Болезнь Крейтцфельда–Якоба (БКЯ) является наиболее распространенной человеческой прионной болезнью. Она наблюдается во всем мире и имеет несколько форм и подвидов. Симптомы БКЯ включают в себя слабоумие, миоклонус и другие патологии центральной нервной системы; смерть обычно происходит между 4 месяцами ми и 2 годами после возникновения, в зависимости от формы и подтипа БКЯ. Лечение носит поддерживающий характер.
(См. также Обзор прионных заболеваний (Overview of Prion Diseases)).
Болезнь Крейтцфельда-Якоба имеет три формы (1):
Спорадическая (сБКЯ)
Внутрисемейные контакты
Приобретенная
сБКЯ является наиболее распространенным типом, на который приходится около 85% случаев. сБКЯ обычно проявляется у пациентов в возрасте > 40 лет (медиана – около 65 лет).
Семейная БКЯ диагностируется в около 5 до 15% случаев. Наследование почти всегда аутосомно-доминантное; возраст начала заболевания обычно более ранний, чем при сБКЯ, а продолжительность заболевания в среднем может быть больше.
Приобретенная БКЯ вероятно, объясняет < 1% случаев. Это происходит после употребления в пищу говядины, зараженной прионами (новый вариант БКЯ [vCJD]). Ятрогенная БКЯ (яБКЯ) может передаваться путем трансплантации трупной роговицы или твердой мозговой оболочки, при использовании стереотаксических внутримозговых электродов или применении гормона роста, или гонадотропинов приготовленных из гипофиза человека (2). Около половины случаев яБКЯ вызывают изменения, аналогичные возникающим при болезни Альцгеймера, что указывает на то, что при яБКЯ – расстройство, которое напоминает болезнь Альцгеймера (в дополнение к БКЯ) может быть приобретено ятрогенно (3).
Вариантная БКЯ (вБКЯ)
ВБКЯ редкая приобретенная форма БКЯ. Большинство случаев произошло в Соединенном Королевстве (Великобритания), где по состоянию на 7 мая 2022 г. было зарегистрировано 178 случаев (4), по сравнению с 55 случаями во всех других европейских и неевропейских странах по состоянию на май 2022 г. вБКЯ диагностировалась после приема в пищу мяса, полученного от крупного рогатого скота, заболевшего губкообразной энцефалопатией крупного рогатого скота (ГЭКРС), также называемой коровьим бешенством.
В случае заражения вБКЯ, симптомы развиваются в более раннем среднем возрасте (< 30 лет), чем в случае заражения сВКЯ. В недавно диагностированных случаях инкубационный период (время между употреблением в пищу зараженной говядины и развития симптомов) составлял от 12 до более чем 20 лет.
В начале 1980-х годов из-за слабо контролируемых правил переработки побочных продуктов животного происхождения, зараженной ткани, вероятно, от овец, зараженных скрепи, или крупного рогатого скота, зараженных ГЭКРС, скрепи прионового белка (PrPSc) попадали в корм для крупного рогатого скота. У сотен тысяч голов крупного рогатого скота развилась ГЭКРС. Несмотря на широкое воздействия, относительно у немногих людей, которые употребляли в пищу мясо больного крупного рогатого скота развилась вБКЯ.
В связи с длительным инкубационным периодом ГЭКРС связь между заболеванием и зараженным мясом в Великобритании не была установлена до тех пор, пока заболеваемость ГЭКРС не переросла в эпидемию. Эпидемия ГЭКРС перешла под контроль после массивного убоя скота и после изменения в процедурах производства технических фабрикатов, которые резко сократили загрязнения мяса тканями нервной системы. В Великобритании ежегодное число новых случаев вБКЯ, которое достигло пика в 2000 году, неуклонно сокращалось, и было зафиксировано только 2 случая после 2011 г.
Четыре случая вБКЯ были связаны с переливанием крови, они диагностировались у людей, которым была проведена трансфузия между 1996 и 1999. В Великобритании приблизительно 1 из 2000 человек могут быть носителями вБКЯ (на основании изучения большого количества образцов ткани аппендикса), но не имеют никаких симптомов; эти люди могут передавать болезнь, являясь донорами крови или при проведении хирургической процедуры. Таким образом, неясно, имеется ли группа пациентов, которым переливали инфицированную кровь и которые, таким образом, находятся в зоне риска последующего развития вБКЯ. Тем не менее, направления в критериях, связанных с донорством, связанные с вБКЯ, могут дополнительно снизить риск передачи вБКЯ при переливании крови, который уже достаточно низкий за пределами Франции и Великобритании.
