Расстройства личности в целом – это доминирующие, устойчивые модели мышления, восприятия, реагирования и поведения, которые доставляют значительные страдания, или вызывают функциональные нарушения. Расстройства личности значительно отличаются друг от друга по своим проявлениям, однако считается, что все они обусловлены сочетанием генетических и экологических факторов. Многие из них постепенно уменьшаются с возрастом, но некоторые черты в определенной степени могут сохраняться и после ослабления острых симптомов, приведших к постановке диагноза. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение – психосоциальная терапия и, иногда, медикаментозное лечение.
Личностная особенность– это комплекс достаточно стабильных стереотипов мышления, восприятия, реакции и межличностных отношений.
О расстройстве личности можно говорить тогда, когда эти особенности становятся настолько выраженными, ригидными и дезадаптивными, что нарушают образ жизни человека, мешают работе и/или влияют на межличностные отношения. Снижение социальной адаптивности причиняет значительные неудобства лицам с расстройством личности и окружающим их людям. У лиц с расстройством личности (в отличие от всех других, кто обращается за психологической помощью) именно стресс, вызванный последствиями социально-дезадаптивного поведения, как правило, является основной причиной, по которой они обращаются за медицинской помощь, а не из-за дискомфорта по поводу их мыслей и чувств. Таким образом, задача клинициста состоит в том, чтобы дать понять пациенту, что именно черты личности являются корнем проблем.
Расстройства личности, как правило, становятся более явными в позднем подростковом или юношеском возрасте, хотя иногда признаки проявляются и раньше (в детстве). Признаки и симптомы значительно варьируются по длительности проявления; многие проходят со временем.
В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR) перечислено 10 типов расстройств личности, хотя большинство пациентов, соответствующих критериям одного типа, также соответствовать критериям одного или нескольких других. Некоторые виды (например, антисоциальное, пограничное расстройство) имеют тенденцию к уменьшению по мере взросления; другие (например, обсессивно-компульсивное, шизотипическое) имеют меньшую тенденцию к ремиссии.
Расстройства личности наблюдаются примерно у 9% населения в целом (1) и у почти 50% госпитализированных пациентов психиатрического профиля (2). До сих пор не установлена какая-либо взаимосвязь с полом, социальным положением и расовой принадлежностью. Однако, если говорить об антисоциальном расстройстве личности, то число пациентов мужчин превышает число женщин в соотношении 3:1 (3). При пограничной психопатии наоборот: на 3 женщины приходится 1 мужчина (но только для клинических случаев, а не в общей популяции) (4).
Для большинства видов расстройств личности частота наследования составляет около 50%, что чуть выше, чем для других основных психических нарушений. Эта степень наследуемости опровергает общепринятое мнение о том, что расстройства личности проявляются в результате недостатков характера человека, которые формируются под действием неблагоприятных внешних условий.
Прямые и косвенные расходы на лечение, связанные с потерей работоспособности при расстройствах личности, в особенности пограничном и обсессивно-компульсивном расстройстве, значительно больше чем аналогичные затраты при клинической депрессии или генерализованном тревожном расстройстве.
Виды личностных расстройств
В DSM-5-TR существует 10 типов расстройств личности, разделенных на основе подобных характеристик на 3 кластера (А, В и С). Однако клиническая полезность этих кластеров не была установлена.
Кластер А характеризуется странным или эксцентричным поведением. Он включает в себя следующие расстройства личности со своими отличительными чертами, такими как:
Параноидное: Недоверие и подозрительность
Шизоидноее: Незаинтересованность в других
Шизотипическое: Эксцентричные идеи и поведение
Кластер Bхарактеризуется драматическим, эмоциональным или неустойчивыми поведением. Он включает в себя следующие расстройства личности со своими отличительными чертами, такими как:
Антиобщественные: Социальная безответственность, пренебрежение к другим, лживость и манипулирование другими для личной выгоды
Пограничное: внутренняя пустота, нестабильные отношения и эмоциональная дисрегуляция
Истерическое: поиск внимания и чрезмерная эмоциональность
Нарциссическое: самовосхваление, потребность в восхищении и отсутствие эмпатии
Кластер C характеризуется наличием беспокойства или страха. Он включает в себя следующие расстройства личности со своими отличительными чертами, такими как:
Избегающее: Избегание межличностного контакта из-за чувствительности к отвержению
Зависимое: Покорность и потребность в заботе других
Обсессивно-компульсивное: гиперисполнительность, строгость и упрямство
Общие справочные материалы
1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, et al: DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 62(6):553-564, 2007. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.09.019
2. Zimmerman M, Chelminski I, Young D: The frequency of personality disorders in psychiatric patients. Psychiatr Clin North Am 31(3):405-220, 2008 vi. doi: 10.1016/j.psc.2008.03.015
3. Alegria AA, Blanco C, Petry NM, et al: Sex differences in antisocial personality disorder: Results from the National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions. Personal Disord 4(3):214-222, 2013. doi: 10.1037/a0031681
4. Sansone RA, Sansone LA: Gender patterns in borderline personality disorder. Innov Clin Neurosci 8(5):16-20, 2011. PMID: 21686143
Симптомы и признаки личностных расстройств
Согласно DSM-5-TR, личностные расстройства в основном проявляются проблемами в сферах:
Самоидентификации
Межличностные взамиодействия
Нарушение самоидентификации может проявляться нестабильным самовосприятием (человек не может решить для себя "добрый" он или "злой") или неустойчивыми жизненными ценностями, целями в жизни и своими внешними проявлениями (человек ведет себя как глубоко религиозный в стенах церкви, но за ее приделами высказывает богохульства).
