Обыкновенное акне – это совокупность комедонов, папул, пустул, узлов и/или кист в результате обструкции и воспаления пилосебацейного комплекса (волосяные фолликулы и примыкающая к ним сальная железа). Акне образуются на лице и верхней части туловища. Наиболее часто наблюдаются у подростков. Диагноз ставится при осмотре. Лечение зависит от степени тяжести и может включать ряд лекарственных средств для наружного и системного применения, направленных на уменьшение продукции секрета сальных желез, образования комедонов, воспаления и численности бактерий, а также на нормализацию кератинизации.
Акне — самое распространенное кожное заболевание в США, которым в тот или иной момент жизни страдают не менее 70% населения (1).
Общие справочные материалы
1. Collier CN, Harper JC, Cafardi JA, et al: The prevalence of acne in adults 20 years and older. J Am Acad Dermatol 58(1):56-59, 2008. doi: 10.1016/j.jaad.2007.06.045
Патофизиология вульгарных угрей
Угри образуются вследствие взаимодействия 4-х основных факторов:
Избыточной секреции сальных желез
Закупорки фолликулов секретом сальных желез и кератиноцитами
Колонизации фолликулов Cutibacterium acnes (ранее известные, как Propionibacterium acnes), анаэробами, входящими в состав нормальной микрофлоры человека
Освобождения множественных медиаторов воспаления
Акне классифицируются как:
Невоспалительные: характеризуются наличием комедонов
Воспалительные: характеризуются наличием папул, пустул, узелков и кист
Невоспалительные акне
Комедоны - это сальные пробки, втиснутые в фолликулы. Их называют открытыми или закрытыми в зависимости от того, расширен или закрыт фолликул у поверхности кожи. Пробки легко выдавливаются из открытых комедонов, однако их более сложно удалить из закрытых комедонов. Закрытые комедоны являются поражениями, предшествующими воспалительным акне.
Воспалительные акне
Папулы и пустулы возникают, когда C. acnes колонизирует закрытые комедоны, расщепляя секрет сальной железы на свободные жирные кислоты, которые раздражают фолликулярный эпителий и вызывают воспалительную реакцию нейтрофилов, а затем лимфоцитов, которые в дальнейшем разрушают эпителий. Воспаленный фолликул разрывается в дерму (иногда процесс ускоряется из-за физических манипуляций или жесткой очистки), где содержимое комедонов вызывает дальнейшую местную воспалительную реакцию с образованием папул. Если воспаление значительное, то образуются обширные гнойные пустулы.
Узелки и кисты являются иными проявлениями воспалительных акне. Узелки — это более глубокие поражения, которые могут затрагивать > 1 смежного фолликула, а кисты — это крупные флуктуирующие узелки.
Этиология вульгарных акне
Наиболее частым пусковым фактором является
Пубертатный период
Во время полового созревания подъем андрогенов стимулирует продукцию сальных желез и гиперпролиферацию кератиноцитов.
Другие триггеры включают:
Гормональные изменения, которые возникают во время беременности или менструального цикла
Косметику, средства для умывания, лосьоны и одежду, которые закупоривают поры
Высокую влажность и обильное выделение пота
Связь между обострениями акне и недостаточно тщательным умыванием лица, мастурбацией, употреблением шоколада и сексуальной активностью не обоснована. Некоторые исследования предполагают возможную связь с потреблением молочных продуктов (1) и диетами с высокой гликемической нагрузкой (2). Акне могут уменьшаться летом из-за противовоспалительных эффектов солнечного света. Предполагаемая ассоциация между акне и гиперинсулинизмом (3, 4) требует дальнейших исследований. Некоторые препараты (например, глюкокортикостероиды, литий, фенитоин, изониазид) ухудшают течение акне или вызывают угревидные высыпания.
