модифицируемого фактора риска (например, ожирения), который должен быть устранен во время контроля артериального давления (АД)
гипертонией любой стадии, если у них есть хроническая болезнь почек, диабет или болезнь сердца
Детям с высоким нормальным АД, пограничной артериальной гипертензией или гипертонией 1-й стадии без симптомов или дисфункции конечных органов назначается изменение образа жизни и если АД у них не снижается в течение 6 месяцев, необходимо медикаментозное лечение (1).
Как правило, медикаментозное лечение должно начинаться с одного препарата в нижнем конце диапазона дозирования и увеличиваться каждые 1–4 недели до тех пор, пока АД не будет контролироваться, не будет достигнут верхний предел диапазона дозирования или не возникнут побочные эффекты, которые влияют на применение препарата. В этот момент, если целевое АД не было достигнуто, можно добавить второй препарат и титровать его так же, как и исходный препарат. Классы пероральных препаратов, используемых для лечения гипертонии, включают:
Адренергические модификаторы (бета- и альфа-антагонисты, альфа-2-агонисты, бета-блокаторы)
При персистирующей гипертензии у детей пероральную терапию, как правило, следует начинать с ингибиторов АПФ или БКК. (БРА одинаково эффективны и не вызывают кашель, но для детей имеется больше данных об использовании ингибиторов АПФ). Оба класса препаратов могут быть введены в виде однократной суточной дозы и, судя по всему, являются одинаково эффективными. Пациентам с хронической болезнью почек или сахарным диабетом должны назначаться ингибиторы АПФ, потому что эти препараты могут также защищать почки. БКК следует использовать при менструации у девочек, если есть риск наступления беременности, поскольку ингибиторы АПФ и БРА оказывают существенное влияние на плод. БКК также не оказывают существенного влияния на химический состав крови. В качестве стартовой терапии применяются тиазидные диуретики, однако потребление соли подростками обычно настолько высокое, что такая терапия редко бывает эффективной.
Если при начальной терапии одним препаратом целевое АД не достигается, следует добавить второй препарат. Если первым препаратом является ингибитор АПФ или БРА, то тиазидные диуретики доказали свою эффективность в качестве второго препарата, но вместо этого можно было бы добавить БКК. Если первым препаратом является БКК, то ингибитор АПФ или БРА, как правило, действуют как второй препарат, но если есть риск наступления беременности, их следует избегать, вместо этого можно попробовать тиазидный диуретик или другой препарат. Если используется тиазидный диуретик, то хлорталидон является оптимальным препаратом, поскольку его можно давать 1 раз в день. За исключением особых условий, вазодилататоры и альфа- и бета-блокаторы являются препаратами 3-й линии, которые следует использовать после консультации со специалистом, если это необходимо.
Многие антигипертензивные препараты можно получить или приготовить в форме пероральных суспензий для детей, которые не могут принимать таблетки или капсулы и когда требуются нестандартные дозы.
Общие справочные материалы
1. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904
Адренергические модификаторы
Адренергические модификаторы включают центральные альфа-2-агонисты, постсинаптические альфа-1-блокаторы и неселективные адренергические блокаторы периферического действия (см. таблицу Пероральные адренергические препараты при гипертонии у детей).
Альфа-2-агонисты (например, клонидин) стимулируют альфа-2-адренергические рецепторы в стволе мозга и снижают активность симпатической нервной системы, снижая АД. Из-за центрального действия чаще других антигипертензивных препаратов вызывают сонливость, заторможенность и депрессию, ввиду чего не применяются широко. Клонидин может вводиться посредством трансдермалной системы (назначается 1 раз в неделю) у некомплаентных пациентов.
Постсинаптические альфа-1-блокаторы (например, празозин, теразозин, доксазозин) больше не используются для первичного лечения артериальной гипертонии, поскольку полученные данные свидетельствуют об отсутствии снижения смертности.
