Helicobacter pylori – это широко распространенный возбудитель инфекции желудка, который вызывает такие патологии, как гастрит, язвенную болезнь, аденокарциному и низкодифференцируемую лимфому желудка. Инфекция может протекать бессимптомно или приводить к диспепсии различной выраженности. Диагноз устанавливают на основании мочевинного дыхательного теста, анализа кала на антигены и анализа образцов, полученных при эндоскопической биопсии. Лечение, как правило, включает ингибитор протонной помпы плюс два антибиотика и часто субсалицилат висмута.
(См. также Обзор секреции кислоты и Обзор гастритов).
H. pylori – это грамотрицательный микроорганизм спиральной формы, хорошо адаптированный к жизни в кислой среде. В странах с низким и средним уровнем дохода данный микрорганизм часто вызывает хроническую инфекцию, а заражение обычно происходит в детском возрасте. В США инфекция у детей встречается реже и увеличивается с возрастом: 50% инфицированы к возрасту 60 лет. Инфекция чаще встречается у чернокожих американцев, а также американцев латиноамериканского или азиатского происхождения.
Микроорганизм культивировали из фекалий, слюны, содержимого зубодесневого кармана, что предполагает оральный или алиментарный (фекально-оральный) пути передачи. Инфекция имеет тенденцию «сцепления» с членами семьи и лицами, постоянно проживающими в учреждениях социальной опеки. Предполагается, что медицинские сестры и гастроэнтерологи составляют группу выского риска, т.к. бактерия может передаваться через эндоскопы в случае неверной их дезинфекции.
Патофизиология инфицирования H. pylori пилори
Эффекты от H. pylori зависят от локализации ее проявления в желудке.
Инфекция преимущественно антрального отдела приводит к увеличению продукции гастрина, возможно, за счет местного нарушения секреции соматостатина. В итоге гиперсекреция кислоты предрасполагает к препилорической или дуоденальной язве.
Инфекция преимущественно тела желудка приводит к развитию атрофического гастрита и снижению продукции кислоты, возможно, за счет увеличения местной продукции интерлейкина-1 бета. Больные с инфекцией преимущественно тела желудка предрасопложены к язве желудка и аденокарциноме желудка.
У некоторых пациентов инфекция затрагивает и антральный отдел, и тело желудка, что приводит к различным клиническим эффектам. Во многих случаях инфекция H. pylori не проявляется никакими значимыми клиническими эффектами.
Продуцируемый бактерией H. pylori аммиак позволяет микроорганизму выживать в кислой среде желудка и может разрушать слизистый барьер. Цитотоксины и муколитические ферменты (например, протеаза, липаза), продуцируемые бактерией H. pylori, могут играть роль в повреждении слизистой желудка и последующем развитии ульцерогенеза.
У инфицированных лиц рак желудка развивается в 3–6 раз чаще. H. pylori является канцерогеном группы 1 (1). Развитие аденокарциномы тела желудка и его антрального отдела, но не рака кардии желудка, связано с инфекцией H. pylori. Другими ассоциированными с H. pylori опухолями являются лимфома желудка и лимфома лимфоидной ткани слизистых оболочек (MALT-лимфома) – моноклональная В-клеточная ограниченная опухоль.
Справочные материалы по патофизиологии
1. American Cancer Society: Known and probable human carcinogens. 2022. По состоянию на 20.0123 г.
Диагностика инфекции, вызванной H. pylori
Уреазный дыхательный тест и определение антигена в кале
Скрининг бессимптомных лиц не целесообразен. Тесты проводят при диагностике язвенной болезни или гастрита. Тестирование после лечения необходимо для подтверждения эрадикации микроорганизма.
Неинвазивные тесты
Серологические анализы в лабораторных и амбулаторных условиях на антитела к H. pylori обладают более чем 85%-й чувствительностью и специфичностью и прежде считались неинвазивными тестами, предпочтительными для первичного подтверждения инфекции H. pylori. Однако, поскольку распространенность инфекции снизилась, процент ложноположительных результатов при серологических анализах значительно возрос, что делает эти тесты слишком ненадежными в большинстве стран и регионов. В результате, для первичной диагностики предпочтение отдается уреазному дыхательному тесту и определению антигена в кале. Качественные методики дают положительный результат вплоть до 3-х лет после успешного излечения, а поскольку количественно уровни антител существенно не изменяются в течение 6–12 месяцев после лечения, серологические исследования обычно не используются для оценки эффективности лечения.
В мочевинном дыхательном тесте используется пероральный прием определенной дозы мочевины, меченной 13С или 14С. У инфицированного больного микроорганизм метаболизирует мочевину, что высвобождает меченный CO2, который выделяется с выдохом и может быть количественно определен в пробе выдыхаемого воздуха, полученной через 20–30 минут после приема мочевины. Чувствительность и специфичность составляют > 95%. Мочевинные дыхательные тесты хорошо изучены для подтверждения эрадикации микроорганизма после лечения. Ложноотрицательные результаты возможны при недавнем приеме антибиотиков или одновременном приеме ингибиторов протонной помпы, поэтому повторные тесты следует проводить не ранее, чем через 4 недели и более после антибиотикотерапии и через неделю после лечения ингибиторами протонной помпы. H2-блокаторы не оказывают влияние на тест.
