Эпистаксис – это носовое кровотечение. Носовое кровотечение может быть обильным или слабым, не влиять на общее состояние больного или быть жизнеугрожающим.
Патофизиология носового кровотечения
Как правило, кровотечение происходит из сосудистого сплетения на носовой перегородке.
Более редкими, но более серьезными являются задние носовые кровотечения, которые возникают в задней части перегородки, покрывающей сошник, или латерально от нижней или средней носовой раковины. Задние носовые кровотечения обычно возникают у пациентов, которые имеют уже диагностированный атеросклероз сосудов или нарушения гомеостаза, а также перенесли оперативное вмешательство в области носовой полости или пазух.
Этиология носового кровотечения
Наиболее частыми причинами носовых кровотечений явялются:
Местные травмы (например, сморкание или ковыряние пальцем в носу)
Сухость слизистой полости носа
Существует ряд менее распространенных причин (см. таблицу Некоторые причины носовых кровотечений). Гипертония может способствовать сохранению уже развившегося носового кровотечения, но редко является единственной причиной.
Другие причины носовых кровотечений
Причина* | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Распространенные | ||
Сухость слизистой оболочки полости носа (в том числе при низких температурах) | Обычно заметно сухая во время осмотра | Только объективное обследование |
Местная травма (например, сморкание, ковыряние в носу, тупой удар) | Диагностируется по данным анамнеза | Только объективное обследование |
Редко встречающиеся | ||
Встречается как правило у пациентов пожилого возраста | Только объективное обследование | |
Наличие в анамнезе носовых кровотечений | ОАК с подсчетом количества тромбоцитов, ПВ/АЧТВ | |
Инородное тело (чаще в детском возрасте) | Часто рецидивирующие носовые кровотечения с имеющим неприятный запах отделяемым из одной ноздри | Объективное обследование Жёсткая эндоскопия |
Незаконное употребление наркотиков (например, употребление кокаина) | Наличие в анамнезе употребления запрещенных наркотиков, перфорация носовой перегородки при осмотре (в крайних случаях) | Только сбор анамнеза и объективное обследование Токсикологический скрининг мочи |
Метсные воспалительные заболевания (ринит) | Наличие корок в предверии полости носа, сопровождающиеся дискомфортными ощущениями и сухостью слизистой | Сбор анамнеза и физикальное обследование |
Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия (синдром Ослера-Вебера-Ренду) | Телеангиоэктазии в области лица, губ, рта, слизистой носа, на кончиках пальцев ног и рук Отягощенный семейный анамнез по данному синдрому | Сбор анамнеза и физикальное обследование Генетические тесты Биопсия кожи |
Травма в анамнезе (хирургическое вмешательство или повреждение), некоторые хронические инфекции или нарушения, связанные с употреблением кокаина Обозримо при осмотре | Сбор анамнеза и физикальное обследование | |
Системные заболевания (например, прогрессирующая ВИЧ-инфекция, заболевания печени) | Наличие подтвержеденного заболевания Эрозии слизистой, гипертрофия слизистой | Сбор анамнеза и физикальное обследование |
Опухоль в области носоглотки и придаточных пазух (доброкачественная или злокачественная) | При осмотре визуализируются образование Выбухание латеральных стенок носа | Компьютерная томография |
*Носовые кровотечения вне зависимости от причины возникновения более характерны у больных с заболеваниями крови (тромбоцитопеническая пурпура, коагулопатии) и на фоне приема антикоагулянтов. У таких пациентов носовые кровотечения более обильные и плохо поддаются лечению. | ||
ОАК = общий развернутый анализ крови; КТ = компьютерная томография; ПВ/АЧТВ = протромбиновое время/активированное частичное тромбопластиновое время. | ||
Обследование при носовом кровотечении
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания должен включать попытку выделить, с какой стороны началось кровотечение; хотя массивное носовое кровотечение может быстро распространяться на обе ноздри. Большинство пациентов могут определить, с какой ноздри началось кровотечение, что помогает сузить область физикального обследования. Важно определить, как долго длится кровотечение, выявить любые потенциальные провоцирующие факторы (например, чихание, сморкание или ковыряние в носу) и отметить любые попытки пациента остановить кровотечение. Проглоченная кровь может вызвать раздражение желудка, что приводит к рвоте, кровавой рвоте (гематемезису) или мелене. Перед началом кровотечения у пациентов могут появляться важные сопутствующие симптомы, похожие на симптомы инфекции верхних дыхательных путей (ОРИ), ощущение заложенности носа, боль в области лица. Необходимо также отметить время возникновения и частоту предыдущих носовых кровотечений и способ их разрешения.
При обследовании пациента по системам организма необходимо уточнять наличие чрезмерных кровотечений (особенно при чистке зубов, венепункции или незначительной травме), лёгкой кровоподтёчности, мелены или гематохезии, кровохарканья и гематурии.
При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие имеющихся нарушений свёртываемости крови (в т. ч. в семейном анамнезе) и состояний, связанных с тромбоцитарными или коагулятивными дефектами, в частности опухолевых заболеваний, цирроза, ВИЧ или беременности. Лекарственная терапия (рецептурные, безрецептурные, запрещенные препараты) должна включать в себя использование медикаментов, которые могут способствовать кровотечению, таких как аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), другие антитромбоцитарные препараты (например, клопидогрель), гепарин и варфарин.
Объективное обследование
Необходимо проверить основные физиологические показатели для выявления признаков снижения объема внутрисосудистой жидкости (тахикардии, гипотонии) или выраженной гипертонии. У пациентов с активным кровотечением оценка и лечение должны проводиться одновременно.
Во время кровотечения осмотр пациента затруднен, необходимо в первую очередь остановить кровотечение как описано ниже. Затем нос осматривают с помощью носового расширителя и яркого налобного фонаря или налобного зеркала, что позволяет оставить одну руку свободной для работы инструментом или манипулирования отсосом.