Справочные материалы по этиологии
1. Adebamowo CA, Spiegelman D, Berkey CS, et al: Milk consumption and acne in teenaged boys. J Am Acad Dermatol 58(5):787-793, 2008. doi: 10.1016/j.jaad.2007.08.049
2. Smith RN, Mann NJ, Braue A, et al: The effect of a high-protein, low glycemic-load diet versus a conventional, high glycemic-load diet on biochemical parameters associated with acne vulgaris: A randomized, investigator-masked, controlled trial. J Am Acad Dermatol 57(2):247-256, 2007. doi: 10.1016/j.jaad.2007.01.046
3. Vora S, Ovhal A, Jerajani H, et al: Correlation of facial sebum to serum insulin-like growth factor-1 in patients with acne. Br J Dermatol 159(4):990-991, 2008. doi: 10.1111/j.1365-2133.2008.08764.x
4. Nagpal M, De D, Handa S, et al: Insulin resistance and metabolic syndrome in young men with acne. JAMA Dermatol 152(4):399-404, 2016. doi: 10.1001/jamadermatol.2015.4499
Симптомы и признаки вульгарных угрей
Кожные повреждения и рубцы могут быть источником значительного эмоционального дистресса. Узелки и кисты могут быть болезненными. Часто высыпания разного типа и различных стадий развития существуют одновременно.
Комедоны выглядят как белые или черные точки. Белые точки (закрытые комедоны) – пальпируемые образования цвета здоровой кожи или беловатого цвета, 1–3 мм в диаметре; черные точки (открытые комедоны) похожи на них, но имеют темный центр.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Пустулы – это объемные поражения, покрытые обычно желтоватой пленкой, содержащие гной. Рассеянные пустулы на лице человека с акне.
Фото предоставлено доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).
Акне чаще всего манифестирует в виде комедонов (белых или черных угрей), а также в виде папул (синяя стрелка) и пустул (черная стрелка).
Фото предоставлено доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).
Папулы и корки также видны.
© Springer Science+Business Media
Присутствуют папулы и комедоны.
© Springer Science+Business Media
На лице присутствуют эритематозные пустулы и папулы, а также поствоспалительная гиперпигментация и рубцы.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Пустулы – это объемные поражения, покрытые обычно желтоватой пленкой, содержащие гной. Рассеянные пустулы на лице человека с акне.
Фото предоставлено доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).
Акне чаще всего манифестирует в виде комедонов (белых или черных угрей), а также в виде папул (синяя стрелка) и пустул (черная стрелка).
Фото предоставлено доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).
Папулы и корки также видны.
© Springer Science+Business Media
Присутствуют папулы и комедоны.
© Springer Science+Business Media
На лице присутствуют эритематозные пустулы и папулы, а также поствоспалительная гиперпигментация и рубцы.
© Springer Science+Business Media
Папулы и пустулы представляют собой эритематозные образования диаметром от 2 до 5 мм. Папулы относительно глубокие. Пустулы более поверхностны.
Узлы крупнее, глубже и плотнее папул. Такие высыпания напоминают воспаленные эпидермоидные кисты, хотя они не имеют структуры истинной кисты.
Кисты – это нагноившиеся узлы. Редко кисты образуют глубокие нарывы. Длительно существующие кистозные акне могут вызывать рубцевание, что проявляется в виде мелких и глубоких западений (рубцы как от удара ледорубом), более крупных западений, поверхностных углублений или гипертрофического рубцевания или келоидов.
После рассасывания воспалительных очагов акне может развиться гиперпигментация.
Конглобатные угри – наиболее тяжелая форма вульгарных угрей, чаще поражающая мужчин. У больных отмечаются абсцессы, дренирующие синусы, комедоны со свищами, а также келоидные и атрофические рубцы. Характерно поражение спины и груди. Могут поражаться верхние конечности, живот, ягодицы и даже волосистая часть головы.
Фульминантные акне – острые, фебрильные, изъязвляющиеся акне, характеризующиеся внезапным появлением сливающихся абсцессов и приводящие к геморрагическому некрозу. Могут также отмечаться лейкоцитоз, боли и отеки в суставах.
