смерть мозга, также известная как смерть мозга/смерть по неврологическим критериям, означает необратимую утрату функции мозга, которая не может возобновиться спонтанно и не может быть восстановлена медицинскими вмешательствами. Происходит утрата функций всего головного мозга и мозгового ствола, что приводит к коме, отсутствию самостоятельного дыхания и потере всех рефлексов ствола мозга. Спинальные рефлексы, включая глубокие сухожильные рефлексы, подошвенное сгибание и рефлексы отдергивания конечности, могут быть сохранены.
Концепция смерти мозга возникла с появлением возможности поддержания дыхания с помощью аппаратов ИВЛ и кровообращения при помощи лекарственных препаратов, а также других функций организма, несмотря на полную утрату деятельности головного мозга. В большинстве стран мира юридически и культурно признано, что смерть мозга/смерть по неврологическим критериям (т.е. полное прекращение комплексной функции мозга, особенно ствола мозга) означает смерть человека.
Смерть мозга/смерть по неврологическим критериям не может быть определена у младенцев < 37 недель.
Диагностика смерти мозга/смерти по неврологическим критериям
Последовательное определение клинических критериев для демонстрации постоянной потери функции мозга, в том числе ствола мозга
Апноэ-тест
Иногда - электроэнцефалография (ЭЭГ) и/или визуализация сосудов головного мозга
Для того чтобы врач мог констатировать смерть мозга (см. таблицу Руководство по определению смерти мозга (у пациентов в возрасте ≥ 37 недель) (1), должны быть выполнены следующие условия:
Произошло явное катастрофическое и необратимое повреждение головного мозга.
Должна иметь место структурная или метаболическая причина повреждения головного мозга.
Должно быть исключено использование потенциально обезболивающих (в том числе депрессантов нервной системы и алкоголя) или парализующих препаратов и запрещенных препаратов, особенно самостоятельно принимаемых.
Должны быть исключены потенциально обратимые метаболические нарушения, включая гипогликемию и кислотно-щелочные и электролитные нарушения.
Смерть мозга не должна объявляться или рассматриваться, а оценка смерти мозга не должна проводиться, если присутствует что-либо из перечисленного ниже:
Пациент дышит самостоятельно.
Пациент можно привести в состояние бодрствования.
Пациент не находится в коме.
У пациента сохранены рефлексы ствола мозга.
Клиницисты, которые оценивают смерть мозга (например, неврологи, нейрохирурги, интенсивисты), нуждаются в достаточной подготовке и должны быть аттестованы. Оценку смерти мозга следует начинать не ранее, чем через 24 часа после травмы головного мозга, способной привести к смерти мозга.
Если имеется гипотермия, температуру тела < 36°С необходимо медленно повышать до > 36°С в течение ≥ 24 часов. Систолическое кровяное давление должно быть ≥ 100 мм рт. ст., а артериальное давление должно поддерживаться на уровне ≥ 75 мм рт. ст. При подозрении на эпилептический статус следует провести ЭЭГ. У взрослых после того, как все осложненные медицинские условия были исключены, и было проведено комплексное неврологическое обследование с требуемым тестированием, может быть подтверждена смерть мозга. Для взрослого человека врачу необходимо провести как минимум одну полную оценку смерти мозга, но для снижения риска ложноположительной оценки рекомендуется провести как минимум еще одно обследование смерти мозга впоследствии тем же или другим независимым врачом. Для детей некоторые штаты рекомендуют проводить два отдельных обследования независимыми врачами с интервалом не менее 48 часов (1).
Обследование включает
Оценку реакции зрачка
Оценку окуловестибурного, окулоцефального феноменов и рефлексов роговицы
Апноэ-тест
В некоторых случаях, для подтверждения отсутствия мозговой активности или мозгового кровотока проводятся ЭЭГ и исследования церебральной перфузии, что используется в качестве дополнительного доказательства для членов семьи, но обычно проведения этих исследований не требуется. Они необходимы, если провести тест на апноэ невозможно из-за нестабильной гемодинамики пациента и в тех случаях, когда предпочтительно только одно неврологическое обследование (например, для ускорения получения органов для трансплантации).
