Рецидивирующая лихорадка – повторяющееся фебрильное заболевание, вызываемое несколькими разновидностями спирохеты Borrelia и передающееся вшами или клещами. Симптомы – повторные эпизоды лихорадки с головной болью, миалгией и рвотой продолжительностью 3–5 дней, отделенные интервалами очевидного восстановления. Диагноз клинический, подтверждается окрашиванием мазка периферической крови. Лечение проводится тетрациклином, доксициклином, эритромицином, или прокаином пенициллином G.
Spirochaetales отличаются спиральной формой микроорганизмов. К патогенным спирохетам относятся Treponema, Leptospira и Borrelia. Как Treponema, так и Leptospira слишком тонкие, чтобы их можно было разглядеть, используя обычный микроскоп, но их можно рассмотреть, используя микроскопию темного поля или фазовую микроскопию. Borrelia имеют более плотную структуру, могут окрашиваться и обнаруживаться с помощью светлопольной микроскопии.
Насекомые, которые переносят вирус при рецидивирующей лихорадке могут быть человечиские вши или определенные клещи, в зависимости от географического положения.
Вшивый возвратный тиф очень редок в США; он является эндемичным только на северо-востоке Африки (Эфиопия, Судан, Эритрея, Сомали) и был недавно диагностирован в Европе у беженцев из этих африканских стран. Возвратный тиф, вызываемый вшами, как правило, переходит в эпидемии, особенно в регионах, пострадавших от войны, и в лагерях беженцев. Вошь заражается, питаясь кровью пациента, болеющего лихорадкой; люди являются единственным естественным резервуаром. Вошь не может выделять B. recurrentis в слюну или кал (1). Если вошь раздавлена на новом хозяине, Borrelia recurrentis выходят наружу и могут попасть в ссадины на коже или места укусов. B. recurrentis также способен проникать через неповрежденную слизистую оболочку и кожу. Неповрежденные вши не передают болезнь.
Клещевая рецидивирующая лихорадка может передаваться аргасовыми клещами рода Ornithodoros или твердыми клещами Ixodes scapularis.
Причиной клещевой рецидивирующей лихорадки, передающейся от мягкотелых клещей, является один из видов бактерии Borrelia, эндемичный для Северной и Южной Америки, Африки, Азии и Европы. В США болезнь обычно ограничена западными штатами, где заболеваемость является самой высокой с мая по сентябрь. Клещи получают спирохеты от грызунов. Люди заражаются, когда спирохеты в слюне клеща или выделениях попадают в кожу при присасывании клеща. Инфицированными, скорее всего, будут люди, которые ночуют в горных хижинах, кишащих грызунами, также данная инфекция связана с теми, кто занимается спелеологией.
Твердотельный клещ I. I. scapularis (который также является источником передачи болезни Лайма) может быть переносчиком Borrelia miyamotoi. Поскольку I. scapularis является также переносчиком болезни Лайма, клещевая рецидивирующая лихорадка, передаваемая этим клещом, встречается в тех же регионах, где развивается болезнь Лайма. Также сообщалось о сочетании инфекции с другими заболеваниями, вызванными микроорганизмами Borrelia, такими как болезнь Лайма.
Image courtesy of James Gathany via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Изредка, Borrelia передается путем переливания крови.
Общие справочные материалы
1. Raoult D, Roux V: The body louse as a vector of reemerging human diseases. Clin Infect Dis 29(4):888–911, 1999. doi: 10.1086/520454
Симптомы и признаки рецидивирующей лихорадки
Поскольку аргасовые клещи рода Ornithodoros питаются ночью кратковременно и безболезненно и не прикрепляются надолго, большинство пациентов не сообщают о факте укуса клеща в анамнезе, но могут сообщить о ночном пребывании в пещерах или деревенских жилищах.
При наличии насекомых заражение вшами обычно очевидно.
Инкубационный период варьирует от 3 до 11 дней (в среднем 6 дней).
Клинические проявления клещевого и вшивого возвратных тифов очень сходны между собой. Симптомы соответствуют уровню бактериемии и через несколько дней, когда Borrelia выводится из крови, разрешаются. Затем, после недельного безлихорадочного периода, бактериемия и сопутствующие ей симптомы возвращаются. Симптомы становятся все менее серьезными с каждым последующим приступом. Вшивый возвратный тиф характеризуется одним повторным приступом лихорадки и до 10 таких приступов могут возникать при клещевом возвратном тифе.
Начало болезни отмечается внезапным ознобом, сопровождаемым высокой температурой, тахикардией, сильной головной болью, тошнотой, рвотой, болью в мышцах и суставах и часто бредом. На месте укуса клеща может возникать струп. Эритематозная пятнистая или пурпурная сыпь может появиться сначала на туловище и конечностях. Могут быть конъюнктивальные, подкожные или подслизистые кровоизлияния. Лихорадка остается высокой в течение 3–5 дней, затем резко проходит, указывая на поворотный момент в болезни. Продолжительность болезни колеблется от 1 до 54 дней (в среднем 18 дней). Через несколько недель от начала болезни могут проявиться желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, миокардит и сердечная недостаточность, особенно при вызываемом вшами заболевании.
Другие признаки могут включать офтальмию, иридоциклит, одышку и многоформную эритему. Могут проявиться неврологические осложнения (например, менингит, менингоэнцефалит, радикуломиелит); они более распространены при клещевой возвратной лихорадке. Может произойти самопроизвольный аборт.