Пиодермия лица (называемая также фульминантное розацеа) возникает внезапно в средней зоне лица молодых женщин. Она может напоминать фульминантные акне. Высыпания состоят из эритематозных бляшек и пустул, поражающих подбородок, щеки и лоб. Папулы и узелки могут увеличиваться и сливаться между собой.
Диагностика вульгарных акне
Оценка сопутствующих факторов (напр, гормональных, механических или связанных с приемом лекарственных средств)
Определение степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая)
Оценка психологического влияния
Диагноз вульгарных угрей устанавливают после обследования.
Дифференциальный диагноз включает розацеа (при котором не наблюдаются комедоны), акне, индуцированные глюкокортикостероидами (при которых отсутствуют комедоны, а пустулы обычно находятся на одной стадии развития), периоральный дерматит (обычно с отчетливым периоральным и периорбитальным распределением высыпаний) и акнеформные лекарственные высыпания (see table Типы реакций на лекарственные средства и препараты, которые обычно их вызывают). По степени тяжести акне бывают легкой, средней и тяжелой степени в зависимости от количества и типа высыпаний. Один пример стандартизованных систем представлена в таблице Классификация акне по степени тяжести.
Классификация акне по степени тяжести
Степень тяжести | Определение |
|---|---|
Легкая | << 20 комедонов или < 15 воспалительных поражений или < 30 всех поражений |
Умеренный | От 20 до 100 комедонов, или от 15 до 50 воспалительных поражений, или от 30 до 125 всех поражений |
Тяжелый | > 5 кист, или общее количество комедонов > 100, или общее количество воспалительных поражений > 50, или > 125 всех поражений |
Лечение вульгарных акне
Комедоны: наружные препараты третиноина
При легкой форме акне: местные ретиноиды в качестве монотерапии или с наружным антибиотиком, бензоилпероксидом или обоими
Акне средней степени тяжести: пероральные антибиотики плюс местная терапия, как при акне легкой степени
Тяжелые акне: пероральный изотретиноин
Кистозные акне: внутриочаговое введение триамцинолона
Это важно для лечения акне, чтобы уменьшить степень заболевания, рубцевания и эмоциональный дистресс.
Лечение акне включает применение различных средств местного и системного действия, направленных на снижение выработки кожного сала, образования комедонов, воспаления и количества бактерий, а также на нормализацию кератинизации (см. рисунок Как различные лекарства действуют при лечении акне ). Выбор лечения обычно определяется тяжестью заболевания; варианты лечения приведены в таблице Лекарственные препараты, применяемые при лечении акне. (См. также Руководство по лечению юношеских угрей от 2024 года от Американской академии дерматологии.)
Пораженные участки необходимо очищать один или два раза в день, однако чрезмерное очищение, использование антибактериального мыла и скрабов не дают дополнительных преимуществ.
При резистентном к лечению подростковом акне можно поробовать назначить низкоуглеводную диету и умеренное потребление молока, однако эффективность данных мер в лечении акне остается дискутабельной (1).
Средства с отшелушивающим действием, например, сера, салициловая кислота, гликолевая кислота и резорцинол могут быть эффективным дополнением к лечению.
Комбинированные (эстроген плюс прогестин) пероральные контрацептивы эффективны при лечении воспалительных и невоспалительных акне (2), а спиронолактон является еще одним антиандрогеном, который часто используется у женщин (3, 4).
Эффективно используются различные виды светотерапии, в том числе и с применением местных фотосенсибилизаторов, в основном при лечении воспалительных акне, но подтверждающие данные в пользу этого метода вызывают сомнения (5).
Лечение должно включать образование пациента и привязку плана к тому, что реально для пациента. Неудачи лечения часто связаны с несоблюдением плана, а также с отсутствием наблюдения за пациентом. Могут быть необходимы консультации специалистов.