Проблемы межличностные общения обычно проявляются в виде невозможности создавать и поддерживать близкие отношения, и/или как чувство безразличия к другим (человек не в состоянии сопереживать ближнему).
Люди с расстройствами личности часто кажутся противоречивыми, странными и неприятными для окружающих (в т. ч. для врачей). Эти люди могут испытывать трудности при определении границ общения с другими людьми. Их самооценка может быть чрезмерно высокой или неоправданно низкой. Они отличаются противоречивостью, индивидуализмом, гиперэмоциональностью, оскорбительным или безответственным поведением, что приводит к физическим и психическим проблемам в семье и/или с детьми.
Людям с расстройствами личности часто не хватает понимания влияния своего поведения на межличностные отношения.
Диагностика личностных расстройств
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)
Расстройства личности диагностируются не сразу. Когда люди с расстройствами личности обращаются за лечением, их главные жалобы часто связаны с депрессией или тревогой, а не с проявлениями расстройства личности. При подозрении на наличие расстройств личности клиницисты оценивают когнитивные, аффективные, межличностные и поведенческие тенденции, используя специальные диагностические критерии. Высококвалифицированным специалистам и научным клиницистам доступны более сложные, эмпирически обоснованные диагностические инструменты.
Диагностика расстройства личности требует наличия постоянного устойчивого всепроникающего комплекса неадаптивных черт, включающего ≥ 2 из следующего (1):
Познание (т.е. способы восприятия и интерпретации себя, других людей и событий)
Аффективность (т.е. диапазон, интенсивность, лабильность и адекватность эмоциональной реакции)
Межличностные взамиодействия
Контроль импульсов
Постоянный характер неадекватных черт должен вызывать значительный дискомфорт или нарушение функционирования в социальной, профессиональной и других важных областях
Этот паттерн стабилен и характеризируется ранним началом (по крайней мере, в подростковом или раннем взрослом возрасте)
Также должны быть исключены остальные возможные причины проявления симптомов (другие психические расстройства, употребление психоактивных веществ, черепно-мозговая травма).
Для того чтобы диагноз расстройства личности можно было поставить пациенту < 18 лет, нарушение должно присутствовать как минимум ≥ 1 года, за исключением антисоциального расстройства личности, которое не может быть диагностировано у пациента < 18 лет.
Многие пациенты с расстройством личности не критичны к своему состоянию, поэтому доктору может понадобиться история предыдущего лечения от других врачей, мнение членов семьи, друзей или других лиц, которые находились в контакте с пациентом.
Справочные материалы по диагностике
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp. 733-737.
Лечение расстройств личности
Психотерапия
Иногда лекарства от конкретных симптомов или сопутствующих психических расстройств.
Психотерапия является золотым стандартом лечения расстройств личности. Если пациент нуждается в лечении и мотивирован к изменениям, индивидуальная психотерапия так же, как и групповая, являются эффективными при многих расстройствах.
Как правило, личностные расстройства мало поддаются медикаментозному лечению, хотя некоторые препараты могут эффективно воздействовать на определенные симптомы (депрессивные, тревожные).
Заболевания, часто сопутствующие расстройствам личности (например, депрессивные расстройства, тревожность, расстройства, связанные со злоупотребление психоактивных веществ, расстройства, связанные с соматическими симптомами и расстройства пищевого поведения), могут затруднить ход лечения, отсрочить наступление ремиссии, повысить риск рецидива и уменьшить ответ на в остальном эффективное лечение. Сведения о методах лечения, обычно используемых при каждом расстройстве, см. в таблице Лечение расстройств личности.
