Эпистаксис (носовое кровотечение) часто может быть купирован прижиганием (герметизация кровеносных сосудов током или химическими веществами).
Носовое кровотечение может возникать в переднем или заднем отделе носового канала. Переднее носовое кровотечение можно лечить с помощью пальцевой компрессии, применяя устойчивое и продолжительное сжатие нижней трети носа в течение 15 полных минут. Сдавливание может быть произведено лечащим врачом, пациентами и лицами, осуществляющими опеку, под руководством врача. Использование коммерческих носовых зажимов, если таковые имеются, является альтернативой пальцевому сжатию. Полезным дополнением к пальцевой компрессии носа может быть применение местных назальных вазоконстрикторов.
Если зажатие носа неэффективно, а место кровотечения доступно и может быть локализовано при проведении передней риноскопии, то следующим шагом будет остановка носового кровотечения с помощью прижигания, что позволит избежать некоторых недостатков тампонады носа (например, дискомфорт, риск инфицирования, перемещение материала носового тампона).
Если кровотечение продолжается из неопознанного переднего участка, несмотря на применение назальной компрессии и прижигания, требуется тампонирование носа.
Если кровотечение наблюдается в задней части глотки, но не в передней части носового хода, следует заподозрить вероятность заднего носового кровотечения. Задние носовые кровотечения лечатся не так, как передние носовые кровотечения, поэтому определение места кровотечения важно всегда, когда только это возможно.
(См. также Кровотечение из носа и Клиническое практическое руководство: кровотечение [Эпистаксис]).
Показания к лечению кровотечения их передних отделов носа с помощью прижигания
Переднее носовое кровотечение из четко видимого участка
Невозможность остановить носовое кровотечение с помощью назальной компрессии
Источник кровотечения из передних отделов полости носа, как правило, виден при прямом осмотре. Если нет видимого источника кровотечения и у пациента было только 1 или 2 незначительных носовых кровотечения, дальнейшее обследование не требуется. Если кровотечение продолжается или рецидивирует, а место кровотечения не просматривается, то может потребоваться передняя тампонада носа.
Противопоказания к лечению переднего носового кровотечения с помощью прижигания
Абсолютные противопоказания
Невозможность увидеть источник кровотечения
Процедуры, описанные здесь, предназначены для остановки кровотечения из носа, которое возникло спонтанно или вследствие незначительной травмы. Лечение носового кровотечения у пациентов с выраженной травмой лица должно проводиться специалистом.
Относительные противопоказания
Пациентам с кардиостимулятором и/или дефибриллятором может потребоваться консультация кардиолога перед проведением монополярной электрокаутеризации.
Пациенты с кохлеарным имплантатом могут быть не способными к проведению монополярной электрокоаутеризации.
Осложнения лечения переднего носового кровотечения с помощью прижигания
Травма или перфорация носовой перегородки, особенно при многократных, чрезмерно агрессивных или двусторонних попытках прижигания
Внутриносовые спайки
Оборудование для лечения переднего носового кровотечения с помощью прижигания
Перчатки, маска и халат
Медицинский халат или простыни для пациента
Системы для отсоса с наконечником Фрейзера и/или аспирационные катетеры с другими наконечниками
Стерильные марлевые губки
Чаша для рвоты
Кресло с подголовником или ЛОР-кресло
Источник света и отоларингологический лобный рефлектор или налобный осветитель с регулируемым узким пучком света
Риноскоп
Языкодержатели
Всасывающий катетер Фрейзера
Палочки с нитратом серебра или электрокоагуляция
Мазь с антибиотиком (например, бацитрацином)
Местно смесь анестетика/вазоконстриктора (например, 4% кокаин, 1% тетракаин или 4% лидокаин плюс 0,5% оксиметазолин) или местно только вазоконстриктор (например, спрей 0,5% раствора оксиметазолина)
Ватные тампоны или ватные палочки
Дополнительные рекомендации по лечению переднего носового кровотечения с помощью прижигания
Спросите о приеме антикоагулянтов или дезагрегантов.
При симптомах или признаках нарушения свертываемости крови или в случае развития у пациента тяжелого или рецидивирующего носового кровотечения следует оценить показатели общего анализа крови (ОАК), протромбиновое время (ПВ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ).
Соответствующая анатомия для лечения переднего носового кровотечения с помощью прижигания
Сплетение Киссельбаха представляет собой сосудистую пограничную зону в области передней части носовой перегородки, которая является наиболее распространенным местом переднего носового кровотечения.
Положение пациента при лечения переднего носового кровотечения с помощью прижигания
Пациент должен сидеть вертикально в положении человека, нюхающего утренний воздух с выдвинутой головой, желательно в ЛОР-кресле. Чтобы пациент не отпрянул назад, необходимо придерживать его затылок или использовать подголовник. В идеале нос пациента должен находиться на уровне глаз врача.