Как различные препараты действуют при лечении акне
Лекарственные препараты для лечения акне
Медикаментозное лечение | Побочные действия | Примечания |
|---|---|---|
Местные антибактериальные средства | ||
Пероксид бензоила 2,5%, 5% и 10% в форме геля, лосьона или средства для умывания | сухость кожи; Возможно отбеливание одежды и волос Аллергические реакции (редко) | Комедонолитический и антибактериальный препарат с очень низким риском развития резистентности Следует использовать у всех пациентов при хорошей переносимости Отдают предпочтение препарату в форме геля |
Пероксид бензоила/клиндамицин в форме геля | сухость кожи; Возможно отбеливание одежды и волос Аллергические реакции (редко) | Один комбинированный препарат, упомянутый в Руководстве по лечению юношеских угрей от 2024 года от Американской академии дерматологии |
Пероксид бензоила/эритромицин в форме геля | сухость кожи; Возможно отбеливание одежды и волос Аллергические реакции (редко) | Некоторые формы должны храниться в холодильнике |
Клиндамицин в форме геля 1%, раствора или крема | Диарея (редко) | Следует избегать использования у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника |
Дапсон в форме 5% и 7,5% геля | При применении в комбинации с пероксидом бензоила возникает обратимая иктеричность (желтушность) кожи | Очень редкие причины, вызываюшие метгемоглобинемию. |
Эритромицин от 1,5% до 2% (различные растворители) | Местное раздражение (редко) | Хорошо переносится, но часто развивается бактериальная резистентность |
Миноциклиновая пена 4% | Раздражение, сухость кожи, покраснение | Пропеллент в составе пены легковоспламеняющийся. Избегайте огня/пламени и курения сразу после нанесения. |
Местные комедонолитические и отшелушивающие средства | ||
Адапален 0,1% в формах геля, крема, лосьона; 0,3% в форме геля | Незначительное покраснение, жжение и повышенная чувствительность к солнечным лучам | Также эффективен, как третиноин, но менее раздражающий Требуется использование защитной одежды и солнцезащитного крема |
Азелаиновая кислота 20% в форме крема | Возможно осветление кожи | Минимально раздражающий Может использоваться самостоятельно или с третиноином; Следует использовать с осторожностью у людей с темной кожей из-за эффекта осветления кожи |
Гликолевая кислота 5-10% | Жжение Легкое раздражение | Безрецептурный препарат в виде крема, лосьона или раствора; однако больше не используется в качестве вспомогательной терапии |
Тазаротен 0,05% или 0,1% в форме крема или геля | Раздражение кожи Повышенная чувствительности к солнечным лучам | После начала применения тазаротена от очевидного ухудшения акне до возможного улучшения должно пройти от 3 до 4 недель Требуется использование защитной одежды и солнцезащитного крема Следует избегать использования во время беременности |
Третиноин 0,025%, 0,05% и 0,1% в форме крема; 0,05% в форме лосьона; 0,01%, 0,025% и 0,1% в форме геля | Раздражение кожи (с сухостью, эритемой и шелушением) Повышенная чувствительности к солнечным лучам | Начинать лечение нужно препаратами низкой концентрации (например, 0,025% кремом), если это неэффективно, то концентрацию следует увеличить; если возникнет раздражение, концентрацию и/или частоту использования нужно уменьшить После начала применения третиноина от очевидного ухудшения акне до возможного улучшения должно пройти от 3 до 4 недель Требуется использование защитной одежды и солнцезащитного крема Следует избегать использования во время беременности |
Трифаротен 0,005%-ный крем | Сухость, эритема и шелушение кожи Повышенная чувствительности к солнечным лучам | Требуется использование защитной одежды и солнцезащитного крема |
Пероральные антибиотики | ||
Азитромицин | Расстройство желудка | Частое развитие бактериальной резистентности |
Доксициклин | Повышенная чувствительности к солнечным лучам | Хороший препарат первой линии в плане эффективности и стоимости Требуется использование защитной одежды и солнцезащитного крема |
Эритромицин | Расстройство желудка | Частое развитие бактериальной резистентности |
