Контактный дерматит - это воспаление кожи, вызванное непосредственным контактом с раздражающими веществами (ирритантный контактный дерматит) или аллергенами (аллергический контактный дерматит). Симптомы включают зуд и иногда жгучую боль. Изменения кожи включают эритему, шелушение, отек кожи, иногда появление волдырей и изъязвления. Локализация зависит от места контакта. Диагноз устанавливается на основании анамнестических сведений о контакте, данных обследования и иногда накожных аппликационных проб. Лечение включает местное применение кортикостероидов, противозудных средств и исключение раздражителей и аллергенов.
(См. также Определение дерматита).
Патофизиология контактного дерматита
Контактный дерматит вызывают аллергены или раздражающие вещества.
Контактный дерматит от раздражения (КДР)
Это неспецифическая воспалительная реакция на вещества, контактирующие с кожей. Многочисленные вещества могут раздражать кожу, в том числе:
Химические (например, кислоты, щелочи, растворители, соли металлов)
Мыла (например, абразивные средства, детергенты)
Растения (например, пуансетия, перцы)
Постоянная влага (например, из жидкостей организма, мочи и слюны)
Свойства раздражающего вещества (например, высокие или низкие показатели рН, растворимость в липидной пленке кожи), условия окружающей среды (например, низкая влажность, высокая температура, интенсивное трение) и состояние пациента (например, очень молодой или пожилой) влияют на вероятность развития КДР. Часто ИКД можно разделить на категории:
Острый ИКД: мощные раздражители, такие как едкие химические вещества, могут немедленно повредить кожу, обычно проявляясь острой жгучей болью.
Хронический или нарастающий ИКД: менее мощные раздражители требуют более длительного (хронического) или повторяющегося (накапливающегося) контакта с кожей, чтобы вызвать ИКД; такие формы заболевания обычно проявляются зудом.
Профессиональный контактный дерматит является контактным дерматитом, вызванным одним или более из многих возможных раздражителей кожи, связанных с профессиональной деятельностью. Он может быть острым, хроническим или кумулятивным.
Атопические расстройства увеличивают риск развития ИКД из-за нарушения барьерной функции кожи и более низкого порога раздражения кожи.
Фототоксический дерматит ( see page Химическая фоточувствительность) является вариантом, при котором местное (например, духи, каменноугольная смола) или проглоченное (например, псоралены) вещество становится токсином для кожи только после воздействия ультрафиолетового света, чаще всего длинноволнового ультрафиолетового света (УФ-А). Таким образом, фототоксический дерматит возникает только на коже, подвергшейся воздействию ультрафиолета и, как правило, имеет четкие границы.
Аллергический контактный дерматит (АКД)
АКД является опосредованной Т-клетками реакцией гиперчувствительности замедленного действия IV типа на аллергены из окружающей среды, которая имеет 2 фазы:
Сенсибилизация к аллергену
Аллергическая реакция, развивающаяся после повторного контакта
В фазе сенсибилизации аллергены захватываются клетками Лангерганса (дендритные эпидермальные клетки). При активации каскадами реакций клеток врожденного иммунитета эти клетки мигрируют в региональные лимфатические узлы, где они обрабатывают и представляют антиген наивным, антиген-специфическим Т-клеткам. Когда наивная Т-клетка распознает свой антиген посредством связывания с ее Т-клеточным рецептором, она клонально размножается и дифференцируется в эффекторные Т-клетки или клетки памяти. Фаза сенсибилизации асимптоматична и может быть короткой (6–10 дней при контакте с сильными сенсибилизаторами, например ядовитый плющ) или пролонгированным (годы при контакте со слабыми сенсибилизаторами, такими как солнцезащитные препараты, отдушки и глюкокортикоиды). Во время дифференцировки сенсибилизированные Т-клетки способны экспрессировать кожные хоуминг антигены (например, кожные лимфоцитарные антигены), которые не позволяют им мигрировать из капилляров кожи в эпидермис. Когда антиген содержащие клетки встречаются с сенсибилизированными Т-клеткам, последние могут активировать и запустить воспалительную реакцию в этом месте (фаза индукции АКД), что приводит к развитию характерным симптомов и признаков АКД.