Хотя нет официальных данных ни об одном случае возникновения вБКЯ в Северной Америке, были опубликованы сообщения о случаях ГЭКРС у нескольких особей крупного рогатого скота в Северной Америке (6 в США и 20 в Канаде [5]).
Общие справочные материалы
1. Gambetti P, Kong Q, Zou W, et al: Sporadic and familial CJD: Classification and characterisation. Br Med Bull 66 (1): 213–239, 2003. doi: https://doi.org/10.1093/bmb/66.1.213
2. Ritchie DL, Barria MA, Peden, AH, et al: UK Iatrogenic Creutzfeldt-Jakob disease: Investigating human prion transmission across genotypic barriers using human tissue-based and molecular approaches. Acta Neuropathol 133 (4): 579–595, 2017. doi: 10.1007/s00401-016-1638-x
3. Cali I, Cohen ML, Haik S, et al: Iatrogenic Creutzfeldt-Jakob disease with amyloid-β pathology: An international study. Acta Neuropathol Commun 6 (1):5, 2018. doi: 10.1186/s40478-017-0503-z
4, Variant CJD cases worldwide: National CJD Research & Surveillance Unit. Data correct as of 5/7/22. По состоянию на 18.10.10.
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): BSE in North America. As of 9/10/21. По состоянию на 18.10.10.
Симптомы и признаки болезни Крейтцфельда-Якоба
Приблизительно у 70% пациентов с болезнью Крейтцфельда-Якоба имеются нарушения памяти, снижение внимания и изменение поведения, которые в конечном счете развиваются у всех пациентов; у 15–20% отмечается расстройство координации и атаксия, которые часто появляются на ранних стадиях заболевания. На более поздних стадиях могут возникнуть миоклонические судороги, вызываемые громким звуком (миоклония при испуге) или другими сенсорными стимулами. У людей с вБКЯ диагностируются психические симптомы (например, тревога, депрессия), а не потеря памяти. Более поздние симптомы похожи при обеих формах.
Помимо наиболее характерных для БКЯ деменции, атаксии и миоклонических судорог могут появиться и другие неврологические расстройства (например, галлюцинации, эпилептиформные припадки, нейропатия, различные двигательные нарушения).
При сБКЯ часто встречаются зрительные нарушения (например, дефекты поля зрения, диплопия, затуманенность или нечеткость зрения, зрительная агнозия).
Диагностика болезни Крейтцфельда-Якоба
Диффузионно-взвешенная МРТ
Маркеры в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)
Исключение других причин
Болезнь Крейтцфельда-Якоба следует подозревать при быстро прогрессирующей деменции у пожилых лиц, особенно при наличии миоклонических судорог или атаксии. Тем не менее, другие расстройства могут имитировать БКЯ и тоже должны рассматриваться; они включают
Васкулиты центральной нервной системы (ЦНС)
Быстро прогрессирующая болезнь Альцгеймера
Энцефалопатия Хашимото (аутоиммунная энцефалопатия, характеризующаяся высоким уровнем тиреоидных антител и реагирующая на кортикостероиды)
Внутрисосудистая лимфома (редкая лимфома)
Энцефалит, влияющий на лимбическую систему, ствол головного мозга и мозжечка
Интоксикация литием или висмутом.
БКЯ подозревается у симптоматических молодых пациентов, когда они были подвержены воздействию прионов, находящихся в зараженной говядине, в Великобритании или других подверженных риску странах или если у них есть семейный анамнез заболеваемости БКЯ (семейная БКЯ). Редко сБКЯ развивается у молодых пациентов, но у таких пациентов должны быть исключены другие заболевания.
Диагностика БКЯ может вызывать затруднения.
Лучшим неинвазивным диагностическим тестом для БКЯ является
Диффузионно-взвешенная МРТ
Она может обнаружить развивающиеся очаговые области гиперинтенсивности (яркие участки) в корковом слое и/или базальных ганглиях, которые убедительно свидетельствуют о БКЯ.
