Псориатический артрит – это серонегативный спондилоартропатия и хронический воспалительный артрит, развивающийся у больных с псориатическим поражением кожи или ногтей. Артрит часто бывает асимметричным, при некоторых формах поражаются дистальные межфаланговые суставы. Часто наблюдаются различия между тяжестью поражения кожи и поражением суставов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение включает болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БМАРП).
Псориатический артрит развивается примерно у 20% пациентов с псориазом (1). Распространенность заболевания выше среди пациентов с ВИЧ-инфекцией. Риск повышается у больных с наличием человеческого лейкоцитарного антигена В27 (HLA-B27) или некоторыми другими специфическими аллелями (HLA-Cw6, HLA-B38, HLA-B39, HLA-DR) у членов их семей (2). Этиология и патогенез псориатического артрита не изучены.
Общие справочные материалы
1. Alinaghi F, Calov M, Kristensen LE, et al: Prevalence of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a systematic review and meta-analysis of observational and clinical studies. J Am Acad Dermatol 80(1):251-265.e19, 2019. doi:10.1016/j.jaad.2018.06.027
2. Gladman DD, Anhorn KA, Schachter RK, Mervart H: HLA antigens in psoriatic arthritis. J Rheumatol. 1986;13(3):586-592.
Симптомы и признаки псориатического артрита
Псориаз кожи или ногтей может предшествовать артриту или развиться после его возникновения. Тяжесть заболевания суставов часто не соответствует тяжести поражения кожи. Поражения кожи могут развиваться в волосистой части головы, ушах, ягодичных складках или пупке и оставаться незамеченными пациентом.
Периферический псориатический артрит может поражать мелкие, средние и крупные суставы с высокой склонностью к поражению дистальных межфаланговых суставов пальцев рук и ног. Он может проявляться в различных формах, таких как асимметричный олигоартрит, симметричный полиартрит (который может быть перепутан с ревматоидным артритом) и мутилирующий артрит, который характеризуется быстрым деструктивным артритом с укорочением пальцев.
Суставные и кожные симптомы могут уменьшаться или усугубляться одновременно. Воспаление сухожилий сгибателей пальцев кистей и/или стоп может вызвать изменения по типу "пальцев-сосисок"(дактилит), которые не характерны для пациентов с ревматоидным артритом. Ревматоидные узелки отсутствуют. Обычно ремиссии артрита наступают чаще, быстрее и бывают более полными, чем при РА, однако возможно развитие хронического артрита с выраженной деформацией суставов.
Может развиться и вызывать болевые ощущения энтезопатия (воспаление места прикрепления сухожилия к кости – например, энтезопатия ахиллова сухожилия, локтевых надмыщелков, отростков позвонков, надколенный тендинит) и отек.
Может наблюдаться осевое поражение суставов, особенно у HLA-B27-положительных пациентов-мужчин, обычно оно проявляется как асимметричное поражение крестцово-подвздошных суставов.
Это изображение показывает отек правого четвертого дистального межфалангового сустава у пациента с псориатическим артритом.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
На данной фотографии показаны сосискообразные деформации (дактилит) пальцев у пациента с псориатическим артритом. Также видны точковидные вдавления ногтей и лососевые пятна на коже.
© Springer Science+Business Media
На этом снимке изображена красная, шелушащаяся и утолщенная кожа головы у пациента с псориазом.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показаны эритематозные бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками, на разгибательной поверхности локтей. Такое проявление типично для бляшечного псориаза.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Это изображение показывает отек правого четвертого дистального межфалангового сустава у пациента с псориатическим артритом.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
На данной фотографии показаны сосискообразные деформации (дактилит) пальцев у пациента с псориатическим артритом. Также видны точковидные вдавления ногтей и лососевые пятна на коже.
© Springer Science+Business Media
На этом снимке изображена красная, шелушащаяся и утолщенная кожа головы у пациента с псориазом.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показаны эритематозные бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками, на разгибательной поверхности локтей. Такое проявление типично для бляшечного псориаза.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Диагностика псориатического артрита
Клиническая оценка
Ревматоидный фактор (РФ)
Псориатический артрит предполагают у всех пациентов, имеющих одновременно признаки псориаза и артрита. Поскольку псориаз может быть пропущен или скрыт или развиться только после возникновения артрита, псориатический артрит следует рассматривать у любого пациента с серонегативным воспалительным артритом, особенно с вовлечением дистальных межфаланговых суставов, асимметричным или поражением нижних отделов позвоночника, или наличием энтезита и/или дактилита: эти пациенты должны быть обследованы на предмет псориаза и точечной фиксации на ногтях и должны быть опрошены о семейном анамнезе псориаза. Пациентам с подозрением на псориатический артрит необходимо провести анализ на РФ. В редких случаях результаты обследования на РФ могут быть положительными. Тем не менее, наличие антител к циклическим цитруллинированным пептидам (анти-ЦЦП) является весьма специфическим показателем для ревматоидного артрита и редко присутствуют при псориатическом артрите.
