Офтальмологическое поражение опоясывающим герпесом представляет собой реактивированную латентную инфекцию вируса ветряной оспы (ВВО) (опоясывающий герпес), поражающей орган зрения. Симптомы и признаки, которые могут быть тяжелыми, включают одностороннюю дерматомную сыпь на лбу и болезненное воспаление всех тканей передней и, редко, задней структур глаза. Диагноз основывается на характерном виде переднего отдела глаза, сопровождаемом характерным для опоясывающего лишая дерматитом по ходу 1-ой ветви тройничного нерва (V1-ветвь). Лечение включает пероральные противовирусные средства, мидриатики и местные кортикостероиды.
После первичной инфекции в сенсорном ганглии сохраняется латентная инфекция. VZV-специфический опосредованный Т-клетками иммунитет поддерживает VZV в латентном состоянии. Реактивация вируса возникает, когда иммунитет снижается из-за возраста, болезни или иммуносупрессии. У пациентов с опоясывающим герпесом на лбу с вовлечением носоресничного нерва (на что указывает поражение кончика носа) риск поражения глаз в 3 раза выше, чем у пациентов без поражения кончика носа (1). В общей сложности глазное яблоко поражается в половине случаев (2). Вирус ветряной оспы очень заразен, и передача может происходить при прямом контакте с изъязвленным поражением кожи или воздушно-капельным путем.
Справочные материалы
1. Zaal MJ, Völker-Dieben HJ, D'Amaro J: Prognostic value of Hutchinson's sign in acute herpes zoster ophthalmicus. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 241(3):187-191, 2003. doi: 10.1007/s00417-002-0609-1
2. Liesegang TJ: Herpes zoster ophthalmicus natural history, risk factors, clinical presentation, and morbidity. Ophthalmology 115(2 Suppl):S3-12, 2008. doi: 10.1016/j.ophtha.2007.10.009
Симптомы и признаки опоясывающего герпеса
Может возникнуть продромальная боль или пощипывание в области лба. Во время острой стадии заболевания помимо сыпи на лбу могут манифестировать такие проявления, как сильные болевые ощущения, выраженный отек век; конъюнктивальная, эписклеральная и перикорнеальная инъекция; отек роговицы и светобоязнь.
Осложнения
© Springer Science+Business Media
Кератит и/или увеит могут иметь тяжелое течение и сопровождаться рубцеванием. Отдаленные последствия включают глаукому, катаракту, хронический или рецидивирующий увеит, рубцевание роговицы, неоваскуляризацию и гиперестезию – все эти симптомы возникают часто и снижают остроту зрения. Позже может развиться постгерпетическая невралгия. У пациентов может развиться эписклерит (без повышенного риска потери зрения) и/или ретинит (с риском выраженной потери зрения).
Диагностика глазного герпеса
Диагноз выставляется по наличию характерной сыпи на лбу или веках и результатам осмотра глаза
Диагностика основывается или на наличии типичной сыпи в области лба и/или веках и кончике носа, или по характеру боли, которая сопровождается признаками перенесенной герпетической инфекции в виде остаточных явлений сыпи (например, атрофические гипопигментированные очаги). Оба выявленные на коже признака являются односторонними (т.е., не пересекают срединную линию). Везикулярные или буллезные очаги поражения при таком распределении, которые еще не вовлекают глаз явно, все же должны стать поводом для консультации офтальмолога, чтобы определить, вовлечен ли в патологический процесс орган зрения. Исследование посева на культуру и иммунологические или полимеразно-цепные реакции образцов с кожи выполняются в начале обследования или серийные серологические тесты выполняются только тогда, когда патологические изменения нетипичны и диагноз неясен.
Лечение глазного герпеса
Пероральные антивирусные средства (ацикловир, фамцикловир, валацикловир)
В некоторых случаях целесообразно применение местных кортикостероидов
Раннее лечение ацикловиром, фамцикловиром или валацикловиром снижает риск развития офтальмологических осложнений. Пациентам с увеитом или кератитом требуются местные кортикостероиды (например, преднизолона ацетат). Зрачок необходимо держать расширенным, используя 1%-ный атропин или 0,25%-ный скополамин по 1 капле 3 раза/день. Необходимо следить за внутриглазным давлением и назначать соответствующее лечение, если оно существенно повышается.
Мнение об использовании краткого курса высоких доз кортикостероидов перорально для предотвращения постгерпетической невралгии у больных старше 60 лет, имеющих хорошее общее состояние здоровья, по-прежнему остается противоречивым.
Помочь облегчить симптомы постгерпетической невралгии могут лекарственные препараты для лечения нейропатической боли (например, габапентин или трициклические антидепрессанты).
Профилактика опоясывающего герпеса глаз (Herpes zoster ophthalmicus)
Рекомбинантная вакцина против опоясывающего герпеса рекомендуется для иммунокомпетентных взрослых 50 лет и старше, независимо от того, был ли у них опоясывающий лишай или дана более старая, живая аттенуированная вакцина. Эта рекомбинантная вакцина снижает вероятность заражения герпесом; ее эффективность составляет 97% для лиц в возрасте 50–69 лет (1) и 90% для лиц старше 70 лет (2).
Справочные материалы по профилактике
1. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al: Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med 372(22):2087-2096, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1501184
2. Cunningham AL, Lal H, Kovac M, et al: Efficacy of the herpes zoster subunit vaccine in adults 70 years of age or older. N Engl J Med375(11):1019-1032,2016. doi: 10.1056/NEJMoa1603800
Основные положения
Глаз инфицируется в половине случаев реактивации вируса опоясывающего герпеса.
Кератит и/или увеит могут иметь тяжелое течение и серьезные последствия.
Ярким диагностическим признаком является появление характерной герпетической сыпи.
Лечение включает применение пероральных антибиотиков, местных кортикостероидов и мидриатиков.
Введите рекомбинантную вакцину против герпеса зостера всем взрослым ≥ 50 лет, не страдающих иммунодефицитом.