Миноциклин | Головная боль Головокружение Депигментация кожи | Иногда обсуждалось применение более эффективных антибиотиков, но целесообразность этого не доказана и их использование может быть дорогостоящим (6) |
Sarecycline | Аналогично другим тетрациклиновым препаратам | Узкий спектр активности в отношении акне-специфических бактерий |
Тетрациклин | Повышенная чувствительности к солнечным лучам | Недорогой и безопасный, но необходимо принимать натощак Требуется использование защитной одежды и солнцезащитного крема |
Сульфаметоксазол/триметоприм, ко-тримоксазол | Редкие побочные реакции на лекарства | Развитие бактериальной резистентности |
Оральные ретиноиды | ||
Изотретиноин | Может быть нанесен вред развивающемуся плоду (противопоказан во время беременности) Возможное влияние на клетки крови, печень и уровни жиров (триглицеридов и холестерина) Сухие глаза, потрескавшиеся губы, сухость слизистых оболочек; Боль или скованность в крупных суставах и в области поясницы при приеме высоких доз Связь с депрессией, суицидальными мыслями, попытками самоубийства и (редко) завершенным суицидом Неясна связь с возникновением или ухудшением воспалительного заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит) | Для сексуально активных женщин необходимо провести тест на беременность перед началом терапии изотретиноином и ежемесячно в течение применения препарата, и, как дополнение, использование 2-х форм контрацепции или полового воздержания, начиная за 1 месяца до начала приема препарата, продолжая во время применения и в течение 1 месяца после отмены препарата; Необходим периодический контроль общего анализа крови, проведение функциональных проб печени, определение уровня глюкозы натощак и липидного профиля |
Антиандрогены | ||
Класкотерон 1%-й крем | Покраснение, шелушение или сухость кожи, зуд | Для лечения акне у пациентов в возрасте 12 лет и старше |
Комбинированные (эстроген + прогестин) оральные контрацептивы | Артериальная гипертензия, тромбоэмболические осложнения Увеличение веса Тошнота Прорывное кровотечение Головная боль | При лечении акне у женщин |
Спиронолактон | Головокружение учащённое мочеиспускание Болезненность молочных желез Тошнота | При лечении акне у женщин |
Акне легкой степени тяжести
Лечение акне легкой степени тяжести должно продолжаться в течение 6-12 недель или до наступления эффекта. Поддерживающая терапия обычно необходима для контроля заболевания.
Монотерапии, как правило, достаточно для акне с комедонами. Основа терапии комедонов – наружные препараты тритиноина ежедневно при условии переносимости. Адапален в форме геля, тазаротен в форме крема или геля, азелаиновая кислота в форме крема и гликолевая или салициловая кислота ежедневно – альтернатива для пациентов с непереносимостью наружных препаратов третиноина. Побочные эффекты включают эритему, жжение, покалывание, шелушение. Адапален и тазаротен являются ретиноидами; подобно третиноину они способны вызывать некоторое раздражение и фотосенсибилизацию. Азелаиновая кислота обладает комедолитическими и антибактериальными свойствами, механизм проявления которых различен, и может действовать синергично с ретиноидами.
Комбинированная терапия (например, сочетание третиноина с пероксидом бензоила и/или местным антибиотиком) должна использоваться для лечения легкой степени тяжести папуло-пустулезного (воспалительного) акне. Местный антибиотик - это, как правило, эритромицин или клиндамицин. Комбинации пероксида бензоила с этими антибиотиками могут замедлить развитие резистентности. Гликолевую кислоту можно использовать вместо третионина или в дополнение к нему, но в настоящее время она больше не используется. Лечение не имеет серьезных побочных эффектов, кроме сухости и раздражения (и редко – аллергических реакций на пероксид бензоила).
Механическое извлечение комедонов с использованием экстрактора комедонов проводится пациентам при отсутствии эффекта от наружной терапии. Извлечение комедона может проводить врач, медсестра или помощник врача. Один конец экстрактора комедонов подобен лезвию или штыку, который прокалывает закрытый комедон. Другой конец создает давление, чтобы извлечь комедон.
