Коклюш - высоко контагиозное заболевание, встречающееся в основном у детей и подростков и вызываемое грамотрицательной бактерией Bordetella pertussis. Симптомы изначально неспецифичны, характерны для заболеваний верхних дыхательных путей, с последующим пароксизмальным или спазматическим кашлем, который, как правило, заканчивается длительным высоким шумным вдохом (коклюшный кашель). Диагноз подтверждается посевом из носоглотки, полимеразной цепной реакцией и серологическим тестированием. Лечение – макролиды. Предупредительные меры включают иммунизацию, а при необходимости и постконтактную профилактику.
Инфекция B. pertussis встречается только у людей; животные-резервуары отсутствуют. B. bronchiseptica, вызывающий питомниковый кашель у собак и кошек, может вызвать инфекцию у пациентов с ослабленным иммунитетом (1).
Заболевание вызывается B. pertussis (маленькой неподвижной грамотрицательной коккобациллой), которая передается преимущественно воздушно-капельным путем от инфицированных пациентов, особенно во время катаральной и ранней пароксизмальной стадий. Инфекция очень заразна и вызывает заболевание при близких контактах с больными в ≥ 80% случаев. Передача через контакт с зараженными предметами бывает редко. Пациенты обычно не заразные после 3-й недели пароксизмальной фазы.
Коклюш — это детское заболевание, которое можно предотвратить с помощью вакцинации, эндемичное во всем мире, и заболеваемость им растет. Его заболеваемость в США циклична, с пиками заболеваемости каждые 3–5 лет. В США заболеваемость в 1980-х годах была минимальной, около 1/100 000 населения, а к 2014 году увеличилась до примерно 10/100 000. В предварительном обзорном докладе Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) за 2022 год уровень заболеваемости составил 0,7/100 000 населения (2). Наблюдаемый с 1980-х гг. до 2014 года рост может быть объяснен
Ослаблением иммунитета у ранее вакцинированных подростков и взрослых
Отказом некоторых родителей вакцинировать своих детей (см. Сомнения относительно вакцинации)
Такие незащищенные пациенты могут заболеть; кроме того, незащищенные подростки и взрослые являются важным резервуаром для B. pertussis и, таким образом, часто являются источником инфекции для незащищенных младенцев < 1 года (у которых наблюдается самый высокий рост ежегодной заболеваемости и самый высокий уровень летальности). Коклюш также опасен для пожилых людей. Вирулентность штаммов, вызвавших вспышку, может возрастать.
В 2022 году в США было зарегистрировано 2 388 случаев коклюша и 3 случая смерти. Одним из факторов, способствующих снижению заболеваемости в период с 2014 по 2022 годы, считается повышение уровня иммунизации, особенно среди взрослых и беременных женщин. Частота на 100 000 была самой высокой среди младенцев < 6 месяцев (7.8) (2). Лица > 20 лет составляли 45,6% зарегистрированных случаев (2).
Перенесенная однажды болезнь не обеспечивает пожизненный естественный иммунитет, но повторное заболевание и инфекция у ранее вакцинированных подростков и взрослых, у которых снизился уровень иммунитета, как правило, протекают в легкой форме и часто остаются незамеченными.
Осложнения, вызванные коклюшем
Респираторные осложнения, включая асфиксию у младенцев, являются наиболее распространенными. Часто встречается средний отит. Бронхопневмония (распространена среди пожилых людей) может быть смертельной в любом возрасте.
Приступы распространены среди младенцев, но редки у детей старшего возраста.
Кровоизлияние в мозг, глаза, кожу и слизистые мембраны может быть следствием тяжелых пароксизмов и последующей гипоксии. Внутримозговое кровоизлияние, внутримозговой отек и постгипоксическая энцефалопатия могут привести к спастическому параличу, задержке умственного развития или другим неврологическим расстройствам.
Пупочная грыжа и выпадение прямой кишки иногда также встречаются.
Паракоклюш
Эта болезнь, вызванная B. parapertussis, может быть клинически неотличима от коклюша, но является обычно более легкой и реже приводит к летальному исходу.
Общие справочные материалы
1. Yacoub AT, Katayama M, Tran J, Zadikany R, Kandula M, Greene J. Bordetella bronchiseptica in the immunosuppressed population - a case series and review. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2014;6(1):e2014031. Опубликовано 7 апреля 2014 г. doi:10.4084/MJHID.2014.031
2. National Center for Immunization and Respiratory Diseases Division of Bacterial Diseases: 2022 Provisional Pertussis Surveillance Report. Centers for Disease Control and Prevention, 2023.
Симптомы и признаки коклюша
Средняя продолжительность инкубационного периода 7–10 дней (максимально 3 недели). B. pertussis попадает на слизистую оболочку дыхательных путей, увеличивая секрецию слизи, которая первоначально является жидкой, а позже становится вязкой и густой.