Псориатический артрит диагностируется клинически, а также путем исключения других заболеваний, которые могут вызывать подобные проявления. Типичные рентгенологические изменения при псориатическом артрите включают поражения дистальных межфаланговых суставов, резорбцию дистальных фаланг и чашевидная деформация проксимальных фаланг, развитие мутилирующего артрита, обширной деструкции, пролиферативной реакции, подвывихов крупных и мелких суставов, поражения пальцев по типу "палец-сосиска". Основными отличительными признаками ревматоидного артрита, помимо наличия псориаза, являются признаки дактилита, асимметрии суставов, поражения дистальных межфаланговых и крестцово-подвздошных суставов и более выраженный энтезит.
Лечение псориатического артрита
При периферическом артрите – различные небиологические методы лечения, биологические БМАРП (например, ингибиторы фактора некроза опухоли [ФНО], секукинумаб, иксекизумаб, устекинумаб, гуселькумаб, абатацепт) или целевые синтетические БМАРП
При заболеваниях осевого скелета — нестероидные ингибиторы ФНО, ингибиторы ИЛ-17 и ингибиторы янус-киназы (ЯК)
Лечение псориатического артрита направлено на контроль за кожными проявлениями и уменьшение воспаления суставов. Подход к выбору лечения основан на воздействии заболевания на различные области (например, периферический артрит, осевой артрит, дактилит, энтезит, кожные заболевания). (См. 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis, EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update, и Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021.)
Для достижения полной ремиссии или минимальной активности заболевания была предложена стратегия "лечение до достижения цели", заболевание может оцениваться при каждом посещении с использованием индекса активности псориатического артрита (по шкале DAPSA) или минимальной активности болезни (по шкале MDA) (1, 2).
Периферический артрит может реагировать на небиологические методы лечения, включая метотрексат, сульфасалазин и лефлуномид. Применение гидроксихлорохина обычно избегают, поскольку данные о его пользе противоречивы и он может вызвать эксфолиативный дерматит или спровоцировать обострение псориаза. Другие эффективные средства при периферическом артрите включают апремиласт, ингибиторы ФНО, ингибиторы ИЛ-17 (например, секукинумаб, иксекизумаб), ингибиторы ИЛ-12/23 (например, устекинумаб, гуселькумаб), ингибитор ИЛ-23 (гуселькумаб), ингибиторы ЯК (например, тофацитиниб) и ингибитор иммуноглобулина антигена-4-цитотоксических Т-лимфоцитов (CTLA4) (абатацепт). Ингибиторы ФНО особенно эффективны при поражениях суставов и кожи.
Варианты лечения аксиального поражения включают ингибиторы ФНО, ингибиторы ИЛ-17 и ингибиторы ЯК.
Метотрексат дается в низких дозах (например, 10–15 мг перорально 1 раз в неделю, с фолиевой кислотой [обычно 1 мг перорально 1 раз в день]). В случае хорошей переносимости, но неэффективности препарата, еженедельная доза метотрексата повышается через интервалы в 3–5 недель до максимального значения в 25 мг перорально или в виде инъекций (биодоступность снижается, если препарат назначается однократно перорально в дозе более 15 мг). У некоторых пациентов кожа более чувствительнак метотрексату, чем суставы. В связи с повышенной распространенностью стеатотического заболевания печени, ассоциированного с ее метаболической дисфункцией (СЗПАМД) у пациентов с псориазом необходимо тщательно контролировать уровень трансаминаз и употребление алкоголя.
Сульфасалазин обычно назначается в виде таблеток с оболочкой растворяющейся в кишечнике. Клинический эффект достигается в течение 3 месяцев. Использование таблеток с кишечно-растворимой оболочкой и уменьшение дозы могут способствовать улучшению переносимости. Поскольку существует вероятность раннего возникновения нейтропении, общий анализ крови должен выполняться через 1–2 недели после начала лечения, а затем каждые 12 недель. Аспартатаминотрансферазу (АСТ) и аланинаминотрансферазу (АЛТ) следует получать с интервалами примерно в 6 месяцев и при каждом увеличении дозы. Ответ был противоречивым.
