Пятнистая лихорадка Скалистых гор вызывается Rickettsia rickettsii и передается иксодовыми клещами. Симптомы – высокая температура, сильная головная боль и сыпь.
(См. также Обзор риккетсиозных и ассоциированных инфекций (Overview of Rickettsial and Related Infections)).
Пятнистая лихорадка Скалистых гор является риккетсиозом.
Эпидемиология пятнистой лихорадки скалистых гор (ПЛСГ)
Пятнистая лихорадка Скалистых гор ограничена Западным полушарием. Первоначально зафиксирована на территории Скалистых гор, регистрируется фактически по всей территории США, а также в Центральной и Южной Америке. У человека инфекция возникает, преимущественно, с марта по сентябрь, когда взрослые клещи активны, и возрастает вероятность пребывания люди в местности, инфицированной клещами. В южных штатах спорадические случаи наблюдаются круглогодично. Уровень заболеваемости является наиболее высоким для детей возрастом < 15 лет и для людей, часто посещающих территории, инфицированные клещами, для работы или отдыха. (См. также Центры по контролю и профилактике заболеваний: пятнистая лихорадка Скалистых гор – эпидемиология и статистика.)
Клещи с твердым панцирем (семейство Ixodidae) являются носителями R. rickettsii, инфицированные самки передают возбудителей потомству. Эти клещи – природные носители. Dermacentor andersoni (лесной клещ) является основным переносчиком в западных штатах США. D. variabilis (собачий клещ) является переносчиком на востоке и юге США.
Image courtesy of Dr. Christopher Paddock via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of Dr. Christopher Paddock via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Пятнистая лихорадка Скалистых гор, вероятно, не передается непосредственно от человека человеку.
Патофизиология ПЛСГ
При пятнистой лихорадке Скалистых гор местами характерных патологических поражений являются мелкие кровеносные сосуды. Риккетсии размножаются в пределах пораженных эндотелиальных клеток, и сосуды могут быть заблокированы тромбами, вызывая васкулит на коже, подкожных тканях, в центральной нервной системе, в легких, сердце, почках, печени и селезенке. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание встречается редко (1).
Справочные материалы по патофизиологии
1. Walker DH: Rickettsiae and rickettsial infections: the current state of knowledge. Clin Infect Dis 15;45 Suppl 1:S39-44, 2007. doi: 10.1086/518145
Симптомы и признаки ПЛСГ
Инкубационный период пятнистой лихорадки скалистых гор в среднем составляет 7 дней, но может варьировать от 3 до 12 дней; чем короче инкубационный период, тем более серьезная инфекция.
Начало болезни острое с сильной головной болью, ознобом, выраженной слабостью и мышечными болями. Температура достигает 39,5–40° C на протяжении нескольких дней и сохраняется высокой (в течение 15–20 дней в тяжелых случаях), хотя возможны утренние ремиссии.
Между 1-м и 6-м днем лихорадки у большинства пациентов с ПЛСГ появляется сыпь на запястьях, голеностопных суставах, ладонях, подошвах и предплечьях, затем она быстро распространяется на шею, лицо, подмышечные области, ягодицы и туловище. Первоначально пятнистая и розовая, она затем становится пятнисто-папулезной и более темной. Приблизительно через 4 дня поражения кожи становятся петехиальными и могут соединяться, формируя большие геморрагические области, которые позже изъязвляются.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Неврологические симптомы включают головную боль, беспокойство, бессонницу, бред и кому, выражены признаки энцефалопатии.
Гипотония развивается в тяжелых случаях. Гепатомегалия характерна, но желтуха является нечастым явлением. Тошнота и рвота распространены. Может наблюдаться ограниченный пневмонит. У нелеченных пациентов могут развиться пневмония, некроз тканей и недостаточность кровообращения, иногда с нарушениями функций головного мозга и сердца. Остановка сердца с внезапной смертью иногда происходит в случаях стремительного развития заболевания.
Диагностика пятнистой лихорадки Скалистых гор
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Биопсия сыпи методом флуоресцентного окрашивания антителами, для обнаружения микроорганизмов
Серологический анализ на острой стадии и во время периода выздоровления (серологический анализ не имеет острой необходимости)
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Клиницисты должны подозревать пятнистую лихорадку скалистых гор у любого тяжелобольного пациента, который живет в или около лесистой области в западном полушарии и имеет лихорадку непонятного происхождения, головную боль и общую слабость. История укуса клеща выявляется примерно у 60% пациентов (см. CDC: RMSF).
Тестирование, как правило, требуется для подтверждения ПЛСГ, но из-за ограничения доступности тестов, врачи, как правило, должны принимать решения о лечении до получения результатов подтверждающего исследования.
Если у пациентов есть сыпь, должна быть проведена биопсия кожи в месте высыпаний. Используются методы ПЦР или иммуногистохимическое окрашивание, которые могут предоставлять достаточно быстрые результаты. Тем не менее, отрицательный результат теста не оправдывает воздержание от лечения, если клинические проявления предполагают ПЛСГ.
Культурологическое исследование R. rickettsii доступна только в специализированных лабораториях.
Здравый смысл и предостережения
|
Серологические анализы не информативны в остром периоде болезни и становятся обычно положительны только во время выздоровления. Обычно проводится непрямой иммунофлюоресцентный анализ с использованием 2 парных образцов.
