Ванкомицин

Ванкомицин не имеет явной абсорции из желудочно-кишечного тракта после перорального приема. При парентеральной форме он проникает в желчь и плевральные, перикардиальные, синовиальные и асцитические жидкости. Однако проникновение в даже воспаленную спинномозговую жидкость является низким и неустойчивым.

Ванкомицин выводится в неизменном виде путем клубочковой фильтрации.

Ванкомицин активен против:

• Большинства грамположительных кокков и бацилл, включая почти все Staphylococcus aureus и коагулаза-отрицательные стафилококковые штаммы, которые являются резистентными к пенициллину и цефалоспоринам

• Многих штаммов энтерококков (в основном Enterococcus faecalis)

Однако, многие энтерококковые штаммы и некоторые штаммы S. aureus являются резистентными.

Ванкомицин – часто используется при тяжелой инфекции и эндокардите, вызванных следующими микроорганизмами (за исключением ванкомицин-резистентных штаммов):

• Метициллин-резистентный S. aureus

• Метициллин-устойчивые коагулазонегативные стафилококки

• Некоторые бета-лактам-устойчивые и мультирезистентные Streptococcus pneumoniae

• бета-гемолитические стрептококки (когда нельзя использовать β-лактамы из-за аллергии к препарату или резистентности)

• Corynebacterium species including C. jeikeium, and C. striatum

• Стрептококки группы Вириданс (когда нельзя использовать бета-лактамы из-за аллергии к препарату или резистентности)

• Энтерококки (когда нельзя использовать бета-лактамы из-за аллергии к препарату или резистентности)

Однако ванкомицин менее эффективен, чем антистафилококковые бета-лактамы при инфекциях, обусловленных метициллин-чувствительным S. aureus. Ванкомицин используется с другими антибиотиками при лечении эндокардита, связанного протезом клапана и обусловленного метициллин-резистентным коагулаза-отрицательным стафилококком или энтерококкового эдокардита. Ванкомицин также используется в качестве альтернативного антибиотика при пневмококковом менингите, вызванном штаммами с уменьшенной чувствительностью к пенициллину; однако нестабильное проникновение ванкомицина в спинномозговую жидкость (особенно при одновременном применении с дексаметазоном) и факты о клинических неудачах делают его менее оптимальным при применении в качестве самостоятельного средства для лечения пневмококкового менингита.

Пероральный ванкомицин используется для лечения диареи, обусловленной Clostridioides (ранее Clostridium) difficile (псевдомембранозный колит). Ванкомицин, в отличие от метранидозола, рекомендуется на начальной стадии нетяжелой инфекции, вызванной C. difficile. Это предпочтительнее, чем метронидазол, для пациентов, имеющих тяжелую инфекцию, вызванную C. difficile, и является предпочтительным для пациентов, которые не отвечают на терапию метронидазолом. Однако в Клинических рекомендациях 2021 года по лечению Clostridioides difficile инфекции у взрослых Американского общества инфекционистов (IDSA) и Американского общества по эпидемиологии здравоохранения (SHEA) рекомендуют использовать фидаксомицин (если он доступен) вместо ванкомицина для лечения C. difficile инфекции, поскольку при применении фидаксомицина снижается риск рецидива.

Ванкомицин противопоказан пациентам, у которых была на него аллергическая реакция.

Исследования репродукции животных во время применения ванкомицина не подтвердили наличие риска для плода. Доказательства по исследованиям на людях являются недостаточными. Ванкомицин беременным женщинам следует назначать только в случае явной необходимости. Пероральный ванкомицин можно применять для лечения диареи, обусловленной C. difficile, у беременных (псевдомембранозный колит).

Ванкомицин проникает в грудное молоко, поэтому с целью предотвращения разрушения микрофлоры желудочно-кишечного тракта его использование во время кормления грудью не поощряется; однако поскольку пероральная абсорбция в нормальном желудочно-кишечном тракте плохая, системные побочные эффекты у младенцев маловероятны.

Основным побочным эффектом ванкомицина является

• Повышенная чувствительность (аллергическая или вследствие прямой дегрануляции тучных клеток)

Ванкомицин следует вводить медленно в разбавленном растворе (2,5–5,0 мг/мл) в течение 60 минут или более со скоростью не более 10 мг/мин, чтобы избежать гиперреакции на введение ванкомицина (гистамин-опосредованной реакции, которая может вызвать зуд и покраснение на лице, шее и плечах). Могут появляться другие реакции гиперчувствительности (например, сыпь, лихорадка), особенно когда терапия длится > 2 недель

Другие потенциальные побочные эффекты включают в себя обратимую нейтропению и тромбоцитопению. Нефротоксичность встречается редко, если не применяются большие дозы или комбинации с другими нефротоксинами (например, аминогликозиды). Согласно некоторым отчетам предполагается, что одновременный прием пиперациллина/тазобактама может также увеличить риск нефротоксичности. Флебиты во время внутривенной инфузии случаются редко.

Ототоксичность, связанная с дозой, редко встречается в современных препаратах; частота случаев увеличивается, когда ванкомицин назначается одновременно с другими ототоксичными препаратами.

Дозы, используемые при менингите, должны быть выше, чем обычно.

Сокращение дозы требуется при почечной недостаточности.

У пациентов с подтвержденным или подозреваемым инвазивным метициллин-резистентным S. aureus (МРЗС) целевая концентрация ванкомицина должна приходиться на значения от 400 до 600 на площади под кривой концентрация-время (AUC). Целевые порции (от 15 мг/л до 20 мг/л [от 10,3 ммоль/мл до 13,8 ммоль/мл]) в качестве суррогатного маркера для достижения соотношения AUC к минимальной ингибирующей концентрации (AUC/МИК) ≥ 400 больше не рекомендуются. Оптимизация дозы может быть выполнена путем получения нескольких уровней постраспределения (через 1–2 часа после окончания инфузии и впадины) и расчета AUC с использованием кинетических уравнений первого порядка, используя программный байесовский подход с использованием 1 или 2 уровней, или путем титрования непрерывной инфузии до установившейся концентрации 17–25 мкг/мл (11,73–17,25 микромоль/л) (1)

Эти рекомендации по дозированию применяются только по отношению к МРЗС и не должны использоваться для определения дозировки при других грамположительных инфекциях.

МИК ванкомицина для многих патогенов увеличился в течение прошлого десятилетия. Чувствительность S. aureus в пересчете на МИК ванкомицина является следующей:

• ≤ 2 мкг/мл (≤ 1,4 мкмоль/л): чувствительный

• От 4 до 8 мкг/мл (2,8-5,5 мкмоль/л): средняя чувствительность

• > 8 мкг/мл (> 5,5 мкмоль/л): устойчив

Однако, инфекции, вызванные S. aureus с МИК ванкомицина ≥ 2 мкг/мл (≥ 1,4 мкмоль/л), могут подоптимально ответить на стандартную дозировку, даже если суточная AUC составляет от 400 до 600, поэтому для пациентов с плохим клиническим ответом и МПК ≥ 2 порог перехода на альтернативную терапию должен быть низким.

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

1. Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): Focused update guidelines on the management of Clostridioides difficile infection in adults (2021)