Пероральные адренергические препараты при гипертонии у детей
Класс препаратов | Дозировка | Некоторые побочные эффекты | Примечания |
|---|---|---|---|
Атенолол (бета-блокатор) | Начальная доза: 0,5–1 мг/кг 1 раз в день (или 0,25–0,5 мг/кг 2 раза в день) до максимальной суточной дозы 2 мг/кг (не более 100 мг) | Может вызывать брадикардию или АВ-блокаду, усталость/вялость, головокружение или хрипы | Противопоказания включают отек легких и кардиогенный шок. Следует использовать с осторожностью у пациентов с сахарным диабетом и астмой. Атенолол не следует резко отменять. |
Клонидин (альфа-2-агонист) | Для детей < 12 лет: начальная доза 2,5–5 мкг/кг 2 раза в день (или 1,7–3,3 мкг/кг 3 раза в день), максимальная общая суточная доза 0,9 мг Для детей ≥ 12 лет: начальная доза 0,1 мг 2 раза в день, может быть увеличена с шагом 0,05 2 раза в день с недельными интервалами, до максимальной дозы 1,2 мг 2 раза в день У детей, стабилизированных пероральной дозой, можно перейти на трансдермальный пластырь, поставляющий такую же общую суточную дозу; менять каждые 5–7 дней | Сонливость, утомляемость, головокружение | Клонидин не следует резко отменять. |
Лабеталол (смешанный альфа- и бета-блокатор) | Начальная доза: 0,5–1,5 мг/кг 2 раза в день до 100 мг 2 раза в день, максимальная доза 6 мг/кг (не более 600 мг) 2 раза в день | Ортостатическая гипотензия, отек, брадикардия, сердечная недостаточность, бронхоспазм | Противопоказания включают отек легких, кардиогенный шок или блокаду сердца. Следует использовать с осторожностью у пациентов с астмой или заболеваниями печени. |
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
Ингибиторы АПФ (см. таблицу Пероральные ингибиторы АПФ для лечения артериальной гипертензии у детей) снижают артериальное давление за счет воздействия на превращение ангиотензина I в ангиотензин II и путем ингибирования распада брадикинина, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления без развития рефлекторной тахикардии. Эти препараты снижают артериальное давление у многих пациентов с артериальной гипертензией независимо от активности ренина плазмы. Поскольку эти препараты обеспечивают почечную защиту, они являются препаратами выбора для пациентов с сахарным диабетом и для детей с гипертонической болезнью со многими типами заболеваний почек.
Сухой раздражающий кашель является наиболее распространенным побочным эффектом (гораздо менее распространенным у детей, чем у пожилых пациентов), но ангионевротический отек является наиболее серьезным и, при поражении ротоглотки, он может быть смертельным. Ангионевротический отек чаще всего встречается у курильщиков и афроамериканцев. Ингибиторы АПФ могут увеличивать уровень калия сыворотки и креатинина, особенно у пациентов с хронической болезнью почек и при приеме калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок с калием или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Ингибиторы АПФ противопоказаны во время беременности и должны использоваться с осторожностью у девочек-подростков, которые подвержены риску незапланированной беременности. У пациентов с почечными нарушениями, вызывающими почечную дисфункцию, уровни креатинина и калия следует проверить в течение 2–4 недель после начала терапии. Если уровни повышенны, то они должны контролироваться по крайней мере каждые 3–6 месяцев (чаще, если увеличение является значительным). Ингибиторы АПФ могут приводить к острому повреждению почек у пациентов с гиповолемией и выраженной сердечной недостаточностью, значимым двухсторонним стенозом почечных артерий или значимым стенозом почечной артерии единственной почки.
Тиазидные диуретики усиливают антигипертензивную активность ингибиторов АПФ больше, чем другие классы препаратов. Спиронолактон и эплеренон также могут усиливать эффект ингибиторов АПФ.