Болезнь без осложнений длится приблизительно 6–10 недель и состоит из 3 стадий:
Катаральная
Пароксизмальная
Выздоровление
Катаральная стадия начинается резко, обычно с чихания, слезотечения или других симптомов острого ринита; анорексии; апатичности; и навязчивого, лающего кашля ночью, который постепенно становится круглосуточным. Может также проявляться хрипота. Лихорадка редка.
После 10–14 дней начинается пароксизмальная стадия с увеличения тяжести и частоты кашля. Повторные приступы ≥ 5 быстрых последовательных откашливаний на одном дыхании происходят во время одного выдоха и сопровождаются репризой – быстрым, глубоким вдохом. Обильная вязкая слизь может выделяться или идти пузырями из носа во время пароксизмов или после них. Характерна рвота. У младенцев приступы апноэ (с цианозом или без него) могут наблюдаться чаще, чем хрипы.
Симптомы идут на спад, когда начинается стадия выздоровления, обычно через 4 недели после начала болезни. Средняя продолжительность заболевания приблизительно 7 недель (диапазон – от 3 недель до 3 месяца и больше). Судорожный кашель может рецидивировать в течение многих месяцев, что обычно провоцируется раздражением все еще чувствительных дыхательных путей при инфекции верхних дыхательных путей.
Диагностика коклюша
Бактериологический посев из носоглотки, прямая реакция имуннофлуоресценции и полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Серологическое тестирование
Коклюш следует подозревать у пациентов с кашлем, который длится ≥ 2 недель, и у которых есть хотя бы 1 из следующих признаков (1):
Коклюшный реприз
Пароксизмы кашля
Рвота после кашля
Возникновение во время уже установленной или только подозреваемой вспышки (2)
Диагностическое обследование проводится всякий раз, когда врач подозревает коклюш.
Катаральную стадию часто трудно отличить от бронхита или гриппа. Аденовирусные инфекции и туберкулез нужно также принимать во внимание.
Посевы образцов из носоглотки положительны на B. pertussis в 80-90% случаев в катаральной и в начале пароксизмальной стадии. Поскольку требуются специальные среды и длительная инкубация, то в лабораторию нужно сообщить, что подозревается коклюш.
Специфический флуоресцентный анализ антител в мазке из носоглотки точно диагностирует коклюш, но не столь чувствителен, как посев. Может быть полезно серологическое исследование парных сывороток в острой и реконвалесцентной фазах, особенно после катаральной стадии.
ПЦР-исследование образцов носоглотки является предпочтительным тестом; при выполнении в течение первых 4 недель (катаральная и пароксизмальная стадии) оно имеет самую высокую чувствительность (90–100%) и специфичность до 100% (3).
Количество лейкоцитов в крови составляет обычно между 15 000 и 20 000/мкл (15 и 20 × 109/л), но может быть и в норме и, напротив, достигать таких высоких показателей как 60 000/мкл (60 × 109/л), обычно с 60–80% лимфоцитов. Выраженный лимфоцитоз у детей < 6 месяцев указывает на неблагоприятный прогноз (4).
Паракоклюш дифференцируется посевом или флуоресцентным анализом на антитела.
Справочные материалы по диагностике
1. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis (Whooping Cough). Surveillance & Reporting. По состоянию на 24 января 2024 года.
2. Patriarca PA, Biellik RJ, Sanden G, et al. Sensitivity and specificity of clinical case definitions for pertussis. Am J Public Health. 1988;78(7):833-836. doi:10.2105/ajph.78.7.833
3. Lee AD, Cassiday PK, Pawloski LC, et al. Clinical evaluation and validation of laboratory methods for the diagnosis of Bordetella pertussis infection: Culture, polymerase chain reaction (PCR) and anti-pertussis toxin IgG serology (IgG-PT). PLoS One. 2018;13(4):e0195979. Опубликовано 13 апреля 2018 г. doi:10.1371/journal.pone.0195979
4. Coquaz-Garoudet M, Ploin D, Pouyau R, et al. Malignant pertussis in infants: factors associated with mortality in a multicenter cohort study. Ann Intensive Care. 2021;11(1):70. Опубликовано 7 мая 2021 г. doi:10.1186/s13613-021-00856-y
Лечение коклюша
Поддерживающая терапия
Эритромицин или азитромицин
Тяжелобольным детям рекомендуется госпитализация с изоляцией от респираторно-капельных инфекций. Изоляция продолжается до тех пор, пока применяются антибиотики (в течение 5 дней).
Для младенцев может быть жизненно необходимой процедура отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Иногда необходимы кислород и трахеостомия или назотрахеальная интубация. Отхаркивающие средства, кашлеподавляющие средства и легкие седативные препараты оказывают небольшое воздействие.
