Экскориационное расстройство характеризуется повторяющимся сдиранием собственной кожи, в результате чего возникают ее повреждения.
Пациенты с расстройством экскориации неоднократно ковыряют или царапают кожу. Такие действия не вызваны проблемами внешнего вида или здоровья (например, чтобы удалить повреждение, которое они считают непривлекательным или, возможно, злокачественным). Некоторые пациенты расчесывают здоровую кожу; другие раздирают мелкие повреждения, такие как мозоли, пустулы или струпья.
Для некоторых пациентов эта деятельность носит частично автоматический характер (т.е., без полного осознания); другие делают это более осознанно. Такое расчесывание не вызвано навязчивыми идеями или беспокойством по поводу внешнего вида (что может быть симптомом дисморфофобии тела). Тем не менее, расчесыванию кожи может предшествовать чувство напряжения или беспокойства, которое облегчается после этого, что часто сопровождается чувством удовлетворения.
Экскориационное расстройство часто начинается в подростковом возрасте, хотя может начаться в разном возрасте. В любой заданный момент времени примерно 3% людей страдают этим расстройством. Около 75% из них - женщины (1).
Общие справочные материалы
1. Farhat LC, Reid M, Bloch MH, et al: Prevalence and gender distribution of excoriation (skin-picking) disorder: A systematic review and meta-analysis. J Psychiatr Res161:412-418, 2023. doi: 10.1016/j.jpsychires.2023.03.034.
Симптомы и признаки дерматилломании
При отсутствии лечения дерматилломания (экскориационное расстройство) обычно носит хронический характер и протекает с нарастающими и ослабевающими симптомами. Область расчесывания кожи может со временем меняться. Схема расчесывания кожи варьируется в зависимости от пациента. У некоторых из них имеются несколько областей расчесывания; другие сосредоточены только на нескольких повреждениях. Многие пациенты пытаются скрыть повреждения кожи одеждой или макияжем.
Расчесывание кожи может сопровождаться различными типами поведения или ритуалами. Пациенты могут скрупулезно выискивать струп определенного вида и удалять его определенным образом (пальцами или каким-либо инструментом), а также кусать или проглатывать уже содранный струп.
Пациенты с расстройством экскориации пытаются прекратить ковырять свою кожу или делать это реже, но не могут этого сделать.
Некоторые пациенты чувствуют себя неловко или стыдятся вида мест с расчесанной кожей или стыдятся за свою неспособность контролировать свое поведение. В результате пациенты могут избегать ситуаций взаимодействия с другими людьми, в которых эти люди имеют возможность заметить их кожные поражения; как правило, они не расчесывают кожу перед другими, разве что за исключением членов семьи. Пациенты могут иметь нарушения в других сферах деятельности (например, профессиональная, академическая), главным образом потому, что они избегают социальных ситуаций.
Некоторые пациенты могут расчесывать кожу других людей. У многих пациентов наблюдается и другое повторяющееся поведение, сфокусированное на теле, например, они выдергивают волосы или грызут ногти.
В тяжелых случаях дерматилломания может привести к образованию рубцов, инфицированию, обильному кровотечению и даже септицемии.
Многие пациенты с расстройствами экскориации имеют и другие расстройства психического здоровья, такие как обсессивно-компульсивное расстройство или большое депрессивное расстройство.
Диагностика экскориационного расстройства (дерматилломания)
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria
Чтобы удовлетворить диагностическим критериям при экскориационном расстройстве, у пациентов, как правило, должны наблюдаться следующие признаки
Видимые повреждения кожи, вызванные расчесыванием (хотя некоторые пациенты пытаются скрыть повреждения кожи одеждой или макияжем)
Делают неоднократные попытки уменьшить или прекратить экскориацию кожи
Ощущение значительного дискомфорта или нарушение деятельности в результате такого поведения
Дискомфорт может включать в себя чувства смущения или стыда (например, при потере контроля над своим поведением, или косметических последствиях повреждения кожи).
Лечение экскориационного расстройства
Когнитивно-поведенческая терапия (как правило, обучение отказу от привычки)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или кломипрамин
N-ацетилцистеин или мемантин (модуляторы рецепторов глутамата)
Предпочтительным методом психотерапии считается когнитивно-поведенческая терапия, специально разработанная для конкретных симптомов расстройства экскориации. Лучше всего изучены поведенческая терапия, обучение отказу от привычки; включают в себя следующее:
Обучение психической ориентированности (например, социальный самомониторинг, выявление инициирующих факторов при поведенческой реакции)
Управление стимулами (изменение ситуаций – например, избегание триггеров – для уменьшения вероятности инициирования ковыряния в носу)
Конкурирующий ответный тренинг (обучение пациентов замене другим поведением, таким как сжатие кулаков, вязание или сидение на руках в случае дерматилломании)
СИОЗС или кломипрамин могут быть эффективны при сопутствующей депрессии или тревожных расстройствах, ограниченные данные свидетельствуют также о том, что эти препараты могут уменьшать навязчивое травмирование кожи (1, 2).
Модуляторы глутамата N-ацетилцистеин и мемантин, по-видимому, помогают уменьшить выраженность симптомов, однако необходимы дополнительные данные, подтверждающие долгосрочную эффективность и безопасность этих подходов. В небольших рандомизированных исследованиях N-ацетилцистеин и мемантин привели к уменьшению симптомов покраснения кожи по сравнению с плацебо (3, 4).
Справочные материалы по лечению
1. Simeon D, Stein DJ, Gross S, et al : A double-blind trial of fluoxetine in pathologic skin picking. J Clin Psychiatry 58(8):341-347, 1997. doi: 10.4088/jcp.v58n0802
2. Bloch MR, Elliott M, Thompson H, et al: Fluoxetine in pathologic skin-picking: open-label and double-blind results. Psychosomatics 42(4):314-319, 2001. doi: 10.1176/appi.psy.42.4.314
3. Grant JE, Chamberlain SR, Redden SA, et al: N-Acetylcysteine in the treatment of excoriation disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 73(5):490-496, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.0060
4. Grant JE, Chesivoir E, Valle S, et al: Double-blind placebo-controlled study of memantine in trichotillomania and skin-picking disorder. Am J Psychiatry 180(5):348-356, 2023. doi: 10.1176/appi.ajp.20220737
Основные положения
В случае с экскориационным расстройством (дерматилломанией), дерматилломания не вызвана обсессиями или озабоченностью внешностью, но ей может предшествовать чувство напряжения или тревоги, которые эти действия обычно облегчают, и после этого часто следует чувство удовлетворения.
Пациенты с невротическими экскориациями пытаются прекратить травмировать свою кожу или делать это реже, но не могут.
Экскориационные расстройства влекут за собой видимые повреждения кожи.
Лечение проводится с помощью когнитивно-поведенческой терапии, специально разработанной для лечения специфических симптомов экскориации (включая перестройку поведенческих нарушений) и/или СИОЗС, кломипрамин, N-ацетилцистеин или мемантин.