Пероральные ингибиторы АПФ для лечения гипертензии у детей
Лекарственный препарат | Дозировка | Некоторые побочные эффекты | Примечания |
|---|---|---|---|
Каптоприл | Для новорожденных: начальная доза 0,01–0,05 мг/кг 1 раз в день до максимальной дозы 0,5 мг/кг 4 раза в день Для детей младшего возраста: начальная доза 0,2–0,5 мг/кг 2–4 раза в день или для детей старшего возраста 6,25–12,5 мг 2–4 раза в день (максимальная суточная доза 6 мг/кг) Для подростков: 12,5–25 мг 2–4 раза в день (максимальная суточная доза 150 мг) | Распространенные побочные эффекты: кашель, головная боль, головокружение Тяжелые побочные эффекты: интоксикация плода, гиперкалиемия, острое повреждение почек, ангионевротический отек | Противопоказания включают беременность и ангионевротический отек в анамнезе. Детям с дисфункцией почек необходима коррекция дозы. Соблюдение режима приема каптоприла можно улучшить максимальной дозировкой 3 раза в день вместо 4-х. |
Эналаприл | Для младенцев и детей: начальная доза 0,08 мг/кг 1 раз в день (максимальная суточная доза 0,6 мг/кг или 5 мг) Для подростков: начальная доза 2,5–5 мг 1 раз в день (максимальная суточная доза 40 мг) | ||
Лизиноприл | Для детей < 6 лет: ограниченные данные Для детей ≥ 6 лет: начальная доза 0,07 мг/кг 1 раз в день с максимальной начальной суточной дозой 5 мг (титруется до максимальной суточной дозы 40 мг 1 раз в день) | ||
АПФ = ангиотензинпревращающий фермент. | |||
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)
БРА (см. ТаблицуПероральные блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) при гипертонии у детей) блокируют рецепторы ангиотензина II и, следовательно, влияют на ренин-ангиотензиновую систему, как и ингибиторы АПФ. БРА и ингибиторы АПФ одинаково эффективны в качестве антигипертензивных препаратов. БРА могут обеспечить дополнительные преимущества за счет тканевой блокады АПФ рецепторов. Эти 2 класса имеют одинаковый эффект у пациентов с левожелудочковой недостаточностью или нефропатией, вызваной диабетом и другими видами заболеваний почек. БРА не следует использовать вместе с ингибиторами АПФ. БРА можно безопасно начинать у детей и подростков со сниженной функцией почек, но в течение 1–4 недель должны проверяться уровни креатинина и калия. Если уровни повышены, то они должны контролироваться по крайней мере каждые 3–6 месяцев (более часто, если увеличение является значительным).
Частота возникновения побочных эффектов невысокая; ангионевротический отек возникает намного реже, чем при применении ингибиторов АПФ. Меры предосторожности при применении БРА у пациентов с реноваскулярной гипертензией, гиповолемией и тяжелой сердечной недостаточностью те же, что и для ингибиторов АПФ (см. таблицу Пероральные ингибиторы АПФ при гипертензии у детей). БРА противопоказаны во время беременности и девочкам-подросткам, которые потенциально могут забеременеть.