Антигенный анализ кала имеет сходную чувствительность и специфичность с мочевинным дыхательным тестом, особенно при первоначальной диагностике; методика соответствующего анализа кала, который можно выполнить в амбулаторных условиях, пока недоступна. Были разработаны молекулярные тесты на антимикробную резистентность относительно H. pylori, они доступны в Европе.
Инвазивные методы
Эндоскопия применяется для получения биопсийных образцов слизистой оболочки для быстрого уреазного теста (БУТ) или гистологической окраски. Бактериальный посев имеет ограничения по использованию из-за сложности получения культуры «привередливого» микроорганизма. Эндоскопия не является единственным рекомендуемым средством диагностики инфекции H. pylori; более предпочтительны неинвазивные тесты, если эндоскопия не показана по другим причинам.
БУТ, при котором наличие уреазы бактерии в биопсийном образце вызывает изменение цвета специальной среды, служит диагностическим методом выбора для образца ткани. Гистологическое окрашивание биопсийного материала должно быть проведено для больных с отрицательным результатом БУТ, но клиническими признаками, подозрительными для инфекции H. pylori, недавним приемом антибиотиков или лечением ингибиторами протонной помпы. БУТ и гистологическое окрашивание имеют чувствительность и специфичность более 90%. Иммуногистохимия, которая обычно используется в некоторых больничных системах, увеличивает ценность гистологического исследования, поскольку может быть использована для обнаружения очень небольшого количества микроорганизмов.
Лечение инфекции H. pylori
Антибиотики (различные режимы) в сочетании с ингибитором протонной помпы
Для подтверждения эрадикации используют уреазный дыхательный тест, определение антигена в кале или эзофагогастродуоденоскопию
(См. также the American College of Gastroenterology’s [ACG] 2017 guidelines Treatment of Helicobacter pylori Infection and the European 2022 guidelines Management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht VI/Florence consensus report.)
Пациентам с осложнениями (например, язвой, раком) необходимо проведение эрадикации микроорганизма. Эрадикация H. pylori в некоторых случаях может даже устранить ЛТСО-лимфому (но не другие опухоли, связанные с инфекцией).
Терапия бессимптомной инфекции является спорным вопросом, однако признание роли H. pylori в развитии рака привело к разработке рекомендаций по лечению.
Вакцины, профилактическая и терапевтическая (т.е., дополняющая лечение инфицированного пациента) находятся в состоянии разработки.
Эрадикация H. pylori требует многокомпонентной терапии, обычно с помощью антибиотиков в сочетании с препаратами, подавляющими выделение желудочной кислоты (1). Ингибиторы протонной помпы подавляют инфекцию H. pylori, а повышение желудочного рН, сопровождающее их использование, способно увеличить тканевую концентрацию и эффективность антимикробных средств, что создает враждебную среду для H. pylori.
Четырехкратная терапия является наилучшей начальной терапией в тех регионах, где уровень резистентности кларитромицина составляет > 15%, и рекомендуется и в Европейских рекомендациях (2) и в рекомендациях ACG (Американского колледжа гастроэнтерологии) (3). При квадротерапии следующие пероральные лекарственные средства назначаются на 14 дней (4):
Ингибиторы протонной помпы (лансопразол 30 мг 2 раза в день, омепразол 20 мг 2 раза в день, пантопразол 40 мг 2 раза в день, рабепразол 20 мг 2 раза в день или эзомепразол 40 мг 1 раз в день)
Висмута субсалицилат 524 мг 4 раза в день
Метронидазол 250 мг 4 раза в день
Тетрациклин 500 мг 4 раза в день
В регионах, где известно, что резистентность H. pylori к кларитромицину составляет < 15%, и у пациентов без предшествующего воздействия макролидов в анамнезе, первоначальным вариантом лечения остается тройная терапия в течение 14 дней со следующими пероральными препаратами (2, 3):
Ингибиторы протонной помпы (лансопразол 30 мг 2 раза в день, омепразол 20 мг 2 раза в день, пантопразол 40 мг 2 раза в день, рабепразол 20 мг 2 раза в день или эзомепразол 40 мг 1 раз в день)
Амоксициллин 1 г 2 раза в день или метронидазол 250 мг 4 раза в день
Кларитромицин 500 мг 2 раза в день
Если четырехкратная терапия не дает результатов, Европейские рекомендации предлагают двойную терапию высокими дозами ИПП и амоксициллина или тройную терапию ИПП, амоксициллином и фторхинолонами (2). В США существует высокая распространенность резистентности к фторхинолонам, поэтому данная стратегия может быть там неприменима. Тройная терапия с низкой дозой рифабутина, амоксициллином и ИПП является альтернативой (5). Для штаммов H. pylori с множественной лекарственной устойчивостью, тройная терапия с ИПП, рифабутином, и амоксициллином представляется эффективной (6).