Поскольку любое волнение может спровоцировать тяжелый судорожный кашель с кислородным голоданием, тяжелобольных младенцев нужно держать в затемненной, тихой комнате и нарушать их покой как можно меньше.
Пациенты, которые лечатся дома, должны быть изолированы, особенно от восприимчивых младенцев, по крайней мере, на 4 недели от начала заболевания и до исчезновения симптомов.
Было обнаружено, что антибиотики, назначенные на катаральной стадии, помогают облегчить течение болезни. Установлено, что после развития пароксизмов антибиотики оказывают ограниченный клинический эффект, но рекомендуются для ограничения распространения.
Предпочтительными антибиотиками являются
Эритромицин в течение 14 дней
Азитромицин в течение 5 дней
Азитромицин является предпочтительным для младенцев ≤ 6 недель, поскольку эритромицин имеет более высокий риск развития инфантильного гипертрофического стеноза привратника (1).
Триметоприм/сульфаметоксазол может быть заменой для пациентов ≥ 2 месяцев с непереносимостью или гиперчувствительностью к макролидным антибиотикам.
Антибиотики должны также использоваться при бактериальных осложнениях (например, бронхопневмония, средний отит).
Справочные материалы по лечению
1. Maheshwai N. Are young infants treated with erythromycin at risk for developing hypertrophic pyloric stenosis?. Arch Dis Child. 2007;92(3):271-273. doi:10.1136/adc.2006.110007
Профилактика коклюша
Вакцинация
Активная иммунизация против коклюша рекомендуется всем младенцам, детям, подросткам и взрослым, включая беременных женщин.
Для детей младше 7 лет см. Вакцина против дифтерии, коклюша и столбняка для получения дополнительной информации, включая показания, противопоказания и меры предосторожности, дозы и способ применения и побочные эффекты.
Дополнительную информацию в отношении лиц старше 7 лет, включая показания, противопоказания и меры предосторожности, дозы и способ применения и побочные эффекты, см. в разделе Вакцина против столбняка и дифтерии.
Иммунитет после перенесенной инфекции длится приблизительно 20 лет.
При тесных контактах у детей < 7 лет, которые получили < 4 доз вакцины, следует завершить рекомендованный график детской вакцинации.
Постконтактная профилактика
Постконтактную антибиотикотерапию следует назначать при бытовых контактах в течение 21 дня после появления кашля у индексных пациентов независимо от того, были ли они вакцинированы или нет.
Постконтактные антибиотики также должны быть назначены следующим людям с высоким риском тяжелого заболевания в течение 21 дня после контакта, независимо от того, были они вакцинированы или нет:
Младенцам < 12 месяцев
Женщинам в 3-м триместре беременности
Всем лицам с состояниями здоровья, которые могут потенциально усугубляться коклюшной инфекцией (например, иммунодефицитами, бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести, хроническим заболеванием легких)
Лицам, которые находятся в тесном контакте с детьми младше 12 месяцев, беременными женщинами или пациентами с состояниями, которые могут привести к тяжелым заболеваниям или осложнениям
Всем лицам, которые находятся в группе высокого риска: дети до 12 месяцев или женщины в 3-м триместре беременности (например, в центрах по уходу за ребенком, родильных отделених, неонатальных отделениях интенсивной терапии)
Этим лицам следует назначить стандартный 5-дневный курс азитромицина. Альтернативой является 7–14-дневный курс приема эритромицина или кларитромицина (7 дней). Для детей младше 1 месяца азитромицин является предпочтительным для постконтактной профилактики.
Основные положения
Коклюш является респираторной инфекцией, которая может возникнуть в любом возрасте, но наиболее распространена и чаще приводит к летальному исходу у маленьких детей, особенно младенцев < 6 месяцев.
Катаральная стадия с симптомами поражения верхних дыхательных путей сопровождается пароксизмальной стадией с повторяющимися подряд приступами внезапного кашля с последующим торопливым, глубоким вдохом (шумный вдох).
Болезнь длится около 7 недель, но кашель может продолжаться в течение нескольких месяцев.
Диагноз основан на результатах полимеразной цепной реакции или посева отделяемого носоглотки; необходимы специальные среды.
Лечение проводят макролидными антибиотиками для улучшения течения болезни (в катаральной стадии) или для минимизации передачи (в пароксизмальной стадии и позже).
Профилактика заболевания осуществляется путем введения бесклеточной коклюшной вакцины в рамках плановой иммунизации и проведения ревакцинации с различными интервалами; лечение лиц, находящихся в тесном контакте, проводится с помощью макролида.
Ни наличие болезни, ни вакцинация не обеспечивают пожизненную защиту, хотя любая последующая болезнь имеет тенденцию к более легкому течению.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
MSD Veterinary Manual: Kennel Cough
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Pertussis (Whooping Cough): Clinicians
