Тошнота и рвота встречаются у 80% беременных женщин. Эти симптомы наиболее распространены и наиболее сильно выражены в 1 триместре беременности. Тошноту и рвоту при беременности обычно называют «утренней тошнотой беременных», однако тошнота, рвота или то и другое могут возникать в любой момент в течение дня. Симптомы могут быть выражены слабо или сильно (чрезмерная рвота беременных).
Чрезмерная рвота беременных – это постоянная тяжелая рвота, вызванная беременностью, приводящая к значительному обезвоживанию, часто с дисбалансом электролитов, кетозом и потерей веса.
Патофизиология
Патофизиология тошноты и рвоты на ранних сроках беременности неизвестна; вероятно, роль играют факторы, связанные с метаболизмом, эндокринной системой, желудочно-кишечным трактом, а также психологические факторы. Эстроген может усугублять эти проявления, т.к. уровни эстрогена повышены у пациенток с чрезмерной рвотой беременных.
Этиология
К наиболее распространенным причинам неосложненной тошноты и рвоты на ранних сроках беременности (см. таблицу Некоторые причины тошноты и рвоты на ранних сроках беременности [Some Causes of Nausea and Vomiting During Early Pregnancy]) относятся
Тошнота и рвота при беременности (наиболее часто)
чрезмерная рвота беременных;
Иногда витамины для беременных, содержащие железо, могут являться причиной тошноты. В редких случаях причиной тяжелой постоянной рвоты может быть пузырный занос.
Рвота также может быть вызвана различными неакушерскими причинами. Распространенной причиной является острый живот (аппендицит, холецистит), развившийся при беременности и сопровождающийся рвотой, но в этом случае пациентки чаще жалуются на боль. Аналогичным образом, некоторые заболевания центральной нервной системы (ЦНС) (например, мигрень, кровоизлияние в ЦНС, повышение внутричерепного давления, менингит) могут сопровождаться рвотой, но основной жалобой обычно является головная боль или другие неврологические симптомы.
Некоторые причины тошноты и рвоты на раннем сроке беременности
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Акушерскими | ||
Тошнота и рвота при беременности | Умеренная, периодическая тошнота и/или рвота в разное время в течение дня, в первую очередь в течение 1-го триместра Основные физиологические показатели и результаты физикального исследования в норме | Сбор анамнеза и физикальное обследование |
Частая, упорная тошнота и рвота с невозможностью приема пациенткой необходимого количества жидкости, пищи или и того, и другого Обычно признаки обезвоживания (например, тахикардия, сухость во рту, жажда), кетонурия и потеря веса > 5% от веса до беременности | Кетоновые тела в моче, электролиты сыворотки, магний, азот мочевины в крови, креатинин, печеночные ферменты Если состояние очень тяжелое или упорное, необходимо провести обследование на пузырный знос | |
Гестационная трофобластическая болезнь (пузырный занос) | Размер матки больше, чем ожидается для данного срока беременности, отсутствует сердцебиение и движения плода Иногда повышается артериальное давление, развивается влагалищное кровотечение При прогрессировании развитии болезни - генерализованный отек, ткань шейки матки, похожая на виноград | Измерение артериального давления, количественное исследование ХГЧ, тесты на уровни щитовидных гормонов, креатинин, печеночные тесты, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов малого таза, расширение и выскабливание |
Неакушерские | ||
Острый без хронической рвоты; обычно сопровождается диареей Нормальный ("спокойный") живот (мягкий, безболезненный, не вздутый) | Объективное обследование Иногда исследование кала | |
Остро возникшие тошнота и рвота обычно появляются у пациентов, перенесших операции на брюшной полости (являющиеся причиной развития спаек), имеющих внутрибрюшные злокачественные новообразования или иногда ущемленную грыжу, обнаруженную во время осмотра Колики, отсутствие стула, вздутый тимпанический живот Может развиться в результате аппендицита или сопутствовать ему | Визуализация органов брюшной полости посредством рентгенограммы - в вертикальном и горизонтальном положенииях, ультрасонографии, иногда КТ (если результаты рентгенографии и УЗИ неопределенны) | |
Инфекции мочевыводящих путей или пиелонефрит | Учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию или дизурия, сопровождаемые болью в боку или без нее и лихорадкой | Анализ мочи и посев мочи на микрофлору |
ДиК = дилатация и кюретаж; ХГЧ = человеческий хорионический гонадотропин. | ||
Обследование
Обследование пациентов с тошнотой и рвотой на ранних сроках беременности направлено на исключение серьезных или угрожающих жизни причин тошноты и рвоты. Тошнота и рвота при беременности (неосложненная тошнота и рвота) и неукротимая рвота беременных являются диагнозами исключения.