Множественные аллергены могут вызывать аллергический контактный дерматит (АКД) (см. таблицу Причины аллергического контактного дерматита). Самым распространенным контактным аллергеном среди большей части населения остается сульфат никеля. Представители рода Toxicodendron (например, сумах ядовитый, сумах укореняющийся, сумах лаковый) ответственны за значительную долю АКД, включая тяжелые и среднетяжелые случаи. Аллерген, ответственный за развитие реакции, – урушиол.
Причины аллергического контактного дерматита
Причина | Примеры |
|---|---|
Химикаты, используемые в производстве обуви и одежды | В частности, средства, используемые при обработке кожи и резины, дубильные вещества в обуви, отвердители резины и антиоксиданты в одежде (например, перчатках, обуви, нижнем белье), формальдегид в малосминаемой отделке, инсектицидные спреи |
Косметика | Средства для удаления волос, лак для ногтей, дезодорант |
Красители | Парафенилендиамины (краски для волос и текстильные красители) |
Ароматизаторы | Различные соединения Повсеместные туалетные принадлежности, мыло и ароматизированные бытовые товары |
Промышленные реагенты | Многие соединения, в том числе акриловые мономеры, эпоксидные соединения, кубовые красители, отвердители резины и формальдегиды (в пластмассах и клеях) |
Составляющие медицинских препаратов местного применения | Антибиотики (например, бацитрацин, неомицин) Антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин) Обезболевающие препараты (например, бензокаин) Антисептики (например, тимеросал, гексахлорофен) Стабилизаторы (например, этилендиамин и его производные) |
Латекс | Латексные перчатки, презервативы, катетеры, воздушные шары |
Металлические соединения Никель Хроматы Кобальт Ртуть | Многочисленные воздействия, связанные с работой Личные вещи (например, пряжки ремня и часов, ювелирные изделия) |
Растения | Ядовитый плющ, дуб и сумах; примула; скорлупа кешью; кожура манго |
Фотоаллергический контактный дерматит является вариантом АКД, при котором вещество становятсяся сенсибилизаторами только после того, как подвергнутся структурным изменениям под действием ультрафиолетового света. Реакции могут распространяться на закрытые участки кожного покрова. Типичные причины включают запахи (например, амбровый мускус, сандаловое дерево), нестероидные противовоспалительные препараты и солнцезащитные фильтры.
Симптомы и признаки контактного дерматита
Контактный дерматит вследствие раздражения
Острый ИКД более болезненный, чем зудящий. Симптомы варьируют от эритемы, шелушения и отеков до эрозий, корок и пузырей. Хронический и кумулятивный ИКД чаще более зудящий.
Аллергический контактный дерматит
АКД более зудящий, чем болезненный. Изменения кожи варьируют от эритемы, шелушения и отеков, переходя в везикулярную сыпь и до выраженного отека с буллами. Высыпания часто характеризуются определенной группировкой или локализацией (или имеют оба указанные характерные признаки), что указывает на специфическое воздействие, например, линейная полоса на коже руки или ноги (например, в результате контакта с сумахом ядовитым) или кольцевидная полоса эритемы (под браслетом от часов или поясом). Линейные полосы почти всегда указывают на воздействие экзогенного аллергена или раздражающего вещества.
Место контакта - это участок кожи с которым контактировал аллерген; очень часто им являются руки, так как они касаются очень многих веществ. Не смотря на то, что ладони и ладонные стороны пальцев больше всего контактируют с аллергеном, АКД часто начинается в межпальцевых пространствах, потому что толстый роговой слой на ладонях и ладонных сторонах пальцев (также на подошвах) предотвращает или задерживает проникновение аллергена При аэрогенном контакте (например, с парфюмированными аэрозолями) поражаются преимущественно открытые участки кожного покрова. Хотя АКД, как правило, ограничивается местом контакта, он может позже распространяться из-за расчесывания и аутоэкзематизации (id-реакция, дерматит в местах, удаленных от места первичного воспалительного процесса или инфекции). Из-за времени, необходимого для вовлечения в процесс и размножения Т-клеток в эпидермисе, обычно нужно ≥ 1 дня, чтобы АКД манифестировал, и 2–3 дня, чтобы процесс ещё более усугубился (реакция крещендо). (ИКД, напротив, снижает интенсивность [декрещендо-реакция] через 1 или 2 дня).