Апремиласт является ингибитором фосфодиэстеразы-4, который эффективен при псориазе и псориатическом артрите. Побочные эффекты включают диарею, тошноту, головную боль, депрессию и потерю веса. Кожа часто более чувствительна к этому препарату, чем суставы.
Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) (например, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаб пегол, инфликсимаб и их биоаналоги) уменьшают скорость повреждения суставов (3). Ингибиторы ФНО иногда парадоксальным образом вызывают псориатические реакции, включая бляшечный, пальмоплантарный пустулезный и каплевидный псориаз.
Секукинумаб является ингибитором ИЛ-17. Секукинумаб можно применять вместе с метотрексатом или без него. Побочные эффекты включают крапивницу инфекции верхних дыхательных путей, грибковые инфекции, связанные с Candida, диарею, опоясывающий лишай и усугубление воспалительных заболеваний кишечника.
Иксекизумаб является ингибитором ИЛ-17А. Он показан взрослым пациентам с бляшечным псориазом средней и тяжелой степени, являющихся кандидатами на системную или фототерапию, а также взрослым пациентам с активным псориатическим артритом. Он может применяться отдельно или в комбинации со стандартными БПРП (например, метотрексат). Прием иксекизумаба увеличивает риск развития инфекции верхних дыхательных путей и грибковых инфекций, а также связан с обострением симптомов воспалительного заболевания кишечника.
Устекинумаб является антагонистом интерлейкинов ИЛ-12 и ИЛ-23. Побочные эффекты включают риск развития инфекции и неинфекционной пневмонии.
Гуселькумаб является анти-ИЛ-23-специфическим моноклональным антителом, которое эффективно в лечении псориаза умеренной и тяжелой степени и также доказало свою эффективность в лечении псориатического артрита.
Тофацитиниб является пероральным ингибитором янус-киназы (JAK). Его назначают взрослым с активным псориатическим артритом, которые не переносят метотрексат или другие БПВП, либо с неадекватным ответом на лечение. Возможные отрицательные последствия включают риск инфицирования, в частности, реактивацию вируса ветряной оспы, повышение уровня креатинина, нейтропению, венозные тромбоэмболические осложнения, и гиперлипидемию. Для получения более подробной информации об основных нежелательных сердечно-сосудистых явлениях и злокачественных опухолях при применении ингибиторов JAK см. Ревматоидный артрит: лечение (4).
Абатацепт это растворимый синтезированный антиген 4 (CTLA-4) и иммуноглобулин, ассоцированный с цитотоксичными Т-лимфоцитами. Он доступен для взрослых с активным псориатическим артритом и может использоваться с традиционными синтетическими БМАРП (например, метотрексатом, сульфасалазином, лефлуномидом) или без них. Абатацепт может использоваться в форме внутривенной инфузии или подкожной инъекции. Побочные эффекты включают легочную токсичность, восприимчивость к инфекции, головную боль, ИВДП (инфекция верхних дыхательных путей), боль в горле и тошноту.
Справочные материалы по лечению
1. Schoels MM, Aletaha D, Smolen JS: Defining remission and treatment success using the DAPSA score: response to letter by Helliwell and Coates. Ann Rheum Dis 74(12):e67, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208521
2. Coates LC, Helliwell PS: Validation of minimal disease activity criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data. Arthritis Care Res (Hoboken) 62(7):965-969, 2010. doi:10.1002/acr.20155
3. Goulabchand R, Mouterde G, Barnetche T, et al: Effect of tumour necrosis factor blockers on radiographic progression of psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2014;73(2):414-419. doi:10.1136/annrheumdis-2012-202641
4. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927
Основные положения
Псориатический артрит является хроническим спондилоартропатией, которая возникает у пациентов, болеющих псориазом; однако псориаз может быть слабовыраженным или нераспознанным, либо ещё не развившимся.
Артрит обычно асимметричен, вовлекает в процесс крупные и мелкие суставы (в том числе осевые суставы), и, как правило, поражает дистальные межфаланговые суставы больших пальцев рук и ног чаще других.
Диагностика основывается на клинических данных.
Лечение проводят с помощью болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП), основываясь на преобладающих вовлеченных доменах (например, периферический и/или осевой артрит).
