Пневмония, ассоциированная с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ-АП) развивается не менее чем через 48 часов после эндотрахеальной интубации. Наиболее распространенными возбудителями являются грамотрицательные бациллы и Staphylococcus aureus; значительную опасность представляют микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких, пневмония обычно проявляется высокой температурой, повышением количества лейкоцитов, ухудшением оксигенации и увеличением трахеальной секреции, которая может иметь гнойный характер. Подозрение на внутрибольничную пневмонию формируется на основе клинических проявлений и рентгенографии грудной клетки и иногда подтверждается положительным бактериологическим исследованием крови на того же возбудителя, который был обнаружен в респираторной секреции, или бактериологическим исследованием образцов, взятых при бронхоскопии из нижних отделов дыхательных путей, с окраской по Граму. Лечение проводится с использованием антибиотиков. Общий прогноз неблагоприятный, отчасти это обусловлено сопутствующей патологией.
(См. также Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia)).
Ассоциированная с искусственной вентиляцией легких пневмония — это воспаление легких, развивающееся не менее чем через 48 часов после эндотрахеальной интубации или в течение 48 часов после экстубации. Ассоциированная с искусственной вентиляцией легких пневмония представляет собой разновидность внутрибольничной пневмонии, которая включает в себя пневмонию у госпитализированных пациентов, не получающих искусственную вентиляцию легких. Ассоциированная с искусственной вентиляцией легких пневмония часто вызывается более устойчивыми патогенами и имеет худшие исходы, чем другие формы внутрибольничной пневмонии.
Этиология вентиляторно-ассоциированной пневмонии
Самая частая причина ИВЛ-ассоциированной пневмонии – микроаспирация бактерий, которые колонизируют ротоглотку и верхние дыхательные пути у тяжелобольных пациентов.
Факторы риска
Эндотрахеальная интубация является основным фактором риска развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Эндотрахеальная интубация нарушает защитные барьеры дыхательных путей, затрудняет кашель и мукоцилиарный клиренс, а также способствует микроаспирации кишечных бактерий, скапливающихся над надутой манжетой эндотрахеальной трубки. Кроме того, бактерии образуют биопленку на и в интубационной трубке, которая защищает их от антибиотиков и иммунитета хозяина. Наибольший риск развития пневмонии, ассоциированной с искусственной вентиляцией легких, возникает в течение первых 10 дней после интубации. ИВЛ-ассоциированная пневмония встречается у 9–27% пациентов, находящихся на искусственной вентиляцией легких (1).
Возбудители
Возбудители и спектр их устойчивости к антибиотикам разнятся в разных учреждениях и могут меняться в пределах одного учреждения за короткий период (например, ежемесячно). Регулярно обновляемые местные исследования на резистентность к антибиотикам на институциональном уровне имеют основное значение в определении соответствующей эмпирической антибиотикотерапии. В целом, наиболее важными патогенами являются
Pseudomonas aeruginosa
Метициллин-чувствительный золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus)
Метициллин-резистентного S. aureus (МРЗС)
К другим важным возбудителям относятся кишечные грамотрицательные бактерии (в основном виды Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, виды Proteus и виды Acinetobacter).
Метициллин-чувствительные S. aureus, Streptococcus pneumoniae, и Haemophilus influenzae чаще всего вовлечены, если пневмония развивается в течение 4–7 суток после госпитализации, тогда как P. aeruginosa, МРЗС (метициллин-резистентный золотистый стафилококк), являются кишечными грам-отрицательными микроорганизмами, которые становятся все более распространенными при увеличении длительности интубации или госпитализации.
При ассоциированной с искусственной вентиляцией легких пневмонии предшествующее в/в лечение антибиотиками (в течение предшествующих 90 дней) значительно увеличивает вероятность появления устойчивых к антибиотикам микроорганизмов, особенно МРЗС и Pseudomonas (2). Инфицирования резистентными микроорганизмами заметно повышает летальность и осложняет течение заболевания. Другие факторы риска появления резистентных к антибиотикам микроорганизмов, специфичных для пневмонии, ассоциированной с искусственной вентиляцией легких, включают:
Септический шок при ассоциированной с искусственной вентиляцией легких пневмонии
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), предшествующий ассоциированной с искусственной вентиляцией легких пневмонией
Госпитализацию за ≥ 5 дней до возникновения пневмонии, ассоциированной с искусственной вентиляцией легких
Острую заместительную почечную терапию до развития ассоциированной с искусственной вентиляцией легких пневмонии
Большие дозы кортикостероидов повышают риск инфекций, вызванных Legionella и Pseudomonas. Хронические гнойные заболевания легких, такие как муковисцидоз и бронхоэктазы, увеличивают риск заражения грамотрицательными возбудителями, в том числе устойчивыми к антибиотикам штаммами.