Пероральные блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) при гипертонии у детей
Лекарственный препарат | Дозировка | Некоторые побочные эффекты | Примечания |
|---|---|---|---|
Кандесартан | Для детей 1–5 лет: начальная доза 0,2 мг/кг 1 раз в день (до максимальной дозы 0,4 мг/кг 1 раз в день или 0,2 мг/кг 2 раза в день) Для детей ≥ 6 лет, которые весят < 50 кг: начальная доза 4 мг 1 раз в день, до максимальной дозы 16 мг 1 раз в день (или 8 мг 2 раза в день) Для детей ≥ 6 лет, которые весят ≥ 50 кг: начальная доза 8 мг 1 раз в день, до максимальной дозы 32 мг 1 раз в день (или 16 мг 2 раза в день) | Распространенные побочные эффекты: головная боль, головокружение Тяжелые побочные эффекты: токсичность для плода, гиперкалиемия, острое повреждение почек | Противопоказания включают беременность и ангионевротический отек. Способность снижать артериальное давление у БРА такая же, как и у ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (которые обычно назначаются первыми, главным образом, из-за большего клинического опыта их применения). БРА не вызывают кашель, реже развивается ангионевротический отек. БРА обычно назначают 1 раз в день, но при побочных эффектах, таких как головокружение в результате гипотонии, возникающих после однократной большой суточной дозы, можно рассмотреть прием дозы 2 раза в день в более низкой дозировке. |
Лозартан | Для детей ≥ 6 лет: начальная доза 0,7 мг/кг 1 раз в день до 50 мг 1 раз в день. Постепенно увеличивать дозу до максимальной суточной дозы 1,4 мг/кг, не превышающей 100 мг (альтернативно 0,7 мг/кг или 50 мг 2 раза в день) | ||
Валсартан | Для детей ≥ 6 лет: начальная доза 1,3 мг/кг 1 раз в день (максимальная начальная доза 40 мг 1 раз в день); максимальная суточная доза 2,7 мг/кг, не более 160 мг 1 раз в день |
Блокаторы кальциевых каналов
БКК (см. таблицу Пероральные блокаторы кальциевых каналов (БКК) при гипертонии у детей) являются периферическими вазодилататорами и снижают АД за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС); они иногда вызывают рефлекторную тахикардию, но эти препараты оказывают минимальное прямое воздействие на сердце.
Пероральные блокаторы кальциевых каналов (БКК) при гипертонии у детей
Лекарственный препарат* | Дозировка | Некоторые побочные эффекты | Примечания |
|---|---|---|---|
Амлодипин | Для детей 1–5 лет: начальная доза 0,1 мг/кг 1 раз в день, до максимальной дозы 0,6 мг/кг (не более 5 мг) 1 раз в день Для детей ≥ 6 лет: начальная доза 2,5 мг 1 раз в день, максимальная доза 10 мг 1 раз в день | Распространенные побочные эффекты: приливы, головокружение, периферические отеки Тяжелые побочные эффекты: ангионевротический отек | Противопоказания включают гиперчувствительность к БКК. |
Исрадипин | Таблетки пролонгированного действия: начальная доза 2,5 мг 1 раз в день, максимальная доза 10 мг 1 раз в день | ||
Нифедипин пролонгированного действия† | Начальная доза: 0,25–0,5 мг/кг 1 раз в день до максимальной дозы 3 мг/кг (не более 120 мг) 1 раз в день (или 1,5 мг/кг или 60 мг 2 раза в день) | ||
* Все эти препараты являются дигидропиридинами, которые имеют в основном сосудистые эффекты и минимальные сердечные эффекты. | |||
† Нифедипин в виде таблеток немедленного высвобождения больше не рекомендуется из-за возможности быстрого падения артериального давления. | |||
Тиазидные диуретики
В дополнение к другим антигипертензивным эффектам, применяются тиазидные диуретики (см. таблицу Пероральные тиазидные диуретики при гипертонии у детей) вызывают небольшую вазодилатацию, пока внутрисосудистый объем находится в пределах нормы. Все тиазиды одинаково эффективны в эквивалентных дозах.
Тиазидные диуретики вызывают потерю калия, поэтому следует следить за сывороточным калием до тех пор, пока его уровень не стабилизируется. До нормализации уровня калия калиевые каналы в артериальной стенке закрыты, и вазоконстрикция делает достижение целевого артериального давления затруднительным. Пациентам с уровнем калия < 3,5 мЭкв/л (< 3,5 ммоль/л) назначают препараты калия или инструктируют об изменениях диеты, которые могут увеличить потребление калия. Гипокалиемия представляет меньшую проблему у детей с гипертонией, у которых в терапии тиазиды обычно сочетаются с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), которые, как правило, повышают уровень калия.
У большинства пациентов с диабетом тиазидные диуретики не влияют на контроль диабета. Редко диуретики провоцируют появление или ухудшают течение сахарного диабета 2-го типа у пациентов с метаболическим синдромом.