Здравый смысл и предостережения
|
Диагностика контактного дерматита
Клиническая оценка
Иногда накожные аппликационные пробы
Контактный дерматит можно часто установить на основании клинической картины высыпаний на коже и анамнестических сведений о контакте с раздражителем. Следует учитывать данные о профессии пациента, его хобби, бытовых обязанностях, последней поездке, одежде, применении наружных лекарственных средств, косметики.
Проведение кожно-аллергической пробы показано при подозрении на АКД и отсутствии эффекта от лечения, предположительно из-за того, что не удалось определить раздражитель. При накожном аппликационном тесте стандартные контактные аллергены наносятся на кожу верхней части спины путем наклеивания пластыря, содержащего минимальные количества стандартных контактных аллергенов, или пластиковых камер (Finn камер®), содержащих аллергены, которые удерживаются на месте пористой пленкой. Стандартная серия контактных аллергенов состоит из тех аллергенов, которые наиболее распространены в определенном географическом регионе (см. таблицу Распространенные аллергены, используемые в аппликационных кожных пробах). Она может быть расширена включением дополнительных веществ по показаниям (например, серия тестов для профессий, связанных с металлообработкой, серия тестов для парикмахеров). Накожное аппликационное патч-тестирование (T.R.U.E. TEST®) это простой и легкий в использовании тест-набор из 36 самых распространенных контактных аллергенов, которые может использовать и интерпретировать любой врач. Тем не менее он выявляет только около 50% клинически значимых контактных аллергенов. Если это возможно, рекомендуется патч-тестирование с использованием более обширных тест-панелей.
Стандартная процедура состоит в том, что на кожу спины прикрепляют пластыри с аллергеном, оставляют на 48 часов, а затем снимают. Кожу под пятнами на степень эритемы, величину реакции, отек и образование пузырьков/корок оценивают через 48 часов и через 72 или 96 часов после нанесения. Реакция "крещендо" (увеличение реакции от первого до второго осмотра) типична для положительной реакции. Ложноположительные результаты возникают, когда применяемая концентрация вещества скорее провоцирует раздражение, а не вызывает аллергическую реакцию. Но определяются они часто, поскольку, как правило, вызывают реакцию декрещендо (затухание реакции от первого до второго осмотра). Ложноположительные результаты могут также возникать когда реакция на один антиген провоцирует неспецифическую реакцию на другие или перекрестно реагирующие антигены. Ложноотрицательные реакции развиваются при отсутствии специфического антигена в накожном петч-аллергене или у пациентов, которые прежде получали иммуносупрессивную терапию. Для постановки окончательного диагноза необходимо получить положительный результат теста и наличие в анамнезе дерматита, возникшего в месте контакта тестируемого аллергена с кожей.
Распространенные аллергены, используемые при проведении кожной пробы
Возбудитель | Источники |
|---|---|
Бацитрацин | В составе антибиотиков для наружного применения |
Бальзамовое дерево (мироксилон) | Используется как ароматизатор для напитков и табачных изделий, а также закрепитель аромата в парфюмерии; также встречается во многих препаратах местного применения, стоматологических препаратах и других продуктах Главные аллергены: эфиры коричной и бензойной кислоты, ванилин Перекрестные реакции с канифолью (древесная смола) и толуанским бальзамом, эфирами коричной кислоты, бензойной кислоты, стираксом и настойкой бензоина Также возможна фототоксичность |
Смесь сажевого каучука | В резине Может перекрестно реагировать с красками для волос |
Бронопол | Консервант, найденный в косметике, шампунях и продуктах по уходу за кожей; кроме того, в некоторых моющих и чистящих средствах |
Будесонид | Используется для скрининга на аллергию к кортикостероидам класса В и с него должно начинаться инициирование выявления сенсибилизации к другим местным кортикостероидам |
