Симптомы со стороны молочных желез (например, новообразования, выделения из соска, боль) распространены и являются причиной миллионов посещений врача каждый год. Хотя подавляющее большинство симптомов имеют доброкачественные причины, всегда следует подозревать рак молочной железы. Рак молочной железы достаточно распространен и может быть схожим с доброкачественными процессами, поэтому задачей анализа выявленных симптомов и признаков является исключение или установление диагноза рака.
Обследование
Анамнез
Анамнез включает следующее:
Наличие и тип боли
Наличие и цвет выделений из соска
Связь симптомов с менструальным циклом и беременностью
Наличие изменений кожи
Использование гормональных контрацептивов или менопаузальная гормональная терапия
Дату и результаты последней маммограммы или другого исследования с визуализацией молочной железы
Личный или семейный анамнез рака молочной железы
Обследование молочных желез
Каждую молочную железу осматривают на предмет изменения формы (бугристость, неровный контур), аномалий сосков (инверсия, втянутость, выделения, корочки) и изменения кожных покровов (ямочки, ретракция, отек, эритема, шелушение, изъязвление — см. стандартные показатели на рисунке Осмотр молочных желез: А и В). Разница в размере между молочными железами является распространенным явлением и не считается патологией, если только пациентка не сообщает, что это недавнее изменение (поскольку это может быть связано с отеком молочных желез).
Помочь обнаружить аномалии может обследование пациентки в более чем одном положении. Скрытый рак иногда можно обнаружить, если попросить пациентку прижать обе руки к бедрам или свести ладони вместе напротив лба (см. рисунок Осмотр молочных желез: C и D). В этих положениях происходит сокращение грудных мышц, поэтому если растущая опухоль затронула одну из связок Купера (вертикальные кожные связки, которые прикрепляются к грудной стенке и поддерживают форму груди), то могут появиться небольшие углубления на коже.
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Обследование груди
Позиции: пациентка сидит или стоит (А), руки опущены по бокам; (В) – с руками, поднятыми над головой, что способствует расширению грудной фасции и визуальному увеличению молочных желез; (С) – с руками, прижатыми к бедрам, или (D) – с ладонями, сомкнутыми на лбу, что способствует сокращению грудных мышц. (Е) Пальпация подмышечной впадины; руку поддерживают, как показано на рисунке, что способствует расслаблению грудных мышц. (F) Пациентка лежит на спине с подушкой под плечом и рукой, поднятой над головой, на обледуемой стороне. (G) Циркулярная пальпация молочной железы по направлению от соска кнаружи. |
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Подмышечные и надключичные лимфатические узлы легче всего обследовать, когда пациентка сидит или стоит (см. рисунок Осмотр молочных желез: E). Поддержка руки пациентки при осмотре подмышечной впадины позволяет руке полностью расслабиться, что делает лимфоузлы в подмышечной впадине легко пальпируемыми.
Молочные железы пальпируют сначала в положении пациентки сидя, а затем в положении пациента лежа на спине, ипсилатеральная рука находится над головой, а под ипсилатеральное плечо подкладывается подушка (см. рисунок Осмотр молочных желез: F). Поворот пациентки на один бок так, чтобы молочная железа на исследуемой стороне смещалась медиально, может помочь дифференцировать болезненность молочной железы и грудной стенки, потому что грудную стенку можно пальпировать отдельно от ткани молочной железы.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Молочную железу следует пальпировать ладонными поверхностями 2-го, 3-го и 4-го пальцев, систематически совершая небольшие круговые движения от соска к периферии молочной железы (см. рисунок Осмотр молочных желез: G). Необходимо точно определить локализацию и размер (оценивается или измеряется с помощью штангенциркуля или рулетки) любой аномалии; некоторые врачи используют бумажные или цифровые рисунки молочной железы для документирования. Необходимо также письменное описание плотности и подвижности образования и степени его отличия от окружающей ткани молочной железы.
Чтобы проверить наличие выделений, врач надавливает на молочную железу, двигаясь по часовой стрелке по направлению к ареоле; при наличии выделений следует определить их источник (например, является ли он мультипротоковым). При наличии выделений проводится осмотр для определения наличия крови или кровянистых примесей. С помощью интенсивного освещения и увеличительного стекла можно установить характер выделений: однопротоковый или мультипротоковый.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Образование или уплотнение, которое на ощупь заметно отличается от остальных тканей молочной железы
Объёмное образование, которое зафиксировано на коже или на грудной стенке
Персистирующее новообразование
Изменения формы молочной железы или персистирующий отек молочной железы
Симптом лимонной корочки (точковидные вдавления, сморщивание, покраснение, утолщение или появление углублений в коже молочной железы)
Шелушащиеся высоыпания вокруг соска
Изменения соска (например, ретракция)
Односторонние выделения из соска, особенно если они кровянистые и/или возникают спонтанно
Обследование
Метод визуальной диагностики используют в целях:
Скриннинга: Обследование клинически здоровых женщин для выявления ранних стадий рака
Постановки диагноза: Оценка аномалий молочной железы (например, наличие новообразований, выделений из соска)
Всем женщинам необходимо проходить скрининг на выявление рака молочной железы (1). Все профессиональные общества и группы согласны с этой концепцией, хотя их мнение часто отличается относительно рекомендуемого возраста начала и частоты проведения скрининга.
