Розацеа — хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся покраснением лица, телеангиэктазиями, эритемой, папулами, пустулами и, в тяжелых случаях, фиматозными изменениями, такими как ринофима. Диагностика основывается на характерных клинических проявлениях и анамнезе. Лечение зависит от тяжести и включает наружное применение метронидазола, антибиотики для наружного и перорального применения, наружное применение ивермектина, редко – изотретиноин и для выраженной ринофимы – оперативное лечение.
Розацеа наиболее часто поражает пациентов в возрасте от 30 до 50 лет со светлой кожей лица, особенно ирландского и североевропейского происхождения, но оно поражает и, по-видимому, не распознается и у пациентов с темной кожей.
Этиология розацеа
Этиология розацеа неизвестна, но некоторые предложенные комбинации включают:
Неадекватную вазомоторную регуляцию
Нарушение венозного оттока с лица
Увеличение количества фолликулярных клещей (Demodex folliculorum)
Повышение ангиогенеза, концентрации ферритина и активных форм кислорода
Дисфункцию антимикробных пептидов (например, кателицидина)
Диета не играет важной роли, но некоторые агенты (например, амиодарон, наружные и носовые глюкокортикостероиды, высокие дозы витаминов B6 и B12) могут ухудшить течение розацеа.
Image provided by Thomas Habif, MD.
Симптомы и признаки розацеа
Розацеа ограничивается лицом и волосистой частью головы и проявляется в 4 фазы:
Пре-розацеа
Сосудистые проявления
Воспалительные
Поздняя стадия
В фазу пре-розацеа пациенты описывают эритему стыда и покраснение, часто сопровождающиеся неприятным покалыванием. Часто описываемыми пусковыми факторами этих приливов являются воздействие солнца, эмоциональный стресс, холодная или жаркая погода, алкоголь, пряная пища, физические упражнения, ветер, косметика, горячие ванны и горячие напитки. Эти симптомы сохраняются и в другие фазы заболевания.
В сосудистую фазу у пациентов появляются эритема и отечность лица с множественными телеангиэктазиями, возможно в результате сохраняющейся вазомоторной нестабильности.
Часто происходит переход в воспалительную фазу, при которой появляются стерильные папулы и пустулы (приводя к обозначению розацеа как взрослых акне).
Поздняя стадия (развивается у некоторых пациентов) характеризуется гиперплазией ткани щек и носа (фитоматозные изменения, в том числе ринофима, которая провоцирует развитие крупного, эритематозного, грушевидного носа), что обусловлено воспалением ткани, отложением коллагена и гиперплазией сальных желез.
Фазы розацеа обычно развиваются последовательно. Однако, у некоторых пациентов сразу развивается воспалительная стадия, минуя предыдущие стадии. Лечение может вернуть розацеа на более раннюю стадию. Прогрессирование до более поздней стадии не является неизбежным.
Офтальморозацеа часто предшествует или сопровождает розацеа лица и проявляется комбинацией блефароконъюнктивита, ирита, склерита и кератита, вызывая зуд, ощущение инородного тела, эритему и периорбитальный отек.
Диагностика розацеа
Клиническая оценка
Диагностика розацеа основана на характерных клинических проявлениях; специфические диагностические тесты отсутствуют. Возраст начала и отсутствие комедонов помогают отличить розацеа от акне.
Дифференциальная диагностика розацеа проводится с обыкновенным акне, системной красной волчанкой, саркоидозом, фотодерматитом, лекарственным дерматитом (особенно вызванный йодидами и бромидами), гранулемами кожи и периоральным дерматитом.
Лечение розацеа
Избегание провоцирующих факторов
Применение наружных или пероральных антибиотиков или азелаиновой кислоты для наружного применения, или ивермектина
Применение местного бримонидина или оксиметазолина при приступообразной или персистирующей эритеме, иногда – пероральные бета-блокаторы
В плохо поддающихся лечению случаях может применятся пероральный изотретиноин
При ринофиме можно пробовать провести дермабразию, лазерную абляцию и иссечение тканей
При телеангиэктазии применяют лазерное или электрохирургическое лечения
Основное первичное лечение розацеа – избегание провоцирующих факторов (включая использование солнцезащитных средств). Антибиотики и/или азелаиновая кислота можно использовать при воспалительных поражениях. Цель терапии – контроль клинических проявлений, но не излечение. See the Canadian 2016 clinical practice guidelines for rosacea.
