Беджель, пинта и невенерический сифилис (тропическая фрамбезия) являются хроническими тропическими инфекциями, вызываемыми спирохетами, которые распространяются посредством физического контакта. Признаки беджеля – слизисто-мембранные и кожные поражения, сопровождаемые костными и кожными гуммами. Невенерический сифилис вызывает периостит и кожные поражения. При пинте поражения ограничиваются кожей. Диагноз – клинический и эпидемиологический. Лечение проводится азитромицином.
Spirochaetales отличаются спиральной формой микроорганизмов. К патогенным спирохетам относятся Treponema, Leptospira и Borrelia. Как Treponema, так и Leptospira слишком тонкие, чтобы их можно было разглядеть, используя обычный микроскоп, но их можно рассмотреть, используя микроскопию темного поля или фазовую микроскопию. Borrelia имеют более плотную структуру, могут окрашиваться и обнаруживаться с помощью светлопольной микроскопии.
Возбудителями, бежеля, пинты и фрамбезии, являются
Беджель: Treponema pallidum, подвид endemicum
Фрамбезия: T. pallidum подвид pertenue
Pinta: Treponema carateum
Виды Treponema, вызывающие беджель и фрамбезию, морфологически и серологически неотличимы от возбудителя сифилиса, T. pallidum подвида pallidum. Как и при сифилисе, типичное течение болезни представляет собой первичное кожно-слизистое поражение, сопровождаемое распространяющимися вторичными поражениями, латентным периодом и, наконец, поздним деструктивным процессом.
Передача беджеля, фрамбезии и пинты происходит при тесном кожном контакте, прежде всего, между детьми, живущими в условиях недостаточной гигиены.
Беджель (эндемичный сифилис) встречается главным образом в жарких засушливых районах Восточного Средиземноморья и в странах Африки к западу от Сахары. Передача также происходит при контакте рот-в-рот или при совместном использовании столовых приборов и посуды для питья.
Невенерический сифилис (фрамбезия) является наиболее распространенным из эндемичных трепонематозов и встречается во влажных экваториальных странах. Для передачи заболевания требуется прямой контакт с кожей и особенно с травмированной кожей.
Пинта, которая географически локализована, встречается среди уроженцев Мексики, Центральной и Южной Америки, болезнь не является очень контагиозной. Передается, вероятно, при контакте с пораженным кожным покровом.
В отличие от T. pallidum подвидов семейства pallidum, другие подвиды трепонемы человека через кровь или трансплацентарно не передаются.
Симптомы и признаки беджеля, пинты и фрамбезии
Беджель начинается в детстве в виде слизистой бляшки (как правило, на слизистой щек), которые могут остаться незамеченными, или в виде стоматита в углах губ. Эти безболезненные поражения могут исчезать спонтанно, но обычно сопровождаются папулезно-чешуйчатыми и эрозийными папулезными поражениями туловища и конечностей, напоминающими симптомы невенерического сифилиса. Распространен периостит костей нижних конечностей. Позже развиваются гуммозные поражения носа и мягкого нёба.
Фрамбезия после нескольких недель инкубационного периода начинается на месте заражения в виде желто-красной папулы, которая увеличивается, прорывается и превращается в язву (первичная фрамбезия). Поверхность напоминает клубнику, эксудат насыщен спирохетами. Очаговые лимфатические узлы могут быть увеличенными и болезненными при пальпации. После периода от нескольких месяцев до года после заживления язвы появляется последовательно распространяющаяся сыпь, которая напоминает первичное поражение (вторичная фрамбезия). Эти изменения часто развиваются во влажных подмышечных впадинах, кожных складках и поверхностях слизистой оболочки; они медленно заживают и могут рецидивировать. Развиваются гиперкератозы на ладонях и подошвах с глубокими, болезненными трещинами, вынуждающими больных при ходьбе переваливаться с ноги на ногу, опираясь на наружные края стоп («походка краба»). Спустя 5-10 лет могут развиться деструктивные поражения (третичная фрамбезия), они включают в себя следующее:
Периостит (особенно, большеберцовой кости)
Экзостозы носовых отростков верхней челюсти (гунду)
Фиброзные гуммы (околосуставные узловатости)
Гуммозные поражения кожи
В конечном итоге – обезображивающие язвы на лице, с развитием некрозов тканей и костей в области вокруг носа (гангоза)
Первичная фрамбезия начинается с появления большой папулы или множественных паппилом в месте инокуляции возбудителя. Папулы чрезвычайно опасны (верхний снимок). На этом снимке показаны ягодицы девочки с первичной фрамбезией. Поражения кожи при первичной фрамбезии также могут образовывать крустозную поверхность (нижний снимок).