Справочные материалы по этиологии
1. Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, et al: Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial. JAMA 309(3):249–256, 2013. doi:10.1001/jama.2012.196377
2. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Симптомы и признаки ИВЛ-ассоциированной пневмонии
Пневмония у тяжелых пациентов, находящихся на ИВЛ, часто вызывает лихорадку и увеличение частоты дыхательных движений или сердечных сокращений, либо изменение показателей дыхания, таких как увеличение гнойного отделяемого или усугубление гипоксемии.
Диагностика вентиляторно-ассоциированной пневмонии
Рентгенография органов грудной клетки и клинические критерии (ограниченая точность)
В некоторых случаях – бронхоскопия или посев культуры крови
Диагностика несовершенна. На практике ИВЛ-ассоциированную пневмонию часто подозревают на основании появления новых инфильтратов на рентгеновском снимке грудной клетки, который выполняется для исследования ранее отсутствовавших симптомов или проявлений болезни (например, лихорадка, повышенная секреция, прогрессирующая гипоксемия), или лейкоцитоза. Тем не менее ни один из симптомов, проявлений болезни или результатов рентгеновского исследования не является чувствительным или специфичным для постановки диагноза, потому что все эти симптомы могут быть вызваны ателектазом, тромбоэмболией легочной артерии или отеком легких, а также могут являться частью клинической картины острого респираторного дистресс-синдрома.
Окрашивание по Граму и полуколичественный анализ культуры, полученной из эндотрахеального аспирата, хотя и не являются подтверждающими для выявления инфекции, рекомендуются для уточнения лечения при ассоциированной с искусственной вентиляцией легких пневмонии. Бронхоскопический отбор секрета нижних дыхательных путей для количественного посева позволяет получить более надежные образцы, которые могут способствовать дифференцированию колонизации от инфекции. Информация, полученная от образцов бронхоскопии, уменьшает использование антибиотиков и помогает перейти от антибиотика с более широким спектром действия к более узкому спектру активности. Однако не доказано, что такие мероприятия улучшают исходы заболевания.
Не доказана надежность измерения медиаторов воспаления в жидкости бронхоальвеолярного лаважа или сыворотке для принятия решения по применению антибиотиков. Единственным результатом, который позволяет надежно идентифицировать оба вида пневмонии и возбудителей, является посев плевральной жидкости (получаемый при помощи торакоцентеза у пациентов с экссудативным плевритом) с положительным результатом относительно возбудителя инфекции дыхательных путей.
Культура крови также относительно специфична при обнаружении возбудителя, но не чувствительна.
Лечение вентиляторно-ассоциированной пневмонии
Эмпирически подбираемые антибиотики, действующие на резистентные микроорганизмы
Если подозревается ИВЛ-ассоциированная пневмония, проводят лечение антибиотиками, которые подбираются эмпирически на основе следующих факторов:
Характеристики локальной чувствительности;
Факторы риска для пациента антибиотикорезистентных патогенов;
Предварительные результаты микробиологических исследований образцов пациента, свидетельствующие о колонизации антибиотикорезистентными патогенами
В руководстве 2007 года Американское общество инфекционистов и Американское торакальное общество использовали очень широкие критерии для определения группы риска заражения антибиотикорезистентными патогенами, в результате чего большинству пациентов с ассоциированной с искусственной вентиляцией легких пневмонией ИВЛ-п, понадобилось лечение антибиотиками широкого спектра, активных против МРЗС и устойчивых штаммов Pseudomonas. В рекомендациях 2016 года от Американского общества инфекционистов и Американского торакального общества подчеркивается необходимость использования антибиотиков более узкого спектра действия при их эмпирическом назначении, когда это возможно (1). Эмпирическое лечение пневмонии, ассоциированной с искусственной вентиляцией легких в отсутствии факторов риска инфицирования антибиотикорезистентными микроорганизмами и высокой смертности (от пневмонии или септического шока при проведении искусственной вентиляции легких) в лечебном учреждении, где случаи выявления МРЗС составляют < 10–20% (из изолятов золотистого стафилококка), а резистентность синегнойной палочки составляет < 10% к широко используемым эмпирическим антибиотикам, активным в отношении синегнойной палочки, может включать любые антибиотики из следующих:
Пиперациллин/тазобактам
Цефепим
Левофлoксацин