Пациенты обычно являются бессимптомными в течение от нескольких дней до ≥ 1 недели между начальным эпизодом и первым рецидивом. Рецидивы, связанные с циклическим развитием паразитов, происходят с внезапным возвращением лихорадки и часто артралгии и всех прежних симптомов и признаков. Желтуха более распространена во время рецидива. Болезнь устраняется как прежде, но 2–10 подобных эпизодов могут следовать с промежутками в 1–2 недели. Эпизоды становятся прогрессивно менее тяжелыми, и пациенты в конечном счете выздоравливают, поскольку у них развивается иммунитет.
Диагностика рецидивирующей лихорадки
Микроскопия методом темного или светлого поля
Диагноз эпидемический возвратный тиф предполагают по повторяющейся лихорадке и подтверждают визуализацией спирохет в крови во время эпизода лихорадки. Спирохеты можно заметить при анализе методом микроскопирования в темном или светлом поле или окрашиванием толстого и тонкого мазков крови по Райту или Гимзе. (Акридин, оранжевый краситель для анализа крови или ткани, более чувствителен, чем окрашивание по Райту или Гимзе).
Серологические тесты ненадежны. Серологические тесты на сифилис и болезнь Лайма могут быть ложно положительными.
B. miyamotoi можно также выявить при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Может быть умеренный полиморфнонуклеарный лейкоцитоз и тромбоцитэмия.
Дифференциальный диагноз включает болезнь Лайма, малярию, лихорадку, желтую лихорадку, лептоспироз, сыпной тиф, грипп и абдоминальные лихорадки.
По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), вызывающего болезнь возбудителя Borrelia часто определяют по месту контакта пациента. Например, в США в западных штатах на большой высоте (365–2438 метров) мягкотелый клещевой возвратный тиф обычно вызывается B. hermsii, в то время как в южных штатах на низкой высоте, особенно в Техасе или Флориде, он обычно вызывается B. turicatae (1).
Справочные материалы по диагностике
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Tick-borne relapsing fever: Information for clinicians. По состоянию на 22.09.2022.
Прогноз при рецидивирующей лихорадке
Смертность обычно < 5% при условии лечения, но может быть значительно выше среди маленьких детей, беременных, пожилых людей, плохо питающихся или истощенных людей или во время эпидемий лихорадки, переносимой вшами.
В случае эпидемического возвратного тифа смерть наступает у 10–40% нелеченных пациентов и у 2–5% пролеченных пациентов.
Прогноз лучше для эпидемического возвратного тифа. Уровень смертности < 10% при отсутствии лечения и < 2% у пациентов, которые получили терапию.
Лечение рецидивирующей лихорадки
Тетрациклин, доксициклин, эритромицин, или прокаин пенициллин G
При рецидивирующей лихорадке, передаваемой клещами, назначается тетрациклин или эритромицин 500 мг перорально каждые 6 часов или доксициклин 100 мг перорально каждые 12 часов в течение 10 дней.
При рецидивирующей лихорадке, передающейся вшами, эффективны тетрациклин или эритромицин 500 мг перорально однократно, доксициклин 200 мг перорально однократно или прокаин пенициллин G 400 000–800 000 единиц внутримышечно однократно. Детям < 8 лет дают эритромицина эстолат 10 мг/кг перорально 3 раза в день.
Когда рвота или тяжелое заболевание препятствуют пероральному назначению медикаментов или когда поражена центральная нервная система, парентеральное лечение в виде 2 г цефтриаксона 1 раз в день или 1 г каждые 12 часов в течение 10–14 дней, доксициклина 1–2 мг/кг в/в каждые 12–24 часа, или пенициллина G 3 млн единиц в/в каждые 4 часа может назначаться взрослым или детям в возрасте > 8 лет. Детям < 8 лет дают пенициллин G 25 000 единиц/кг внутривенно каждые 6 часов.
Терапия должна быть начата рано во время лихорадки. Реакция Яриша – Герксмейера может проявиться в пределах 2 часов после начала стартовой терапии. Тяжесть реакции Яриша – Герксмейера может быть уменьшена с помощью ацетаминофена 650 мг перорально каждые 2 часа до и 2 часа после первой дозы антибиотика. У пациентов с эпидемическим возвратным тифом, получавших пенициллин, эта реакция имеет тенденцию быть более тяжелой.
Обезвоживание и электролитные расстройства должны быть скорректированы парентеральными жидкостями.
Ацетаминофен с оксидоном или гидроксоном может использоваться при сильной головной боли.
Тошноту и рвоту нужно лечить прохлорперазином 5–10 мг перорально или внутримышечно 1 раз в день – 4 раза в день.
При возникновении сердечной недостаточности показана специфическая терапия.
Основные положения
Возвратный тиф вызывается несколькими видами Borrelia, передающихся человеку вшами или клещами.
У пациентов наблюдаются внезапный озноб, высокая температура, сильная головная боль, тошнота, рвота, мышечные и суставные боли, и часто бред и/или сыпь на туловище и конечностях; может наблюдаться желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, миокардит и сердечная недостаточность, особенно при заболеваниях, переносимых вшами.
Пациенты, не получавшие лечение, имеют от 2 до 10 рецидивов с 1- 2-недельными интервалами; рецидивы проявляются с внезапным возвращением лихорадки и часто артралгии, а также всех прежних симптомов и признаков, хотя они могут быть менее серьезными.
Диагностика с помощью микроскопии в темном поле или окрашивания методом Райта или Гимза толстых и тонких мазков крови; серологические тесты не являются надежными.
Терапия тетрациклином, доксициклином или эритромицином.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Louse-Borne Relapsing Fever: Information for clinicians about distribution, transmission, and prevention of tick-borne relapsing fever and information about louse-borne relapsing fever and B. miyamotoi disease