Каиновая смесь | Содержит 3 анестетика местного действия: бензокаин, дибукаин гидрохлорид и гидрохлорид тетракаина Часто используется в стоматологии, также широко распространен и используется в препаратах местного применения для снижения зуда, боли, жжения и широко используется в геморроидальных препаратах и сиропах от кашля |
Карбаматы | Используются в качестве отвердителя резины, резиновых клеев, винила и в некоторых пестицидах |
Cl+ Me-изотиазолинон и метилизотиазолинон | Встречаются в косметике и в продуктах для ухода за кожей, некоторых лекарственных препаратах, бытовой химии и некоторых промышленных жидкостях и смазках |
Дихлорид кобальта | Встречается в некоторых красках, цементе, металлах и металлизированных объектах Взаимодействие с никелем (кроме перекрестной чувствительности) |
Канифоль (древесная смола) | Используется для игры на струнных инструментах (скрипачи особенно склонны к аллергии на канифоль), бейсболистами и игроками в боулинг Получают из нескольких видов хвойных пород Встречается в косметике, клеях, лаках, красках, флюсах для спайки, бумаге и во многих других промышленных продуктах |
Диазолидинилмочевина | Консервант широкого спектра действия, используемый в косметике, шампунях, средствах по уходу за кожей и чистящих средствах |
Дисперсный синий краситель 106 | Темно-синий текстильный краситель встречается в тканях темно-синего, коричневого, черного, фиолетового, а иногда зеленого цвета |
Эпоксидная смола | Низкомолекулярная (340) эпоксидная смола на основе бисфенола А и эпихлоргидрина Является сенсибилизирующим веществом только в не затвердевшем состоянии или когда затвердевание прошло не полностью |
Этилендиамин | Используется в качестве эмульгатора и стабилизатора в некоторых лекарствах местного применения, глазных каплях, некоторых промышленных растворителях, отвердителях для некоторых видов пластмасс и антикоррозийных веществах |
Формальдегид и его релизоры | Такие релизоры, как кватерний-15, бактерицидные средства, иногда имидазолидинилмочевина Широко используется в производстве пластмасс, полимеров для одежды, клеев и связывающих веществ |
Смеси ароматизаторов | Может содержать аальфа-амилкоричный спирт, коричный альдегид, коричный спирт, абсолют дубового мха, гидроксицитронеллаль, эвгенол, изоэвгенол, гераниол, цитраль, цитронеллол, кумарин, фарнезол, гексил циннамал, гидроксиизогексил-3-циклогексен и карбоксальдегид Встречается во многих туалетно-косметических продуктах, в мыле, лосьонах после бритья, шампунях, ароматизированных продуктах для дома и во многих промышленных продуктах (напр, смазочно-охлаждающих жидкостях) |
Ауротиосульфат натрия | Найден в золоте, ювелирных изделиях с золотым покрытием и зубных протезах |
Гидрокортизона 17-бутират | Кортикостероид, найденный в кремах и лосьонах, которые используются для лечения воспалительных заболеваний кожи; также присутствует в некоторых ушных и глазных каплях |
Имидазолидинилмочевина | Консервант широкого спектра действия, используемый в косметике, шампунях, средствах по уходу за кожей и чистящих средствах |
Меркаптобензотиазол | Встречается в резине, клеях и охлаждающих жидкостях |
Меркаптаны (тиолы) | Встречается в резине, клеях, охлаждающих жидкостях и в других промышленных продуктах |
Метилдибром-глютаронитрил | Был обнаружен в красках, клеях и маслах |
Неомицина сульфат | Обнаруживается в антибиотиках местного действия, кремах первой помощи, ушных каплях, каплях для носа; возможна задержка (примерно 4-5 дней) в реакции на кожную пробу (поскольку результаты считываются в течение 7 дней, если это возможно) |
Сульфат никеля | Самый распространенный аллерген Используется в ювелирных изделиях, зубных протезах, ножницах, бритвах, оправах для очков, столовом серебре и в продуктах питания (например, консервы, продукты, приготовленные в никелевой посуде) |
Смесь парабенов | Пять парабенов: метил, этил, пропил, бутил и бензил парагидроксибензоаты, которые являются наиболее распространенными консервантами, которые используются во всем мире и встречаются во множестве кремов, косметике и в некоторых промышленных маслах, жирах и клеях |
Партенолид | Сесквитерпеновый лактон в природе присутствует в лечебной траве пиретрума (Tanacetum parthenium); встречается в натуральной косметике и лекарственных средствах Перекрестно реагирует с другими родами сложноцветных и магнолиевых (Compositae и Magnoliaceae) |