Пероральные тиазидные диуретики при гипертонии у детей
Лекарственный препарат | Дозировка | Некоторые побочные эффекты | Примечания |
|---|---|---|---|
Хлорталидон | Начальная доза: 0,3 мг/кг 1 раз в день, до максимальной дозы 2 мг/кг или 50 мг 1 раз в день | Распространенные побочные эффекты: головокружение, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы в крови, алкалоз Тяжелые побочные эффекты: сердечные аритмии, холестатическая желтуха, панкреатит | Противопоказания включают терминальную стадию почечной недостаточности и анурию. Поскольку хлорталидон имеет более длительную продолжительность действия, он может быть лучшим вариантом при лечении хронической гипертензии, поскольку однократный суточный прием может помочь в соблюдении режима лечения. Хлоротиазид и гидрохлоротиазид обычно назначают 2 раза в день из-за их более короткой продолжительности действия. |
Хлоротиазид | Для детей < 2 лет: начальная доза 10 мг/кг 1 раз в день или 5 мг/кг 2 раза в день (максимальная начальная доза 20 мг/кг) до максимальной дозы 375 мг 1 раз в день (или 175 мг 2 раза/день) Для детей 2–12 лет: начальная доза 10 мг/кг 1 раз в день или 5 мг/кг 2 раза в день, до максимальной суточной дозы 20 мг/кг (не более 1000 мг) 1 раз в день (или 10 мг/кг или 500 мг 2 раза в день) | ||
Гидрохлоротиазид | Для детей ≥ 6 месяцев: начальная доза 1 мг/кг 1 раз/день или 0,5 мг 2 раза в день, до максимальной суточной дозы 2 мг/кг (не более 37,5 мг) 1 раз в день (или 1 мг/кг или 18 мг 2 раза в день) |
Сосудорасширяющие средства
Прямые вазодилататоры, включая миноксидил и гидралазин (см. таблицу Пероральные вазодилататоры при лечении гипертензии у детей), действуют непосредственно на кровеносные сосуды, независимо от вегетативной нервной системы. Миноксидил более эффективен, чем гидралазин, но имеет больше побочных эффектов, включая задержку натрия и воды и гипертрихоз. Миноксидил следует назначать при тяжелой рефрактерной гипертензии.
Гидралазин используется во время беременности (например, при преэклампсии) и как дополнение к антигипертензивным препаратам. Длительная терапия высокими дозами (> 300 мг/день) гидралазина была ассоциирована с лекарственно-индуцированным волчаночным синдромом, обратимым на фоне отмены препарата.
Оральные вазодилататоры при гипертензии у детей
Лекарственный препарат | Дозировка | Некоторые побочные эффекты | Примечания |
|---|---|---|---|
Гидралазин | Для младенцев и детей: начальная доза 0,375–0,5 мг/кг 2 раза в день или 0,187–0,25 мг/кг 4 раза в день до максимальной суточной общей дозы у младенцев 5 мг/кг и у детей 7,5 мг/кг (не более 200 мг) | Головная боль, головокружение и рефлекторная тахикардия | Следует использовать с осторожностью при тяжелых заболеваниях почек и сердца. Детям с дисфункцией почек необходима коррекция дозы. |
Миноксидил | Для детей < 12 лет: начальная доза 0,1–0,2 мг/кг (не более 5 мг) 1 раз в день, увеличивается по мере необходимости до 0,33 мг/кг 3 раза в день, максимальная общая суточная доза 50 мг Для детей ≥ 12 лет: начальная доза 5 мг 1 раз в день, при необходимости увеличивается до 20 мг 2 раза в день (или 12,5 мг 3 раза в день), эффективный диапазон 10–40 мг/день | Распространенные побочные эффекты: головокружение, гипертрихоз, рефлекторная тахикардия, задержка жидкости Тяжелые побочные эффекты: сердечная недостаточность, отек легких, синдром Стивенса-Джонсона | Противопоказан при остром инфаркте миокарда или феохромоцитоме. Этот препарат вызывает выраженную рефлекторную тахикардию и задержку жидкости, поэтому может потребоваться применение бета-блокаторов и диуретиков. Детям с дисфункцией почек необходима коррекция дозы. |