Анамнез
История настоящего заболевания должна прежде всего содержать информацию:
Предполагаемый срок родов (и основан ли он на данных последней менструации или УЗИ)
Любые факторы риска акушерских осложнений и предшествующее тестирования или осложнения во время текущей беременности
о начале и продолжительности рвоты;
Факторы, усиливающие и ослабляющие боль
частоте (периодически или постоянно)
типе (кровянистая, водянистая, желчная) и количестве рвоты;
Важные сопутствующие симптомы включают диарею, запор и боль в животе. При наличии боли следует установить ее локализацию, распространение и выраженность. Эксперт также должен спросить, какое социальное влияние оказали симптомы на пациентку и ее семью (например, может ли она работать или ухаживать за собой или своими детьми).
При осмотре по органам и системам следует обращать внимание на симптомы неакушерских причин тошноты и рвоты, включая лихорадку и озноб, особенно если они сопровождаются болью в боку или дизурическими симптомами (инфекции мочевыводящих путей или пиелонефрит), а также на неврологические симптомы, такие как головная боль, слабость, очаговые симптомы и спутанность сознания (мигрень или кровоизлияние в ЦНС).
Анамнез включает информацию об утреннем токсикозе или неукротимой рвоте при прошлых беременностях. Анамнез хирургических вмешательств должен включать упоминания о любых вмешательствах на органах брюшной полости, которые могли привести к механической непроходимости кишечника.
Следует проверить, не принимает ли пациентка препараты, которые могут усугубить данные проявления (железосодержащие компоненты, гормональные препараты), а также оценить безопасность приема препаратов во время беременности.
Объективное обследование
Обследование пациентов во время беременности должно включать рутинную пренатальную оценку состояния матери и плода, включая:
Оценка жизненных показателей матери
Обследование брюшной полости на высоту дна матки
Иногда, проведение гинекологического осмотра
Оценка состояния плода с помощью аускультации частоты его сердцебиений
Иногда проведение УЗИ органов малого таза (в зависимости от симптомов и гестационного возраста)
При физикальном исследовании сначала проверяют физиологические показатели при лихорадке, тахикардии, а также артериальном давлении (повышенное или пониженное).
Общая оценка проводится для выявления признаков отравления (заторможенность, спутанность сознания, тревожное возбуждение). Полное медицинское обследование, включая гинекологический осмотр, проводится с целью получения данных, позволяющих предположить наличие серьезных или потенциально опасных для жизни причин возникновения тошноты и рвоты (см. таблицу Значимые проявления у беременных пациенток с рвотой [Relevant Physical Examination Finding in a Pregnant Patient With Vomiting]).
Значимые проявления у беременных пациенток с рвотой
Система | Признаки |
|---|---|
Общие | Заторможенность, тревожное возбуждение |
Неврологические симптомы | Спутанность сознания, светобоязнь, фокальная слабость, нистагм |
Акушерскими | Размер матки больше, чем предполагается для данного срока беременности Отсутствие сердцебиения у плода Гроздевидная ткань из цервикального канала |
Желудочно-кишечный | Вздутие, тимпанизм Отсутствие кишечного шума либо пронзительный кишечный шум Очаговая болезненность Симптомы раздражения брюшины (мышечный дефанс, ригидность, болезненность при внезапном ослаблении давления) |
Мочеполовой | Болезненность в боку при перкуссии |
Голова, Глаза, Уши, Нос, Горло | Сухость слизистых, иктеричность склер |
ГГУНГ=голова, глаза, уши, нос, горло. | |
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
отсутствие сердцебиения или подвижности плода,
признаки обезвоживания (ортостатическая гипотензия, тахикардия),
Аномальные результаты неврологического обследования
Лихорадка
рвота кровью или желчью,
Боль в животе
персистирующие или усугубляющиеся симптомы
Интерпретация результатов
Необходимо определить, связана ли рвота с беременностью или с какими-либо другими факторами. Помогают клинические проявления (см. таблицу Некоторые причины тошноты и рвоты на ранних сроках беременности [Some Causes of Nausea and Vomiting During Early Pregnancy]).
Причиной рвоты более вероятно является беременность, если
Симптомы появляются в 1 триместре.
Симптомы сохраняются или повторяются в течение нескольких дней или недель.
Боль в животе отсутствует.
Нет никаких симптомов или признаков вовлечения других органов и систем.