Бихромат калия | Встречается в цементе (в небольших количествах), дубильных растворах для кожи и в спичках Используется в фотографии, гальванических растворах, во многих антикоррозийных веществах, красках, клеях, пигментах и в некоторых моющих средствах |
п-Фенилендиамин (ПФД) | Встречается в красках для волос, некоторых чернилах, фотоматериалах и текстильных красителях |
п-Терц-бутилфенол формальдегидная смола | Смола образуется в результате конденсации между п-терц-бутилфенолом и формальдегидом Встречается в кожанной отделке (особенно в обуви), в бумаге, тканях, бакауте, мебели и в некоторых клеях |
Кватерний | Распространенный консервант, который встречается в косметике, некоторых бытовых чистящих средствах и полиролях |
Смесь хинолонов | Содержит клиохинол и хлорхинальдол Противомикробные вещества, которые встречаются в некоторых лечебных кремах и мазях, лечебных повязках и ветеринарных препаратах |
Тимеросал | Консервант в растворах для контактных линз, некоторых косметических средствах, в каплях для носа и ушей и в инъекционных препаратах Источник часто не определен |
Смесь тиурама | Распространенный резиновый аллерген Также встречается в клеящих веществах, некоторых пестицидах и наркотиках (например, дисульфирам) |
Тиксокортол-21-пивалат | Определяет аллергию на кортикостероиды класса A; найден в кортикостероидных препаратах для слизистых ротовой полости, носа, горла и прямой кишки, но отсутствует в наружных кортикостероидных препаратах |
Ланолиновые спирты | Компонент ланолина; содержится во многих косметических средствах, мазях, солнцезащитных средствах, рецептурных и безрецептурных местных лекарственных препаратах |
Лечение аллергического контактного дерматита
Исключение контакта с провоцирующими веществами
Поддерживающая терапия (например, холодные компрессы, повязки, антигистаминные препараты)
Глюкокортикостероидные препараты (чаще всего наружные, но иногда системные для приема внутрь)
Профилактика контактного дерматита проводится путем исключения контакта с кожей раздражителя или аллергена; пациентам с фоточувствительным контактным дерматитом следует избегать инсоляции.
Местное лечение включает холодные компрессы (физиологический раствор или раствор Бурова) и кортикостероиды. Пациентам с легкой или средней степенью АКД назначают наружные кортикостероиды от средней до высокой степени эффективности (напр., мазь триамцинолона 0,1% или крем бетаметазона валерата 0,1%).
В тяжелых случаях с выраженным образованием пузырей или распространенном процессе можно назначать кортикостероидные препараты для приема внутрь (например, преднизон в дозе 60 мг 1 раз в день в течение 7–14 дней).
Системные антигистаминные препараты (например, гидроксизин, дифенгидрамин) помогают уменьшить зуд; антигистаминные препараты со слабым антихолинергическим эффектом, например H1-блокаторы с меньшим седативным действие, менее эффективны.
Влажно-высыхающие повязки могут улучшить состояние при мокнущих пузырях, подсушить кожу и ускорить заживление.
Прогноз при аллергическом контактном дерматите
Нормализация состояния кожи может занять до 3 недель после прекращения воздействия. Реактивность обычно пожизненная, поэтому выявленных аллергенов следует избегать в течение всей жизни.
Хотя и очень редко, при условии инсоляции пациенты с фотоаллергическим контактным дерматитом в течение многих лет страдают от обострений (персистирующая фотореакция).
Основные положения
Причинами контактного дерматита могут быть раздражающие вещества (например, растения, мыла, химические вещества, жидкости организма) или аллергены.
Наиболее частым симптомом является боль (при контактном дерматите от раздражения) или зуд (при аллергическом контактном дерматите).
Диагноз обычно ставится на основе клинических данных.
При подозрении на аллергический контактный дерматит, при котором не определен инициирующий фактор, могут быть информативны аппликационные пробы.
Терапия часто включает холодные компрессы, наружные глюкокортикостероидные препараты и системные антигистаминные препараты при необходимости для уменьшения зуда.