Лечение расстройств личности
Диагностика | Психотерапия | Медицинские препараты |
|---|---|---|
Когнитивно-поведенческая терапия Ситуационное воздействие | Антидепрессанты (СИОЗС) Нормотимики (препараты лития, вальпроат) | |
Психодинамическая психотерапия Когнитивно-поведенческая терапия | Антидепрессанты (ИМАО, СИОЗС) | |
Общее психиатрическое лечение и другие структурные подходы клинического сопровождения Поддерживающая психотерапия Диалектическая поведенческая терапия Терапия, основанная на ментализации Психотерапия, основанная на переносе системное обучение для развития эмоционального прогнозирования и решения проблем | Стабилизаторы настроения (ламотриджин, топирамат) для симптомов расстройства настроения, импульсивности и тревожности Атипичные (второго поколения) нейролептики для лечения преходящих психотических симптомов, регуляции настроения и неконтролируемого гнева. Антидепрессанты (не наносят вред, но имеют ограниченную эффективность) Избегание бензодиазепинов и стимуляторов | |
Психодинамическая психотерапия Когнитивно-поведенческая терапия | Антидепрессанты (ИМАО, СИОЗС) | |
Психодинамическая психотерапия | — | |
Психодинамическая психотерапия | — | |
Психодинамическая психотерапия | Антидепрессанты (СИОЗС) | |
Когнитивно-поведенческая терапия | Антидепрессанты | |
Поддерживающая психотерапия Обучение социальным навыкам | — | |
Поддерживающая психотерапия Обучение социальным навыкам Когнитивно-поведенческая терапия для устранения тревожности | Атипичные нейролептики | |
*Существуют разногласия относительно возможности излечения антисоциального расстройства. | ||
ИМАО = ингибиторы моноаминоксидазы; СИОЗС = селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | ||
Общие принципы лечения
Главным образом лечение расстройств личности направлено на следующее:
Снизить субъективный стресс
Дать пациентам понять, что их проблемы носят исключительно внутренний характер
Исправить тяжелое дезадаптивное и антисоциальное поведение
Изменить проблематичные личностные особенности человека
Основная цель лечения – снижение степени выраженности стрессогенных проявлений (тревожность, депрессия и т.д.). Эти симптомы могут разрешаться при увеличении психосоциальной помощи, которая, среди прочего, выводит пациента из стрессовых ситуаций или взаимоотношений. Фармакотерапия также может помочь уменьшить стресс. Снижение уровня стресса улучшает лечение основного расстройства личности.
Попытки дать пациентам возможность осознать, что их проблемы являются внутренними, следует предпринимать как можно раньше. Пациенты должны понимать, что их проблемы с работой или отношениями вызваны их неадаптивным отношением к миру (например, к задачам, к власти или в интимных отношениях). Достижение такого уровня понимания требует значительного количества времени, терпения и усердия со стороны врача. Доктор также должен понимать степень эмоциональной чувствительности пациента и знать эффективные способы ее коррекции. Члены семьи и друзья могут помочь выявить те проблемы, которые ускользнули от внимания доктора и самого пациента.
Неадекватное и нежелательное поведение (безрассудство, социальная изоляция, отсутствие уверенности в себе, вспыльчивый характер) подлежат скорейшей коррекции, чтобы минимизировать вред в рабочих ситуациях и личных отношениях. Коррекция поведения – наиболее важный фактор в лечении пациентов после расстройств личности
Как правило, поведение успешно корректируется в течение нескольких месяцев групповой поведенческой терапии. Необходимо разработать методы ограничения поведения и постоянно применять их на практике. Иногда пациенты проходят лечение амбулаторно или в социальных учреждениях. Группы самопомощи или семейная терапия также могут эффективно скорректировать социально нежелательное поведение больного. Поскольку члены семьи и друзья могут действовать таким образом, чтобы либо усиливать, либо ослаблять неадаптивное поведение или мысли пациента, их участие полезно; после консультирования они могут стать союзниками в лечении.
Изменение неадаптивных личностных черт (например, зависимость, недоверие, высокомерие, манипулятивность) обычно занимает > 1 г. Краеугольным камнем таких изменений является индивидуальная психотерапия.
Во время лечения врач должен выявить межличностные проблемы, проследить динамику их развития в течение жизни пациента. После этого необходимо помочь ему понять, как эти проблемы связаны с особенностями их личности, и научить пациента новым, более эффективным способам коррекции. Как правило, доктор должен всегда указывать на нежелательное поведение и его последствия, прежде чем пациент сам это осознает. Эта стратегия может помочь пациентам скорректировать свое неадекватное поведение и избавиться от ошибочных убеждений. Хотя врач должен действовать осторожно, следует понимать, что доброе отношение к больному и разумные советы сами по себе не смогут исправить расстройство личности.
Основные положения
О расстройстве личности можно говорить тогда, когда особенности поведения человека становятся настолько выраженными, ригидными и дезадаптивными, что приводят к значительному дистрессу, мешают работе и/или влияют на межличностные отношения.
Лечение эффективно только после того, как пациент осознает, что корень проблемы в нем самом, а не только во внешнем мире.
Психосоциальная терапия является основой лечения.
Медикаментозная терапия может быть полезна для контроля специфических симптомов только в некоторых случаях, например, при выраженной тревожности, вспышках гнева и депрессии.
Личностные расстройства изменяются медленно и со временем могут стать менее серьезными.