Источник кровотечения из передних отделов полости носа, как правило, виден при прямом осмотре. Если при осмотре источники кровотечения не обнаружены, а у пациента отмечалось всего 1–2 незначительных кровотечения, то дальнейшее обследование не требуется. Если кровотечение сильное или повторяющееся, и источник кровотечения не визуализируется, может потребоваться фиброоптическая эндоскопия.
При общем осмотре обращают внимание на признаки коагулопатии, в том числе наличие петехий, пурпуры, телеангиоэктазий в околоротовой области или на слизистой ротовой полости, а также любых интраназальных образований.
Тревожные симптомы
У пациентов с носовыми кровотечениями особое беспокойство вызывают следующие данные:
Признаки гиповолемии или геморрагического шока
Применение антикоагулянтов
Кожные признаки кровоточивости
Кровотечение не останавливается при прямом прижатии или использовании тампона, пропитанного сосудосуживающим препаратом
Частые рецидивирующие носовые кровотечения, особенно неясной этиологии
Интерпретация результатов
Многие случаи носовых кровотечений имеют четкую причину (в частности, сморкание или ковыряние в носу), о чем свидетельствуют результаты исследований (см. таблицу Некоторые причины носовых кровотечений).
Обследование
При диагностике носовых кровотечений рутинные лабораторные методы исследования не требуются. Если у пациентов есть симптомы или признаки нарушения гомеостаза и тяжелого или рецидивирующего эпистаксиса, необходимо провести развернутый общий анализ крови (ОАК), тест на протромбиновое время (ПТ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ). Эндоскопическое обследование может потребоваться при заднем носовом кровотечении или в случае, если источник кровотечения не удаётся визуализировать должным образом. В случае обильного кровотечения проведение эндоскопии может быть затруднено, а визуализация полости носа — ограничена.
КТ исследование показано при подозрении на инородное тело в полости носа, опухоль или синусит.
Лечение причины носовых кровотечений
Предполагаемое лечение пациентов с интенсивным кровотечением такое же, как и при переднем кровотечении. Необходимость заместительного переливания крови определяют по уровню гемоглобина, наличию симптомов анемии и уровню основных физиологических показателей. Любые выявленные нарушения свертываемости крови подлежат лечению.
Кровотечение из передних отделов полости носа
Кровотечение обычно можно остановить, зажав ноздри вместе на 10 минут, пока пациент сидит в вертикальном положении, если это возможно. Этот метод оказывает давление на сосудистое сплетение, расположенное в переднем отделе носовой перегородки, и может выполняться как самим пациентом, так и врачом. Если ручное давление неэффективно, для зажима носа можно использовать коммерчески доступный назальный зажим. Если коммерческий носовой зажим недоступен, можно изготовить временный носовой зажим из 4 язычных депрессоров, скрепленных лентой (см. "Как лечить переднее носовое кровотечение с помощью самодельного носового зажима").
Если давление не помогает остановить кровотечение, применяют сосудосуживающие средства и местные анестетики с последующей химической или электрокаутеризацией. Если это также не помогает, может быть использована тампонада носа с тампоном из расширяемой пены. Коммерчески доступные носовые баллоны также эффективны для остановки кровотечения. Альтернативно, в качестве последней меры, можно попытаться провести переднюю тампонаду с помощью марли, пропитанной вазелином; однако эта процедура болезненна и требует госпитализации. Для контроля боли может потребоваться внутривенная седация и/или обезболивание.
Для получения дополнительных процедурных рекомендаций по лечению передних носовых кровотечений см. Как лечить переднее носовое кровотечение прижиганием и Как лечить переднее носовое кровотечение с помощью тампонады носа.
Copyright © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA and its affiliates. All rights reserved.
Кровотечение из задних отделов полости носа
Остановка носового кровотечения из задних отделов полости носа может вызвать трудности. Готовые назальные баллоны удобны и быстры в использовании; тампонирование заднего отдела носа эффективно, но сложнее в установке. Оба очень неудобны; могут потребоваться внутривенно седация и анальгезия, и требуется госпитализация.
Инструкция по примененнию баллона, как правило, прилагается. В некоторых случаях внутренняя верхнечелюстная артерия и ее ветви должны быть лигированы для контроля кровотечения. Артерии можно перевязать клипсами под эндоскопическим или микроскопическим контролем и хирургическим путем используя доступ через верхнечелюстную пазуху (внутренний верхнечелюстной) или трансназальный эндоскопический (основно-небный). Альтернативой является ангиографическая эмболизация сосудов под контролем опытного рентгенолога. Эти процедуры, если сделаны своевременно, могут сократить срок пребывания в стационаре.
Для получения дополнительной информации по лечению задних носовых кровотечений см. раздел Как лечить заднее носовое кровотечение с помощью баллонного устройства.
Нарушения свертываемости
При наследственной геморрагической телеангиэктазии (синдром Рендю-Ослера-Вебера) пересадка расщепленного кожного лоскута (дерматопластика перегородки) уменьшает количество носовых кровотечений и позволяет скорректировать анемию. Во время операции возможно одновременное проведение лазерного прижигания сосудов. Селективная эмболизация также является весьма эффективной, особенно если пациенты не переносят общую анестезию или если хирургическое вмешательство не увенчалось успехом. Новые эндоскопические устройства позволяют проводить трансназальную операцию более эффективно.
Основные положения
Носовое кровотечение, как правило, происходит из передних отделов и останавливается при пережатии сосудов.
Необходимо тщательно исследовать пациента на предмет заболеваний, сопровождающихся кровотечениями.
Всегда спрашивайте пациентов об употреблении аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или антикоагулянтов.