Рекомендации относительно скрининговой маммографии для женщин со средним уровнем риска различаются, но, как правило, скрининг начинают проводить в возрасте 40–50 лет и повторяют ежегодно или каждые два года до 75 лет или до тех пор, пока ожидаемая продолжительность жизни не составит менее 10 лет (см. таблицу Рекомендации по скрининговой маммографии рака молочной железы у женщин со средним уровнем риска). Скрининг на рак молочной железы обсуждается подробно отдельно.
Рекомендации по скрининговой маммографии рака молочной железы у женщин со средним уровнем риска
Рекомендации | Американская рабочая группа по профилактике заболеваний | ОКС | Американский колледж терапевтов | Американская академия семейной медицины (AAFP) | Американская коллегия акушеров-гинекологов (АКАГ) | Американская коллегия радиологии (ACR) | Национальная сеть многопрофильных онкологических учреждений (NCCN) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Считайте младший возраст начала употребления (на основе факторов риска и совместного принятия решений) | — | 40-44 | 40-49 | 40-49 | — | — | — |
Возраст инициации (лет) | 40 | 45 | 50 | 50 | 40 | 40 | 40 |
Частота (года) | 2 | Ежегодно до 54 лет, затем каждые 1–2 года | 2 | 1-2 | 1-2 | 1 | 1 |
Возраст прекращения (лет) | 75 | Продолжительность жизни < 10 лет | 75† | 75† | 75† | Ограниченная продолжительность жизни | 75† |
† Женщины в возрасте > 75 лет: скрининг может проводиться на основе совместного принятия решений с учетом состояния здоровья и ожидаемой продолжительности жизни. | |||||||
ААСМ = Американская академия семейной медицины; АКАГ = Американская коллегия акушеров-гинекологов; АКТ = Американская коллегия терапевтов; АКР = Американская коллегия радиологии; АОБР = Американское общество по борьбе с раком; НСМОУ = Национальная сеть многопрофильных онкологических учреждений; АРГПМ = Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям. | |||||||
При маммографии рентгенограммы обеих молочных желез с низкой дозой облучения выполняют в одной (косой) или двух (косой и краниокаудальной) проекциях.
Томосинтез молочной железы (3-мерная маммография), используется как для скрининга, так и для диагностики, выполняется с помощью цифровой маммографии, немного увеличивает скорость обнаружения рака и уменьшает количество визуализирующих с возвратом; этот тест полезен для женщин с плотной тканью молочной железы. Тем не менее, тест подвергает женщин почти в два раза большей дозе радиации по сравнению с традиционной маммографией.
Диагностическую маммографию применяют в следующих случаях:
Для оценки опухолей, боли и выделений из соска
Для определения размера и местоположения патологического изменения и для отображения окружающих тканей и лимфатических узлов
Для прицельной биопсии
После операции необходимо провести визуализационное исследование молочной железы для исключения рецидива.
При выполнении диагностической маммографии необходимо большее число проекций, чем при скрининговой маммографии. Снимки включают в себя увеличенные изображения и точечные изображения с компрессией, которые обеспечивают лучшую визуализацию подозрительных участков.
Ультразвуковое исследование может применяться в следующих целях:
Проведите первичное визуализирующее исследование аномалий молочной железы, выявленных у женщин < 30
Выявления патологических подмышечных лимфоузлов, для чего может понадобится толстоигольная биопсия
Оценки отклонений, обнаруженных с помощью МРТ или маммографии (например, определить, являются они твердыми или кистозными)
Направьте биопсийную иглу в патологическую ткань молочной железы
МРТ применяют для следующих целей:
Оценить патологические результаты обследования молочной железы или других методов визуализации
Перед операцией, чтобы точно определить размер опухоли, степень вовлечения грудной стенки в процесс и количество опухолей, в особенности у женщин с уплотненной тканью молочной железы
Выявить патологические подмышечные лимфоузлы (при определении стадии рака молочной железы)
Справочные материалы по обследованиям
1. The American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice bulletin no. 179: Breast cancer screening. Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002151