Верхнее изображение представлено Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention. Bottom image courtesy of K McLennon, Tulane University Medical School, via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
После поражения первично вылеченных с фрамбезией, происходит обобщенное извержение мягкой гранулемы на лице, конечностях (верхних) или ягодицы. Еще одна особенность вторичных фрамбезией это мягкие, ороговевшие, опухолевидные массы, которые развиваются на подошвах ног (внизу). Массы заставляют пациентов ходить ступая на боковую часть ступни, что приводит к возникновению прозвища краб фрамбезия.
Верхнее изображение представлено Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention. Bottom image courtesy of Dr. Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Около 10% не леченных пациентов развивать третичные фрамбезии, что приводит к уродующих кости и повреждения мягких тканей.
Image courtesy of Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Первичная фрамбезия начинается с появления большой папулы или множественных паппилом в месте инокуляции возбудителя. Папулы чрезвычайно опасны (верхний снимок). На этом снимке показаны ягодицы девочки с первичной фрамбезией. Поражения кожи при первичной фрамбезии также могут образовывать крустозную поверхность (нижний снимок).
Верхнее изображение представлено Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention. Bottom image courtesy of K McLennon, Tulane University Medical School, via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
После поражения первично вылеченных с фрамбезией, происходит обобщенное извержение мягкой гранулемы на лице, конечностях (верхних) или ягодицы. Еще одна особенность вторичных фрамбезией это мягкие, ороговевшие, опухолевидные массы, которые развиваются на подошвах ног (внизу). Массы заставляют пациентов ходить ступая на боковую часть ступни, что приводит к возникновению прозвища краб фрамбезия.
Верхнее изображение представлено Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention. Bottom image courtesy of Dr. Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Около 10% не леченных пациентов развивать третичные фрамбезии, что приводит к уродующих кости и повреждения мягких тканей.
Image courtesy of Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
При пинте поражения ограничиваются кожей. Они начинаются на месте заражения как маленькая папула, которая увеличивается и становится гиперкератозной; они развиваются главным образом на конечностях, лице и шее. Через 3–9 месяцев утолщенные и плоские поражения (пинтиды) появляются на всем теле и на костных выступах. Еще позже некоторые поражения синеют или лишаются пигментации, напоминая витилиго. Как правило, если не лечить грибковые поражения кожи (пинта), они самостоятельно не исчезают.
Диагностика инфекций беджель, пинты и фрамбезии
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Серологическая диагностика и тесты, основанные на полимеразной цепной реакции (ПЦР)
Диагностирование эндемических трепонематоз основано на типичном внешнем виде поражений у людей из эндемичных областей.
Специфические серологические анализы для диагностики эндемического трепонематоза отсутствуют.
Нетрепонемальные и трепонемальные серологические тесты на сифилис (Научно-исследовательская лаборатория венерических заболеваний [VDRL]), экспресс-диагностический тест на сифилис (RPR) и флуоресцентный тест на абсорбцию антител трепонемы (FTA-ABS) положительны; таким образом, дифференцирование от сифилиса, передающегося половым путем, является клиническим. При микроскопии в темном поле ранние поражения часто дают положительный результат на спирохеты и неотличимы от T. pallidum подвида pallidum.
Для экспресс-диагностики эндемических трепонематозов и сифилиса в режиме реального времени были разработаны тесты у кровати больного (POC-тесты). Эти тесты выявляют антитела IgM и IgG к T. pallidum и нетрепонемные антигены и могут проводиться на цельной крови, плазме или сыворотке.