При тяжелой рвоте (частой, продолжительной, приводящей к обезвоживанию), связанной с беременностью, следует рассмотреть вероятность чрезмерной рвоты беременных и пузырного заноса.
Неакушерские причины тошноты должны быть заподозрены, если симптомы
начались после 1-го триместра
сопровождаются болью в животе и/или диареей
Боль в животе может указывать на острый живот. Менингизм, неврологические нарушения или их сочетание указывают на причину неврологического характера.
Обследование
Пациенткам со значительной рвотой, признаками обезвоживания или их сочетанием обычно требуется обследование. При подозрении на чрезмерную рвоту беременных определяется наличие кетоновых тел в моче; при особенно тяжелых или персистирующих симптомах измеряется также содержание в сыворотке крови электролитов.
Если сердцебиение у плода выслушивается нечетко или не определяется при проведении допплерометрии, необходимо провести УЗИ органов малого таза для оценки состояния плода и исключения пузырного заноса.
Остальные исследования выполняются на основании клинических подозрений на неакушерские нарушения (см. таблицу Некоторые причины тошноты и рвоты на ранних сроках беременности [Some Causes of Nausea and Vomiting During Early Pregnancy]).
Лечение
Тошнота и рвота при беременности уменьшаются у некоторых пациенток, если они часто пьют или едят (5 или 6 небольших приемов пищи в день) и/или едят только легкие продукты (например, крекеры, диета BRAT [бананы, рис, яблочное пюре, сухие тосты]). Утренний прием пищи перед тем, как встать с постели, может помочь.
При подозрении на обезвоживание (например, при чрезмерной рвоте беременных) назначается внутривенное введение 1–2 л изотонического раствора или лактата Рингера и корректируются обнаруженные электролитные нарушения.
После первоначальной инфузионной терапии к поддерживающей жидкости может быть добавлена декстроза внутривенно, если пероральный прием остается ограниченным. Для предотвращения энцефалопатии Вернике перед введением декстрозы следует ввести 100 мг тиамина внутривенно.
Разрешается использование некоторых препаратов (см. таблицу Предлагаемые препараты от тошноты и рвоты на ранних сроках беременности [Suggested Drugs for Nausea and Vomiting During Early Pregnancy]) для облегчения тошноты и рвоты в 1-м триместре беременности при отсутствии подтвержденных данных о нежелательных влияниях на плод.
В редких случаях, несмотря на лечение, вес продолжает уменьшаться и сохраняются симптомы. В таких случаях может рассматриваться энтеральное питание через назогастральный или назодуоденальный зонд. Центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферический доступ, связаны с высоким риском инфицирования и тромбоэмболии во время беременности, поэтому их следует избегать (1, 2).
Лекарства, назначаемые при тошноте и рвоте на ранних сроках беременности
Лекарственный препарат | Дозировка |
|---|---|
Витамин B6(пиридоксин) | 10–25 мг перорально 3–4 раза в день |
Доксиламин | 25 мг перорально перед сном |
Прометазин | 12,5-25 мг перорально, внутримышечно или ректально каждые 6 часов при необходимости |
Метоклопрамид | 5-10 мг каждые 8 часов перорально или внутримышечно |
Ондансетрон | 4-8 мг перорально или внутривенно каждые 12 часов при необходимости |
Витамин B6 используется как монотерапия; остальные препараты добавляются, если симптомы не исчезают. Женщинам, которые не реагируют на начальную терапию, можно назначать пролонгированный доксиламин в сочетании с пиридоксином.
Могут также помочь: имбирь (имбирь в капсулах 250 мг перорально 3–4 раза в день, имбирные леденцы), акупунктура, браслеты от укачивания, гипноз, а также замена витаминов для беременных детскими жевательными витаминами с фолиевой кислотой.
Справочные материалы по лечению
1. Holmgren C, M Aagaard-Tillery KM, Silver RM, et al: Hyperemesis in pregnancy: An evaluation of treatment strategies with maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 198 (1):56.e1–4, 2008. doi: 10.1016/j.ajog.2007.06.004
2. Cape AV, Mogensen KM, Robinson MK, Carusi DA: Peripherally inserted central catheter (PICC) complications during pregnancy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 38 (5):595–601, 2014. doi: 10.1177/0148607113489994
Основные положения
Тошнота и рвота во время беременности обычно проходят самостоятельно и поддаются коррекции изменением рациона питания.
Чрезмерная рвота беременных является менее распространенным, но серьезным расстройством, приводящим к обезвоживанию, кетозу и потере массы тела.
Рассмотрите другие причины тошноты и рвоты, не связанные с беременностью и родами.