Подробнее см. Диагностика риккетсиозных и ассоциированных инфекций.
Лечение ПЛСГ
Доксициклин
Назначение антибиотиков на раннем сроке значительно уменьшает смертность, и предотвращает большинство осложнений пятнистой лихорадки Скалистых гор. Если у пациентов, побывавших в эндемических районах, есть факт присасывания клеща, но нет никаких симптомов или клинических признаков заболевания, нет необходимости назначать антибиотики немедленно.
Если лихорадка, головная боль и недомогание появились (с сыпью или без), то антибиотики должны быть назначены незамедлительно.
Первичным лечением является доксициклин в течение по крайней мере 3 дней после стихания лихорадки, есть доказательства клинического улучшения после такого лечения. Минимальный курс лечения составляет 5–7 дней. Доксициклин назначают как взрослым, так и детям. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) обнаружили, что у детей можно использовать короткие курсы доксициклина (5–10 дней) без риска окрашивания или истончения зубной эмали. Использование других антибиотиков, кроме доксициклина, увеличивает риск тяжелого заболевания и смерти. Для пациентов, не переносящих доксициклин, рекомендуется десенсибилизация.
Хлорамфеникол является препаратом второй линии и назначается на 7 дней. Пероральный хлорамфеникол не применяется в США: его использование может вызвать "серый" синдром новорожденного и неблагоприятные гематологические эффекты, что требует мониторинга показателей крови.
Что касается беременных женщин, то, согласно ЦКЗ (CDC advises), большинство современных доказательных данных свидетельствуют о том, что возникновение существенных тератогенных эффектов при применении доксициклина во время беременности маловероятно, но невозможно утверждать, что риск отсутствует (1). Таким образом, при принятии решения об антибиотикотерапии ПЛСГ беременных женщин следует проконсультировать касательно потенциальных рисков и пользы.
Тяжелобольные пациенты с ПЛСГ могут иметь заметное увеличение проницаемости капилляров на поздних стадиях. Таким образом, внутривенную инфузию следует проводить осторожно, чтобы поддерживать уровень артериального давления, избегая при этом ухудшения состояния легких и отека мозга.
Справочные материалы по лечению
1. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015
Профилактика ПЛСГ
Эффективной вакцины для профилактики пятнистой лихорадки Скалистых гор нет. Следует принимать надлежащие меры для предотвращения укусов клещей. (См. также Centers for Disease Control and Prevention: Preventing tick bites.)
Черноногий клещ
Предотвращение доступа клеща к коже включает следующее:
Не сходить с дорожек и тропинок
Заправлять брюки в ботинки или носки
Носить рубашки с длинным рукавом
Наносить репелленты с диэтилтолуамидом на поверхность кожи
Диэтилтолуамид для обработки кожи маленьких детей следует применять с осторожностью, т.к. есть сообщения о токсических реакциях. Перметрин, нанесенный на одежду, эффективно убивает клещей. В эндемичных регионах важно часто проверяться на предмет наличия клещей, особенно на волосистых областях тела, следует внимательно осматривать детей.
Наполненного жидкостью клеща следует удалять осторожно, стремясь не раздавить его пальцами, т.к. повреждение клеща может привести к передаче заболевания. Тело клеща не следует сдавливать или сжимать. Для удаления клеща его следует постепенно вытягивать за головку маленькими щипцами. Точку прикрепления клеща следует обработать спиртом. Применение вазелина, горящих спичек и других раздражающих веществ – неэффективные средства для удаления клеща, использовать их не следует.
Нет никаких практических средств, чтобы уничтожить клеща на всей территории, но популяции клещей могут быть уменьшены в эндемичных областях путём контроля популяции мелких животных.
Основные положения
Несмотря на название, пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ) регистрируется практически по всей территории США, а также в Центральной и Южной Америке.
Васкулит мелких сосудов может вызвать серьезные заболевания, сопровождающиеся поражением центральной нервной системы, легких, сердца, почек, печени и селезенки. Среди нелеченных пациентов смертность составляет около 20%.
Симптомы (сильная головная боль, озноб, прострация, мышечные боли) начинаются резко, за ними следуют лихорадка и обычно сыпь.
Могут развиваться неврологические симптомы (головная боль, беспокойство, бессонница, бред, кома), что указывают на энцефалопатию.
Подозревается ПЛСГ у любого тяжелобольного пациента, который живет в или около лесистой области в западном полушарии и имеет лихорадку неизвестного происхождения, головную боль и общую слабость, с или без данных о контакте с клещами в анамнезе.
Тест во время острого заболевания при помощи ПЦР или иммуногистологического образца биопсии кожи, однако потому, что чувствительность составляет лишь около 70%, отрицательный результат не должен влиять на решение начать антибиотики.
Лечение при помощи доксициклина и проведение поддерживающей терапии по мере необходимости при гиповолемии и/или при поражении органов.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Центры по контролю и профилактике заболеваний: Информация о предотвращении укусов клещей
Центры по контролю и профилактике заболеваний: Информация о передаче, симптомах, диагностике и лечении СРЛП для медицинских работников
Centers for Disease Control and Prevention:Information and statistics about the epidemiology of RMSF