Метронидазол в форме крема (1%), лосьона (0,75%) или геля (0,75%) и азелаиновая кислота в форме 20% крема или 15% геля, которые наносятся 2 раза/день, эффективны в равной мере; для улучшения результата лечения можно добавлять 2,5% бензоил-пероксида в любой форме, применяя его 1 или 2 раза/день. Менее эффективными альтернативами являются натрия сульфацетамид 10%/сера 5% лосьон, клиндамицин 1% раствор, гель или лосьон; эритромицин 2% раствор, которые наносятся 2 раза в день. Миноциклин 1,5%-я пена также может применяться один раз в день. Многим пациентам требуется поддерживающая терапия для длительного контроля. Местное применение 1% крема с ивермектином также эффективно в лечении воспалительных поражений при розацеа.
Пациентам с множественными папулами, пустулами и при офтальморозацеа показано применение пероральных антибиотиков, возможные варианты терапии включают: доксициклин 50–100 мг 2 раза в день, тетрациклин 250–500 мг 2 раза в день, миноциклин 50–100 мг 2 раза в день, эритромицин 250–500 мг 2 раза в день и азитромицин 250 мг один раз в день или другие режимы, чередующие пульс-терапию с ежедневным приемом препарата. После достижения эффекта дозу следует снижать до минимальной контролирующей проявления заболевания. Субантимикробные дозы доксициклина (например, 40 мг 1 раз/день в препарате, содержащем 30 мг доксициклина быстрого высвобождения и 10 мг замедленого) являются эффективными для лечения акне и розацеа. Кратковременные курсы приема перорального ивермектина также были полезны при обострениях пустулёза.
Стойкую эритему или периодическое покраснение можно лечить с помощью 0,33% наружного геля с альфа-2 селективным адренергическим агонистом бримонидина, наносимого один раз в день или в начале используют альфа-1а агонист оксиметазолин гидрохлорид в виде 1% крема, накладывая его один раз в день (1). Пероральные бета-блокаторы могут быть эффективными и должны рассматриваться, если другие методы лечения неэффективны (2).
В упорных случаях может быть эффективен пероральный изотретиноин.
Методы лечения ринофимы включают дермабразию, лазерную абляцию и иссечение тканей, что дает хорошие косметические результаты.
Методы лечения телеангиэктазий включают использование лазера и электрокоагуляцию.
Справочные материалы по лечению
1. Baumann L, Goldberg DJ, Stein Gold L, et al: Pivotal trial of the efficacy and safety of oxymetazoline cream 1.0% for the treatment of persistent facial erythema associated with rosacea: Findings from the second REVEAL trial. J Drugs Dermatol 17(3):290–298, 2018. PMID: 29537447
2. Logger JGM, Olydam JI, Driessen RJB: Use of beta-blockers for rosacea-associated facial erythema and flushing: A systematic review and update on proposed mode of action. J Am Acad Dermatol 83(4):1088-1097, 2020. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.129
Основные положения
О розацеа следует подумать, если у пациентов наблюдаются эпизоды гиперимии и периодического покраснения кожи лица, сопровождающиеся жжением или нет, часто провоцируемые воздействием солнца, эмоциональным стрессом, холодной или жаркой погодой, алкоголем, острой пищей, физическими упражнениями, ветром, косметикой, горячими ваннами или горячими напитками.
Диагностируют розацеа по характерному внешнему виду (например, центральная эритема лица и отек с или без пустул, папул или нескольких телеангиоэктазий).
Лечат розацеа путем исключения триггеров; проводят лечение воспаления, в зависимости от тяжести, наружными антибиотиками и/или азелаиновой кислотой, пероральными антибиотиками, изотретиноином или ивермектином местного применения.
Рассматривают применение бримонидина или оксиметазолина при стойкой эритеме или приступах покраснения.
Дермабразия, лазерная абляция и иссечение тканей при ринофиме дают хорошие косметические результаты.
Обдумывают возможность применения лазера или электрокоагуляции при телеангиэктазиях.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