Пероральные антибиотики (напр., тетрациклин, миноциклин, доксициклин, эритромицин) могут использоваться, когда широкое распространение высыпаний делает наружную терапию нецелесообразной.
Класкотерон является первым местным ингибитором андрогеновых рецепторов для лечения акне. Он может быть использован у пациентов в возрасте 12 лет и старше. Класкотерон 1%-ный крем применяется 2 раза в день. Побочные эффекты включают покраснение, шелушение или сухость, а также зуд; хотя гиперкалиемия и подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси были предсказаны на основании механизма действия, эти эффекты не были замечены клинически (7).
Акне средней степени тяжести
Пероральная системная терапияантибиотиками - это лучший способ лечения акне средней степени тяжести. Антибиотики, эффективные при акне, – тетрациклин, миноциклин, эритромицин, доксициклин и сарециклин. Достижение полного эффекта занимает ≥ 12 недель.
Одновременно с пероральными антибиотиками обычно используется наружная терапия, как и при акне легкой степени тяжести.
Доксициклин и миноциклин являются препаратами первого выбора; оба можно принимать с пищей. Тетрациклин также приемлем, но его нельзя принимать во время еды, и он может иметь меньшую эффективность, чем доксициклин и миноциклин. Дозировка доксициклина и миноциклина составляет от 50 до 100 мг перорально, 2 раза в день. Доксициклин может вызвать фоточувствительность при длительном использовании, миноциклин может иметь больше побочных эффектов, в том числе препарат-индуцированную волчанку и гиперпигментацию. Для того, чтобы уменьшить развитие резистентности к антибиотикам после того, как достигается необходимый результат (как правило, от 2 до 3 месяцев), доза снижается до минимальной, которая будет поддерживать акне под контролем. Сарециклин является новым тетрациклиновым антибиотиком. Если местная терапия позволяет держать акне под контролем, можно отменить антибиотики.
Эритромицин и азитромицин — другие варианты, но они чаще вызывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, и к ним чаще развивается устойчивость к антибиотикам. Некоторые врачи также используют сульфаметоксазол/триметоприм, ко-тримоксазол. Однако может развиться устойчивость к антибактериальным препаратам, и такая комбинация может вызывать редкие побочные реакции.
Длительное использование антибиотиков может вызвать грамотрицательный пустулезный фолликулит около носа и в центральной части лица. Эта редкая суперинфекция бывает трудноизлечимой, лучшим лечением является пероральный изотретиноин после прекращения приема перорального антибиотика. Ампициллин является альтернативой для лечения грамотрицательных фолликулитов. У женщин продолжительное использование антибиотиков может вызвать кандидозный вагинит, если наружная и системная терапия не устраняет эту проблему, антибиотикотерапию акне следует прекратить.
Если пациент женского пола и не реагирует на пероральные антибиотики, можно рассмотреть возможность применения оральных антиандрогенов (комбинированные оральные контрацептивы и/или спиронолактон).
Тяжелые акне
Пероральный прием изотретиноина – лучший вариант терапии больных акне средней степени тяжести, у которых антибиотики оказались неэффективны, и больных тяжелыми воспалительными акне. Доза изотретиноина обычно составляет 1 мг/кг 1 раз/день в течение 16–20 недель, но доза может быть повышена до 2 мг/кг 1 раз/день. Если побочные эффекты не позволяют переносить эту дозу, ее можно уменьшить до 0,5 мг/кг 1 раз/день. После окончания терапии акне улучшение может нарастать.
Многим пациентам не требуется второй курс терапии; при необходимости его повторяют только через 4 (несколько) месяца после прекращения приема медикамента, за исключением тяжелых случаев, при которых возобновление приема можно начать раньше. Повторное лечение чаще требуется, если начальная доза была низкой (0,5 мг/кг). При этой дозе (которая очень популярна в Европе) развивается меньше побочных эффектов, но обычно требуется длительная терапия. Получило одобрение кумулятивное дозирование; в общей сложности доза от 120 до 150 мг/кг приводила к снижению случаев рецидива, а некоторые эксперты предполагают, что высокая кумулятивная доза должна составлять 220 мг/кг (8).