В Руководстве Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) не рекомендуется применение тройной терапии с кларитромицином, если четырехкратная терапия не имела успеха (3).
Европейские руководства указывают на то, что двойная или тройная терапия ингибиторами калий-конкурентной кислоты может превосходить или не уступать стандартной тройной терапии (2, 7).
Инфицированные больные с язвой двенадцатиперстной кишки или желудка нуждаются в продолжении кислотосупрессивной терапии минимум до 4 недель. Эрадикация может быть подтверждена с помощью уреазного дыхательного теста, определения антигена в кале или эзофагогастродуоденоскопии, сделанных через 4 недели или более после завершения терапии. Подтверждение эрадикации целесообразно для всех пациентов, но является обязательным у пациентов, имеющих серьезные проявления инфекции H. pylori (например, язва, осложненная кровотечением). Без эрадикации инфекции есть вероятность развития рецедива язвенного кровотечения.
Если ни четырехкратная, ни тройная терапия не приводят к эрадикации H. pylori, лечение повторяют. Если два курса не привели к успеху, то некоторые эксперты рекомендуют эндокопию для получения культуры и определения чувствительности к антбиотикам. Если четырехкратная терапия висмутом не дает результатов, клиницисты должны провести совместное принятие решений с пациентами, чтобы определить, следует ли им получать тройную терапию левофлоксацином (с амоксициллином), тройную терапию рифабутином или альтернативную терапию с применением препаратов висмута (8).
Справочные материалы по лечению
1. Yang JC, Lin CJ, Wang HL, et al: High-dose dual therapy is superior to standard first-line or rescue therapy for Helicobacter pylori infection. Clin Gastroenterol Hepatol 13(5):895–905.e5, 2015. doi: 10.1016/j.cgh.2014.10.036
2. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al: Management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht VI/Florence consensus report. Gut gutjnl-2022-327745, 2022. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745
3. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG clinical guideline: Treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 112(2):212–239, 2017. doi: 10.1038/ajg.2016.563. Clarification and additional information. Am J Gastroenterol 113(7):1102, 2018. doi: 10.1038/s41395-018-0132-6
4. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al: The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology 151(1):51–69, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.04.006
5. Graham DY, Canaan Y, Maher J, et al: Rifabutin-based triple therapy (RHB-105) for Helicobacter pylori eradication: A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 172(12):795–802, 2020. doi: 10.7326/M19-3734
6. Fiorini G, Zullo A, Vakil N, et al: Rifabutin triple therapy is effective in patients with multidrug-resistant strains of Helicobacter pylori. J Clin Gastroenterol 52(2):137–140, 2018. doi: 10.1097/MCG.0000000000000540
7. Chey WD, Mégraud F, Laine L, et al: Vonoprazan triple and dual therapy for Helicobacter pylori infection in the United States and Europe: Randomized clinical trial. Gastroenterology 163(3):608–619, 2022. doi: 10.1053/j.gastro.2022.05.055
8. Shah SC, Iyer PG, Moss SF: AGA clinical practice update on the management of refractory Helicobacter pylori infection: Expert review. Gastroenterology 160(5):1831–1841, 2021. doi: 10.1053/j.gastro.2020.11.059
Основные положения
H. pylori - это грамотрицательный микроорганизм, в высшей степени приспособленный к существованию в кислой среде, чаще всего поражает желудок; заболеваемость этой инфекцией увеличивается с возрастом - к 60 годам зараженными оказываются около 50% людей.
Инфекция провоцирует развитие язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и препилорической язвы, а также увеличивает риск аденокарциномы и лимфомы желудка.
Следует провести первоначальную диагностику с помощью мочевинного дыхательного теста или анализа стула на антигены; если по другим показаниям проводится эндоскопия, следует проанализировать образцы тканей, взятые на биопсию, используя быстрый уреазный тест или гистологическое окрашивание.
У больных с осложнениями (например, с язвенной болезнью, раком) должна назначаться эрадикационная терапия; типичная схема лечения включает в себя квадротерапию в регионах с резистентностью к кларитромицину > 15% или ингибиторы протонной помпы вместе с 2 антибиотиками (например, кларитромицин плюс либо амоксициллин, либо метронидазол).
Подтверждение результата лечения проводят с помощью уреазного дыхательного теста, определение антигена в кале или эзофагогастродуоденоскопии.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American College of Gastroenterology: Guidelines for the treatment of Helicobacter pylori infection (2017)
Maastricht VI/Florence consensus report: Management of Helicobacter pylori infection (2022)