Концентрации белков 14-3-3, нейрон-специфической енолазы и тау в спинномозговой жидкости обычно увеличены, но не являются специфичными для БКЯ. Тест спинномозговой жидкости, который называют конверсией индуцированной вибрацией в реальном времени (RT-QuIC), амплифицирует и обнаруживает минимальное количество прионов в спинномозговой жидкости; этот тест кажется более точным, чем предыдущие тесты CМЖ, с чувствительностью около 90% и специфичностью около 99% (1). Подобный тест может надежно обнаруживать доказательства вБКЯ путем выявления прионов в моче.
Была выполнена ЭЭГ. Результаты являются положительными примерно для 70% пациентов с БКЯ. ЭЭГ показывает характерные периодические острые волны, но эта картина, как правило, возникает в конце заболевания и может быть временной.
Биопсии мозга обычно не требуется.
Справочные материалы по диагностике
1. Foutz A, Appleby BS, Hamlin C, et al: Diagnostic and prognostic value of human prion detection in cerebrospinal fluid. Ann Neurol 81 (1):79–92, 2017. doi: 10.1002/ana.24833
Прогноз при болезни Крейтцфельдта-Якоба
Летальный исход наступает через 6–12 месяцев, чаще всего вследствие пневмонии. Продолжительность жизни при БКЯ несколько выше (в среднем 1,5 года).
Лечение болезни Крейтцфельда-Якоба
Поддерживающая терапия
Существует только поддерживающее лечение симптомов, связанных с БКЯ.
Профилактика болезни Крейтцфельда-Якоба
Поскольку не существует эффективного лечения, жизненно необходимы мероприятия по профилактике трансмиссивной БКЯ.
Сотрудники, контактирующие с биологическими жидкостями и тканями больных с подозрением на БКЯ, должны работать в перчатках и избегать контакта зараженного материала со слизистыми оболочками. При попадании зараженного материала на кожу сначала проводят ее дезинфекцию 4% раствором гидроксида натрия в течение 5-10 мин, затем промывают под проточной водой.
Для материалов, которые контактировали с тканями пациентов с подозреваемой или подтвержденной БКЯ рекомендуется проведение парового автоклавирования при температуре 132° С в течение 1 часа или иммерсия в 1 Н (нормальном) растворе гидроксида натрия или 10%-ном растворе гипохлорита натрия в течение 1 часа. Стандартные методы стерилизации (например, обработка формалином) неэффективны.
В настоящее время Министерством сельского хозяйства США проводится проверка на предмет ГЭКРС.
Основные положения
Болезнь Крейтцфельда-Якоба (БКЯ) является наиболее распространенным прионным заболеванием человека; на спорадические формы приходится около 85% случаев.
Приобретенная БКЯ, которая, вероятно, составляет < 1% случаев БКЯ, может возникнуть в результате употребления говядины, зараженной прионами (при вариантной БКЯ [вБКЯ]) или может быть приобретена ятрогенно.
Большинство случаев вБКЯ произошло в Великобритании (178 случаев по состоянию на май 2022 года, и только 2 с 2011 года); 55 случаев произошло во всех других европейских и неевропейских странах по состоянию на май 2022 г.
Приблизительно у 70% пациентов, заболевших БКЯ, обнаруживается потеря и ухудшение памяти, которые в конечном счете развиваются у всех пациентов; у 15–20% отмечается расстройство координации и атаксия.
Следует рассмотреть возможность наличия БКЯ у пожилых пациентов с быстро прогрессирующей деменцией, особенно если у них также наблюдается миоклония или атаксия, а также подозревать ее у более молодых пациентов с наличием клинических симптомов, если они контактировали с зараженной прионами говядиной или имеют семейный анамнез БКЯ.
Необходимо провести диффузионно-взвешенную МРТ для выявления прогрессисующих очаговых участков гиперинтесивности в корковой слоеи/или базальных ганглиях, которые убедительно указывают на БКЯ; также следует рассмотреть возможность проведения теста RT-QuIC на СМЖ.
Смерть обычно наступает в течение 6–12 месяцев, но ожидаемая продолжительность жизни при вБКЯ больше и составляет в среднем 1,5 г.
Для предотвращения распространения рекомендуется проведение парового автоклавирования или иммерсия контаминированных материалов в растворе гидроксида натрия или гипохлорита натрия.