Изотретиноин эффективен практически всегда, но его использование ограничено побочными эффектами, включая сухость конъюнктивы и слизистой оболочки гениталий, растрескивание губ, артралгии, депрессию, повышение уровня липидов и риск врожденных пороков, если лечение проводится во время беременности. Повышение увлажнения после аппликации вазелина обычно облегчает сухость слизистых оболочек и кожи. Часто развиваются артралгии (в основном крупных суставов или нижней части спины). Повышение риска депрессии и суицида часто описывается, но реальная вероятность небольшая. Хотя предполагалось, что риск возникновения новой или ухудшенной воспалительной болезни кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) связан с использованием изотретиноина, такая связь в настоящее время представляется маловероятной (9).
Перед началом лечения необходимо провести общий анализ крови, печеночные пробы, определить уровни триглицеридов и холестерина. У каждого пациента на 4-й неделе должна быть проведена повторная оценка и, если не будет отмечено отклонений, нет необходимости повторять анализы до окончания лечения. Содержание триглицеридов редко повышается до уровня, при котором прием препарата следует прекратить. Функция печени страдает редко. Так как изотретиноин тератогенен, женщинам детородного возраста говорят, что им необходимо использовать 2 метода контрацепции в течение 1 месяца до начала лечения, во время лечения и по меньшей мере в течении 1 месяца по окончании лечения. Тесты на беременность следует проводить до начала лечения и затем ежемесячно, пока не пройдет 1 месяц после окончания терапии.
Кистозное акне
Внутриочаговые инъекции 0,1 мл триамцинолона ацетонида в виде суспензии 2,5 мг/мл (следует развести суспензию 10 мг/мл) показаны пациентам с плотными (кистозными) акне, которым требуется быстрое клиническое улучшение с уменьшением рубцевания. Может развиться локальная атрофия, но обычно она исчезает со временем. Вскрытие и дренаж очень эффективны для изолированных, очень рыхлых очагов поражения, но могут приводить к остаточному рубцеванию.
Другие формы акне
Пиодермия лица – показание для назначения пероральных кортикостероидов и изотретиноина.
Фульминантные акне часто лечат пероральными кортикостероидами и системными антибиотиками.
При наличии тяжелой формы заболевания, а также отсутствии эффекта от применения системных антибиотиков, сливные угри (аcne conglobata) лечатся пероральным изотретиноином и системными кортикостероидами.
При акне, вызванных эндокринными нарушениями (например, синдромом поликистозных яичников, вирилизирующими опухолями надпочечников у женщин), показаны антиандрогены. Спиронолактон, обладающий некоторым антиандрогенным действием, иногда назначают для лечения акне. В Европе используется ципротерон ацетат. Когда другие методы терапии не дали эффекта, можно попробовать эстроген/прогестерон-содержащие контрацептивы; для оценки их эффекта медикаменты необходимо принимать в течение ≥ 6 месяцев.
Рубцевание
Небольшие рубцы можно обработать химическими пилингами, использовать лазерную шлифовку или дермабразию. Более глубокие, отдельные рубцы можно иссечь. Широкие поверхностные углубления можно лечить с помощью субцизии или инъекции коллагена либо другого филлера. Заполнители, включая коллаген, гиалуроновую кислоту и полиметилметакрилат, являются временными, и их инъекции должны периодически повторяться.
Справочные материалы по лечению
1. Dall'Oglio F, Nasca M, Fiorentini F, Micali G: Diet and acne: Review of the evidence from 2009 to 2020. Int J Dermatol 60(6):672–685, 2021. doi: 10.1111/ijd.15390
2. Koltun W, Maloney JM, Marr J, et al: Treatment of moderate acne vulgaris using a combined oral contraceptive containing ethinylestradiol 20 μg plus drospirenone 3 mg administered in a 24/4 regimen: a pooled analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011 Apr;155(2):171-5. doi: 10.1016/j.ejogrb.2010.12.027. Epub 2011 Feb 2.