Пациент должен держать тазик, для того чтобы собрать кровь, если кровотечение продолжается, или рвотные массы, при рвоте, вследствие заглатывания крови.
Пошаговое описание лечения переднего носового кровотечения с помощью прижигания
Попросите пациента осторожно высморкаться, чтобы удалить сгустки, или осторожно очистите носовой ход.
Вставьте носовое зеркало так, чтобы указательный палец упирался в нос пациента, а рукоятка инструмента находилась параллельна полу (так, чтобы губки инструмента открывались вертикально).
Медленно откройте зеркало и осмотрите нос, используя яркую налобную лампу или головное зеркало, что освобождает одну руку для свободных манипуляций аспиратором или инструментом.
Используйте аспирационный катетер Фрейзера, чтобы удалить любую кровь и сгустки, закрывающие поле зрения.
Следует искать кровь, вытекающую из передней части перегородки в области сплетения Киссельбаха, и кровь, вытекающую из задней части носовой полости.
Нанесите местно смесь сосудосуживающего и анестезирующего препаратов: поместите около 3 мл 4% раствора кокаина или 4% лидокаина с оксиметазолином в небольшую медицинскую чашку, смочите раствором 2 или 3 ватных тампона и вставьте их в нос, сложив трубочкой (или распылите в ноздри местный сосудосуживающий препарат, такой как оксиметазолин, и вставьте тампоны, содержащие только местный анестетик).
Для того чтобы остановить или уменьшить кровотечение, обеспечить анестезию и уменьшить отек слизистой, оставьте местные препараты на 10–15 минут.
Используйте палочки с нитратом серебра для прижигания участка, только в том случае, если сужение сосудов остановило кровотечение и его источник хорошо визуализируется. Поместите кончик палочки с нитратом серебра к источнику кровотечения и двигайте им по кругу в течение 4–5 секунд, пока не сформируется струп. Это придаст слизистой оболочке сероватый цвет.
Промокните или отсосите излишки нитрата серебра, чтобы избежать дальнейшего прижигания в этом месте или других участках носа.
Пациенты часто чихают после прижигания нитратом серебра, что может возобновить кровотечение (и обрызгать оператора кровью) и потребует повторного прижигания.
При использовании электрокаутера поместите кончик инструмента на область кровоточащей слизистой и подавайте коагуляционный ток в течение нескольких секунд до появления обугливания слизистой. При использовании термического каутеризатора нагретый наконечник прибора помещают на область кровотечения на несколько секунд до обугливания слизистой оболочки. Длительная продолжительность каутеризации, применение каутеризации на большой площади или двустороннее использование каутеризации носовой перегородки может привести к повреждению тканей, включая некроз перегородки с последующей перфорацией. К другим рискам относятся инфекция и образование рубцев.
Если после 2 попыток прижигания кровотечение не остановлено, следует использовать другую методику, например, тампонирование носа.
После успешного гемостаза наложите мазь с антибиотиком (например, с бацитрацином) на область прижигания.
Дальнейший уход после лечения переднего носового кровотечения с помощью прижигания
Рекомендуйте пациенту не использовать аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) в течение 4 дней после лечения носовых кровотечений.
Место прижигания необходимо покрывать вазелином 2–3 раза в день в течение 3–5 дней.
Проинструктируйте пациента о том, что при рецидиве кровотечения ноздри нужно зажать на 20 минут без перерыва. Применение назального спрея с оксиметазолином перед сжатием ноздрей может помочь остановить кровотечение. Если это не останавливает кровотечение, а также в случае массивного кровотечения, пациенту следует вернуться в отделение неотложной помощи.
Предостережения и распространенные ошибки при лечении переднего носового кровотечения с помощью прижигания
Не открывайте назальное зеркало в боковом направлении или используйте его без опоры. (зафиксируйте палец руки, в которой находится расширитель, на щеке или носу пациента).
Избегайте слишком глубоких ожогов слизистой оболочки. Прижигание с нитратом серебра с меньшей вероятностью вызывает слишком глубокий ожог и предпочтительнее электрокоагуляции.
Не прижигайте носовую перегородку с двух сторон, потому что это увеличивает риск повреждения перегородки и перфорации.
Советы и рекомендации по лечению переднего носового кровотечения с помощью прижигания
Поднять стул пациента на высоту глаз врача легче, чем наклоняться врачу.
При использовании палочек из нитрата серебра следует надавливать мягко, а не жестко, чтобы избежать слишком глубокого прижигания.
При использовании нитрата серебра начинают от периферии вокруг места кровотечения и продолжают, направляясь к центру. Избегайте прижигания больших участков слизистой оболочки.
Через 10–15 минут после завершения каутеризации повторно осмотрите носовую полость, чтобы убедиться, что кровотечение не возобновилось.