Имипенем
Меропенем
В лечебных учреждениях, где уровень МРЗС составляет > 10-20%, дополнительно назначают ванкомицин или линезолид. Пациентам с высоким риском смертности или наличием факторов риска контаминации антибиотикорезистентными микроорганизмами, рекомендуют тройную терапию с использованием 2 препаратов, активных против рода Pseudomonas и 1 препарата, активного против МРЗС:
Антипсевдомонадный цефалоспорин (цефепим или цефтазидим) или антипсевдомонадный карбапенем (имипенем, меропенем) или ингибитор бета-лактама/бета-лактамазы (пиперациллин/тазобактам)
Антипсевдомонадный фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или аминогликозиды (амикацин, гентамицин, тобрамицин)
Линезолид или ванкомицин
Беспорядочное использование антибиотиков является одной из основных причин развития резистентности к антибактериальным препаратам; адекватность исходных эмпирических антибиотиков является основным фактором, определяющим благоприятный исход заболевания. Поэтому лечение необходимо начинать с первоначального применения препаратов широкого спектра действия. Пациенты должны быть повторно обследованы через 2–3 дня от начала лечения, после чего антибиотики меняются на другие максимально узкого спектра действия, основанного на клиническом ответе и результатах посевов и тестов микроорганизмов на чувствительность.
Справочные материалы по лечению
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Прогноз при вентиляторно-ассоциированной пневмонии
Несмотря на наличие эффективных антибиотиков, смертность, обусловленная ИВЛ-ассоциированной пневмонией, остается высокой. Однако не все случаи смерти обусловлены только пневмонией; многие случаи смерти связаны с сопутствующими заболеваниями пациента. Адекватность начальной антимикробной терапии явно улучшает прогноз. Инфекция бактериями, устойчивыми к антибиотикам, ухудшает прогноз.
Профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии
Существует ряд мер, которые могут помочь предотвратить ИВЛ-ассоциированную пневмонию. Полусидячее или сидячее положение уменьшает риск аспирации и пневмонии по сравнению с горизонтальным положением и является наиболее просты и эффективным методом профилактики. Неинвазивная вентиляция с использованием непрерывного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) или двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (BPAP) предотвращает нарушение защиты дыхательных путей, которое наблюдается при эндотрахеальной интубации, и устраняет потребность в интубации у некоторых пациентов, и была связана со снижением заболеваемости ИВЛ-ассоциированной пневмонией.
Непрерывная аспирация подъязычного секрета через специальную эндотрахеальную трубку, соединенную с аспирационным устройством, уменьшает риск микроаспирации и количество случаев развития ассоциированной с искусственной вентиляцией легких пневмонией; однако общие клинические результаты не меняются. Эндотрахеальные трубки с серебряным покрытием снижают образование биопленки и частоту развития пневмонии, ассоциированной с искусственной вентиляцией легких, однако общие клинические результаты не меняются.
Селективная деконтаминация ротоглотки (использование местных форм гентамицина, колистина, хлоргексидина, крема с ванкомицином или их комбинаций) или всего желудочно-кишечного тракта (с использованием полимиксина В, аминогликозида или хинолона, а также нистатина или амфотерицина B) является спорным из-за опасений в связи с появлением резистентных штаммов и потому что деконтаминация, хотя и снижает количество сулчаев развития пневмонии, ассоциированной с искусственной вентиляцией легких, еще не показала снижение смертности.
Не было доказано, что выделение культуры возбудителя и регулярная замена контуров аппарата искусственной вентиляции легких или эндотрахеальных трубок уменьшают количество случаев развития пневмонии, ассоциированной с искусственной вентиляцией легких.
Основные положения
Пневмония, ассоциированная с искусственной вентиляцией легких развивается не менее чем через 48 часов после эндотрахеальной интубации.
Скорее всего эти патогенные микроорганизмы отличаются от тех, которые вызывают внебольничную пневмонию, часто они требуют начальной эмпирической антибактериальной терапии, действующей на резистентные к антибиотикам микроорганизмы.
Диагностика затруднена; более конкретные результаты получают при посевах и выделении потенциального патогена из плевральной жидкости или крови.
Повторную оценку состояния пациентов проводят через 2-3 дня после инициации лечения, и меняют антибиотики на основе имеющихся результатов посева и клинических данных.