3. Grandhi R, Alikhan A: Spironolactone for the Treatment of Acne: A 4-Year Retrospective Study. Dermatology 233(2-3):141-144, 2017. doi: 10.1159/000471799
4. Roberts EE, Nowsheen S, Davis MDP, et al: Treatment of acne with spironolactone: A retrospective review of 395 adult patients at Mayo Clinic, 2007-2017. J Eur Acad Dermatol Venereol 34(9):2106-2110, 2020. doi: 10.1111/jdv.16302
5. Barbaric J, Abbott R, Posadzki P, et al: Light therapies for acne. Cochrane Database Syst Rev 9(9):CD007917, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD007917.pub2
6. Bienenfeld A, Nagler AR, Orlow SJ: Oral antibacterial therapy for acne vulgaris: An evidence-based review. Am J Clin Dermatol 18(4):469–490, 2017. doi: 10.1007/s40257-017-0267-z
7. Hebert A, Thiboutot D, Stein Gold L, et al: Efficacy and safety of topical clascoterone cream, 1%, for treatment in patients with facial acne: Two phase 3 randomized clinical trials. JAMA Dermatol 156(6):621–630, 2020. doi:10.1001/jamadermatol.2020.0465
8. Blasiak RC, Stamey CR, Burkhart CN, et al: High-dose isotretinoin treatment and the rate of retrial, relapse, and adverse effects in patients with acne vulgaris. JAMA Dermatol 149(12):1392–1398, 2013. doi: 10.1001/jamadermatol.2013.6746
9. Lee SY, Jamal MM, Nguyen ET, et al: Does exposure to isotretinoin increase the risk for the development of inflammatory bowel disease? A meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 28(2):210–216, 2016. doi: 10.1097/MEG.0000000000000496
Прогноз при вульгарных акне
Акне любой тяжести обычно спонтанно регрессируют в возрасте около 20-25 лет, но у незначительной части пациентов, обычно у женщин, акне могут сохраняться и в 40-летнем возрасте; выбор лечения может быть ограничен из-за беременности. У многих взрослых иногда появляются изолированные высыпания акне легкой степени тяжести. Невоспалительные и умеренно воспалительные акне обычно излечиваются без рубцевания. Средней степени тяжести и тяжелые воспалительные акне излечиваются, но часто остаются рубцы. Рубцы вызывают не только физический дефект; акне могут служить причиной серьезного эмоционального стресса для подростков, у которых может наблюдаться избегающее поведение с использованием акне в качестве оправдания, чтобы избежать сложностей личной адаптации. В тяжелых случаях пациентам и их родителям может быть показано поддерживающее консультирование.
Основные положения
Невоспалительные акне характеризуются наличием комедонов, а воспалительные - наличием папул, пустул, узелков и кист.
Акне легкой и средней степени тяжести обычно заживают без рубцов в возрасте около 20 лет.
Рекомендуйте пациентам избегать провоцирующих факторов (например, окклюзионной косметики и одежды, средств для умывания, лосьонов, высокой влажности, некоторых медикаментов, химикатов, возможно, значительного потребления молочных продуктов или диеты с высоким содержанием углеводов).
Следует учитывать как психологические, так и физические последствия акне.
Назначают местные комедонолитики (например, третиноин) и в дополнение при воспалительных акне - пероксид бензоила и/или местный антибиотик, или оба препарата вместе.
Назначают оральный антибиотик при акне средней степени тяжести, а также изотретиноин - при тяжелой степени.
Лечение кистозных акне производится с помощью внутриочагового введения триамцинолона, как это необходимо делать при острых поражениях.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American Academy of Dermatology: Guidelines of Care for the Management of Acne Vulgaris (2024)
