Аневризмы мозга представляют собой очаговые расширения мозговых артерий.
В Соединенных Штатах аневризмы мозга встречаются у 3–5% людей. Аневризмы мозга могут возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто они развиваются у лиц в возрасте 30–60 лет. Чаще они встречаются у женщин, чем у мужчин.
Распространенные факторы, способствующие развитию аневризм, включают:
Наследственные заболевания соединительной ткани (например, синдром Элерса-Данлоса, эластическая псевдоксантома, аутосомно-доминантный поликистоз почек)
Наличие аневризмы в семейном анамнезе (родственник первой линии родства: родитель, родной брат/сестра или ребенок)
Курение
Полинаркомания
Иногда, септические эмболы индуцируют развитие микотических аневризм.
Артериальная гипертензия ослабляет стенку аневризмы и вызывает воспаление сосуда; оба эффекта способствуют разрыву аневризмы. Контроль артериального давления имеет важное значение в профилактике разрыва аневризмы.
Чаще всего церебральные аневризмы имеют < 2,5 см в диаметре, являются мешотчатыми (не веретеновидными) по форме, иногда с одним или несколькими выпячиваниями с истонченной стенкой (аневризма в форме грозди).
Большинство аневризм головного мозга локализуется по ходу средних или передних мозговых артерий или соединительных ветвей вилизиева круга, особенно, в местах бифуркации артерий. Микотические аневризмы обычно развиваются дистальнее первой бифуркации артериальных ветвей вилизиева круга.
Симптомы и признаки аневризм головного мозга
Многие аневризмы протекают бессимптомно, но в некоторых случаях, обычно при больших или растущих аневризмах, отмечаются симптомы, обусловленные сдавлением прилежащих структур. Глазодвигательные параличи, диплопия, косоглазие и боль в области глазницы могут указывать на сдавление III, IV, V или VI пар черепных нервов. Потеря зрения и битемпоральный дефект полей зрения могут указывать на сдавление перекреста зрительных нервов.
Кровоизлияние из аневризмы головного мозга в субарахноидальное пространство вызывает симптомы субарахноидального кровоизлияния. Перед разрывом, аневризмы иногда могут вызывать сторожевую (предупредительную) головную боль из-за болезненного расширения аневризмы или попадании крови в субарахноидальное пространство. Действительный разрыв аневризмы сопровождается внезапной, очень сильной головной болью (громоподобная головная боль).
Разрыв аневризмы может также вызвать тошноту, рвоту, ригидность затылочных мышц, светочувствительность, потерю сознания и/или судороги.
Диагностика сосудистых аневризм головного мозга
Нейровизуализация
Аневризмы бывают случайными находками при нейровизуализации.
Для верификации диагноза аневризмы необходима ангиография, КТ- или МР-ангиография. Катетерная цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) является золотым стандартом диагностики аневризм. При отрицательных результатах первоначальной КТ-ангиографии или ЦСА у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием в область виллизиева круга целесообразно проведение отсроченной ЦСА через 7 дней после первичного аневризматического кровоизлияния.
При подозрении на грибковую этиологию аневризмы необходимо выполнение бактериологических посевов крови.
By permission of the publisher. Из Ritter A, Hayman L, Charletta D. In Atlas of Cerebrovascular Disease. Edited by PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Лечение аневризма головного мозга
При малой, бессимптомной аневризме - серийная визуализация
При больших или симптоматических аневризмах показана эндоваскулярная терапия
Лечение неразорвавшихся аневризм зависит от:
Типа, размера и локализации аневризмы
Риска разрыва
Возраста и состояния здоровья пациента
Личный и семейный анамнез
Риски лечения
Необходимо откровенно обсудить с пациентом риски разрыва в сравнении с периоперационными осложнениями.
Кроме того, у данной группы пациентов необходимо контролировать основные факторы риска прогрессирования атеросклероза, особенно курение, и регулировать прием антигипертензивных препаратов.
Если размер бессимптомной аневризмы в зоне кровоснабжения передней мозговой артерии составляет < 7 мм, то риск разрыва считается низким и не оправдывает рисков, сопряженных с немедленной хирургическим лечением. Таких пациентов необходимо наблюдать и периодически проводить повторную нейровизуализацию.
Если у больного выявлена аневризма более крупных размеров, с локализацией в вертебробазилярном бассейне, или при наличии симптомов кровотечения или сдавления прилежащих структур мозга, то, при возможности, можно попытаться провести эндоваскулярную терапию (например, стентирование, эмболизацию спиралями). Иногда необходимо открытое хирургическое вмешательство с размещением микрососудистой клипсы.
Если у пациентов произошло аневризматическое кровотечение, очень важна ранняя операция, так как повторное кровотечение является наиболее серьезным ранним осложнением с летальностью до 70%.
При микотических аневризмах показана агрессивная антибактериальная терапия с учетом антибактериальной чувствительности. Обычно микотические аневризмы также требуют хирургического лечения.
Если аневризма разорвалась, то для ее локализации используется цифровая субтракционная ангиография, затем проводится эндоваскулярная терапия или открытая операция по ее устранению.
Основные положения
Перед разрывом аневризмы иногда могут вызывать сторожевую (предупреждающую) головную боль; в момент разрыва возникает внезапная очень сильная головная боль (так называемая головная боль по типу "удара грома").
Диагноз ставят по результатам ангиографии, КТ-ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии.
Если аневризма бессимптомная и меньше 7 мм, проводят мониторинг с помощью серии последовательных изображений; если аневризма симптоматическая, больших размеров и локализована в заднем циркуляторном бассейне, проводят эндоваскулярную терапию или иногда открытое хирургическое вмешательство.
Если аневризма разорвана, используйте цифровую субтракционную ангиографию для определения ее расположения, затем продолжите эндоваскулярную терапию или открытую хирургическую операцию.
