Как лечить переднее носовое кровотечение с помощью прижигания

• Переднее носовое кровотечение из четко видимого участка

• Невозможность остановить носовое кровотечение с помощью назальной компрессии

Источник кровотечения из передних отделов полости носа, как правило, виден при прямом осмотре. Если нет видимого источника кровотечения и у пациента было только 1 или 2 незначительных носовых кровотечения, дальнейшее обследование не требуется. Если кровотечение продолжается или рецидивирует, а место кровотечения не просматривается, то может потребоваться передняя тампонада носа.

Абсолютные противопоказания

• Невозможность увидеть источник кровотечения

Процедуры, описанные здесь, предназначены для остановки кровотечения из носа, которое возникло спонтанно или вследствие незначительной травмы. Лечение носового кровотечения у пациентов с выраженной травмой лица должно проводиться специалистом.

Относительные противопоказания

• Пациентам с кардиостимулятором и/или дефибриллятором может потребоваться консультация кардиолога перед проведением монополярной электрокаутеризации.

• Пациенты с кохлеарным имплантатом могут быть не способными к проведению монополярной электрокоаутеризации.

• Травма или перфорация носовой перегородки, особенно при многократных, чрезмерно агрессивных или двусторонних попытках прижигания

• Внутриносовые спайки

• Перчатки, маска и халат

• Медицинский халат или простыни для пациента

• Источник аспирации и аспиратор с наконечником Фрейзера различных размеров с интегрированным управлением пальцем для регулировки силы всасывания

• Стерильные марлевые губки

• Чаша для рвоты

• Кресло с подголовником или ЛОР-кресло

• Источник света и фара с регулируемым узким пучком света

• Риноскоп

• Языкодержатели

• Аспирация с наконечником Фразье

• Палочки с нитратом серебра или электрокоагуляция

• Мазь с антибиотиком (например, бацитрацином)

• Местно смесь анестетика/вазоконстриктора (например, 4% кокаин, 1% тетракаин или 4% лидокаин плюс 0,5% оксиметазолин) или местно только вазоконстриктор (например, спрей 0,5% раствора оксиметазолина)

• Ватные тампоны или ватные палочки

• Спросите о приеме антикоагулянтов или дезагрегантов.

• При симптомах или признаках нарушения свертываемости крови или в случае развития у пациента тяжелого или рецидивирующего носового кровотечения следует оценить показатели общего анализа крови (ОАК), протромбиновое время (ПВ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ).

• Подслизистое сосудистое сплетение, кровоснабжающее переднюю носовую перегородку, является наиболее частым местом переднего носового кровотечения. Это сплетение состоит из ветвей передней решетчатой артерии, клиновидно-небной артерии, большой небной артерии и перегородочной ветви верхней губной артерии.

• Пациент должен сидеть вертикально в положении человека, нюхающего утренний воздух с выдвинутой головой, желательно в ЛОР-кресле. Чтобы пациент не отпрянул назад, необходимо придерживать его затылок или использовать подголовник. В идеале нос пациента должен находиться на уровне глаз врача.

• Пациент должен держать тазик, для того чтобы собрать кровь, если кровотечение продолжается, или рвотные массы, при рвоте, вследствие заглатывания крови.

• Попросите пациента аккуратно высморкаться, чтобы удалить сгустки. В качестве альтернативы можно аккуратно отсосать содержимое носового прохода.

• Вставьте носовое зеркало так, чтобы указательный палец упирался в нос пациента, а рукоятка инструмента находилась параллельна полу (так, чтобы губки инструмента открывались вертикально).

• Аккуратно откройте зеркало и осмотрите нос, используя яркий налобный фонарь или направленный источник света, который позволит врачу освободить одну руку для манипулирования отсосом или другими инструментами во время обследования.

• Используйте аспиратор с наконечником Фрейзера для удаления крови и сгустков, мешающих осмотру.

• Осмотрите передний отдел носовой перегородки на предмет кровотока, идущего из области сосудистого сплетения, а также оцените кровоток, поступающий из задней части носа.

• Нанесите местно смесь сосудосуживающего и анестезирующего препаратов: поместите около 3 мл 4% раствора кокаина или 4% лидокаина с оксиметазолином в небольшую медицинскую чашку, смочите раствором 2 или 3 ватных тампона и вставьте их в нос, сложив трубочкой (или распылите в ноздри местный сосудосуживающий препарат, такой как оксиметазолин, и вставьте тампоны, содержащие только местный анестетик).

• Для того чтобы остановить или уменьшить кровотечение, обеспечить анестезию и уменьшить отек слизистой, оставьте местные препараты на 10–15 минут.

• Используйте палочки с нитратом серебра для прижигания участка, только в том случае, если сужение сосудов остановило кровотечение и его источник хорошо визуализируется. Поместите кончик палочки с нитратом серебра к источнику кровотечения и двигайте им по кругу в течение 4–5 секунд, пока не сформируется струп. Это придаст слизистой оболочке сероватый цвет.

• Промокните или отсосите излишки нитрата серебра, чтобы избежать дальнейшего прижигания в этом месте или других участках носа.

• Пациенты часто чихают после прижигания нитратом серебра, что может возобновить кровотечение и потребует повторного прижигания.

• При использовании электрокаутера поместите кончик инструмента на область кровоточащей слизистой и подавайте коагуляционный ток в течение нескольких секунд до появления обугливания слизистой. При использовании термического каутеризатора нагретый наконечник прибора помещают на область кровотечения на несколько секунд до обугливания слизистой оболочки. Длительная продолжительность каутеризации, применение каутеризации на большой площади или двустороннее использование каутеризации носовой перегородки может привести к необратимому повреждению тканей, включая некроз перегородки с последующей перфорацией. К другим рискам относятся инфекция и образование рубцев.

• Если после 2 попыток прижигания кровотечение не остановлено, следует использовать другую методику, например, тампонирование носа.

• После успешного гемостаза наложите мазь с антибиотиком (например, с бацитрацином) на область прижигания.

Лечение носового кровотечения ...

Видео

• Рекомендуйте пациенту не использовать аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в течение 4 дней после лечения носовых кровотечений.

• Место прижигания необходимо покрывать вазелином 2–3 раза в день в течение 3–5 дней.

• Проинструктируйте пациента о том, что при рецидиве кровотечения ноздри нужно зажать на 20 минут без перерыва. Применение назального спрея с оксиметазолином перед сжатием ноздрей может помочь остановить кровотечение. Если это не останавливает кровотечение, а также в случае массивного кровотечения, пациенту следует вернуться в отделение неотложной помощи.

• Не открывайте назальное зеркало в боковом направлении или используйте его без опоры. (зафиксируйте палец руки, в которой находится расширитель, на щеке или носу пациента).

• Избегайте слишком глубоких ожогов слизистой оболочки. Прижигание с нитратом серебра с меньшей вероятностью вызывает слишком глубокий ожог и предпочтительнее электрокоагуляции.

• Не прижигайте носовую перегородку с двух сторон, потому что это увеличивает риск повреждения перегородки и перфорации.

• Подъем кресла пациента до уровня глаз снижает нагрузку на спину врача по сравнению с наклоном вниз.

• При использовании палочек из нитрата серебра следует надавливать мягко, а не жестко, чтобы избежать слишком глубокого прижигания.

• При использовании нитрата серебра начинают от периферии вокруг места кровотечения и продолжают, направляясь к центру. Избегайте прижигания больших участков слизистой оболочки.

• Через 10–15 минут после завершения каутеризации повторно осмотрите носовую полость, чтобы убедиться, что кровотечение не возобновилось.