Guidelines for Determining Brain Death/Death by Neurologic Criteria in Patients ≥ 37 Weeks Old*†
Для констатации смерти мозга необходимо подтверждение всех 8 пунктов: |
1. Причина комы установлена, она катастрофична и достаточна для необратимой и окончательной потери всех функций мозга. |
2. Исключено воздействие препаратов, угнетающих ЦНС, и запрещенных веществ, метаболических, кислотно-основных и электролитных нарушений, гипотермии (< 36°С) и гипотонии (среднее артериальное давление < 75 мм рт. ст). Нейромышечные блокаторы не способствуют неврологической симптоматике. |
3. Пациент находится в коме и не реагирует на зрительную, слуховую и тактильную стимуляцию. Любые наблюдаемые движения можно полностью отнести на счет рефлексов спинного мозга. |
4. Проверяются кашлевой и/или глоточный (рвотный) рефлексы и выявляется отсутствие одного или обоих рефлексов. |
5. Роговичный рефлекс и реакция зрачков на свет отсутствуют с обеих сторон. |
6. Необходимо провести двустороннее исследование на окулоцефалический рефлекс, которое показывает фиксированное движение глаз при повороте головы, и исследование на калорический вестибуло-окулярный рефлекс, которое показывает отсутствие калорического ответа после прикладывания ледяной воды к барабанной перепонке. |
7. Проводится тест на апноэ. ПРОЦЕДУРА: перед апноэ-тестом в течение ≥ 10 минут дается 100% кислород. Для документирования уровня PaCO2 в диапазоне 35–45 мм рт. ст. и рН 7,35–7,45 проводят исследование газов артериальной крови. Если известно, что у пациента хроническая гиперкапния, необходимо использовать уровень PaCO2, который соответствует базовому уровню пациента. Апноэ-тест проводят путем отсоединения аппарата ИВЛ от эндотрахеальной трубки. Кислород (со скоростью 4–6 л/мин) может поступать диффузно из канюли через эндотрахеальную трубку. Несмотря на дыхательный стимул в виде пассивно повышающегося PaCO2, для наступления смерти мозга необходимо отсутствие спонтанного дыхания, рН < 7,30, а PaCO2 ≥ 60 мм рт. ст. и ≥ 20 мм рт. ст. выше исходного уровня для пациента. ПРИМЕЧАНИЕ: тест на апноэ следует проводить с особой осторожностью, чтобы свести к минимуму риск гипоксии и гипотонии, особенно у потенциальных доноров органов. Тест необходимо прекратить и взять образцы артериальной крови, если во время теста происходит любое из следующего:
Процедуры теста на выявление апноэ сна могут быть использованы у пациентов, получающих экстракорпоральную мембранную оксигенацию. |
8. Соблюден как минимум 1 из следующих четырех критериев: |
|
|
|
|
* Based on Greer DM, Kirschen MP, Lewis A, et al: Pediatric and adult brain death/death by neurologic criteria consensus guideline: Report of the AAN Guidelines Subcommittee, AAP, CNS, and SCCM. Neurology 101 (24):1112–1132, 2023. doi: 10.1212/WNL.0000000000207740 Epub 2023 Oct 11. |
† Перед обследованием на предмет смерти мозга семья пациента или опекуны должны быть проинформированы о процессе и им должна быть предложена возможность наблюдать процесс оценки смерти мозга, который может помочь им признать, что смерть мозга произошла. |
ЦНС = центральная нервная система; ЭЭГ = электроэнцефалография; PaCO2 = парциальное давление углекислого газа в артериальной крови. |
Справочные материалы по диагностике
1. Greer DM, Kirschen MP, Lewis A, et al: Pediatric and adult brain death/death by neurologic criteria consensus guideline: Report of the AAN Guidelines Subcommittee, AAP, CNS, and SCCM. Neurology 101 (24):1112–1132, 2023. doi: 10.1212/WNL.0000000000207740 Epub 2023 Oct 11.
Прогноз при смерти мозга/смерти по неврологическим критериям
Смерть мозга эквивалентна смерти человека. Никакое дальнейшее лечение не сможет предотвратить смерть.
После подтверждения смерти мозга вся поддерживающая терапия в отношении сердечно-сосудистой и дыхательной системы прекращается. Прекращение ИВЛ сопровождается развитием терминальных аритмий. Во время терминального апноэ могут возникать спинальные двигательные рефлексы; они включают выгибание спины, поворачивание шеи, напряжение мышц ног и сгибание верхних конечностей (так называемый симптом Лазаря). Члены семьи, желающие присутствовать при выключении ИВЛ, должны быть предупреждены о таких рефлекторных движениях.