Тесты полимеразной цепной реакции (ПЦР) могут выявлять невенерические подвиды T. pallidum, но их доступность ограниченна и они могут быть недоступны в регионах с ограниченными ресурсами.
Методы рентгенографической визуализации не информативны для диагностики эндемических трепонематозов, но могут демонстрировать периостальные костные аномалии на поздних стадиях беджеля и фрамбезии.
Лечение беджеля, пинты и фрамбезии
Азитромицин
Бензатина бензилпенициллин
Предпочтительным лекарством для лечения эндемических трепонематозов является бензатина пенициллин G. Назначают в виде внутримышечной инъекции в дозе 1,2 миллиона ЕД пациентам в возрасте 10 лет и старше и 600 000 ЕД детям в возрасте до 10 лет (1, 2).
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует лечение однократной дозой азитромицина 30 мг/кг (максимум 2 г). Азитромицин продемонстрировал эффективность, эквивалентную эффективности бензатин пенициллина G (3, 4).
Прием доксициклина в дозе 100 мг перорально два раза в день в течение 14 дней является приемлемой альтернативой для пациентов с аллергией или непереносимостью азитромицина и пенициллина.
Реакция на лечение оценивается путем наблюдения за разрешением поражений на ранней стадии или непрогрессированием поражений на поздней стадии. Серологический ответ на терапию определяется снижением титров RPR или VDRL, при этом у большинства пролеченных пациентов наблюдается четырехкратное снижение титра в течение одного года. Однако эти титры могут не стать отрицательными.
Пациентам с поздними проявлениями беджеля рекомендуется вторая доза пенициллина, введенная через неделю после первой.
Все контактные лица пациентов, независимо от наличия симптомов, должны получать такое же лечение, как и сами пациенты. Все пациенты с латентной формой заболевания (лица без симптомов, но с положительным серологическим тестом на сифилис) в эндемичных зонах должны также получать аналогичное лечение
Пациенты должны пройти повторное нетрепонемное тестирование через 6 и 12 месяцев после лечения; в большинстве случаев титры снижаются в 4 раза в течение менее чем 1 года.
Справочные материалы по лечению
1. Giacani L, Lukehart SA: The endemic treponematoses. Clin Microbiol Rev 27(1):89–115, 2014. doi: 10.1128/CMR.00070-13
2. Marks M, Solomon AW, Mabey DC: Endemic treponemal diseases [published correction appears in Trans R Soc Trop Med Hyg. 2015 Sep;109(9):604. doi: 10.1093/trstmh/trv052]. Trans R Soc Trop Med Hyg 108(10):601–607, 2014, https://doi.org/10.1093/trstmh/tru128
3. Mitjà O, Hays R, Ipai A, et al: Single-dose azithromycin versus benzathine benzylpenicillin for treatment of yaws in children in Papua New Guinea: an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet 379(9813):342–347, 2012. doi:10.1016/S0140-6736(11)61624-3
4. Mitjà O, Houinei W, Moses P, et al: Mass treatment with single-dose azithromycin for yaws. N Engl J Med 372(8):703–710, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1408586
Основные положения
Виды Treponema, вызывающие беджель, пинту и фрамбезию, морфологически и серологически неотличимы от возбудителя сифилиса, T. pallidum подвид pallidum.
Заболевание передается при тесном телесном контакте, как правило, между детьми, живущими в плохих гигиенических условиях.
Как и при сифилисе, типичное течение болезни представляет собой первичное кожно-слизистое поражение, сопровождаемое диффузными вторичными поражениями, латентным периодом и поздним деструктивным процессом.
Серологические тесты на сифилис (включая тест с флуоресцентной абсорбцией антител трепонемами) являются положительными; таким образом, отличие от венерического сифилиса определяется клинически.
Назначить одну дозу азитромицина или одну дозу бензатин пенициллина G, или, у лиц с аллергией или непереносимостью азитромицина и пенициллина, назначить доксициклин на 2 недели.
При тесных контактах проводится антибиотикотерапия.
