Новообразование в молочной железе (узелок) может быть обнаружено пациенткой случайно или во время самообследования молочных желез, а также врачом во время рутинного физикального исследования.
Объемные образования могут быть болезненными или безболезненными и иногда сопровождаются выделениями из соска или изменениями кожного покрова.
Этиология образования молочных желез
Чтобы исключить рак молочной железы, должны оцениваться все опухоли молочной железы, однако большинство из них доброкачественные. Наиболее частыми причинами являются:
Фиброзно-кистозные изменения
Фиброаденомы
Фиброзно-кистозная мастопатия (ранее – фиброзно-кистозная болезнь молочных желёз) – это совокупное понятие, обозначающее непролиферирующий очаг поражения, включая кисты молочной железы и образования неизвестной этиологии (обычно в верхней наружной части молочной железы); такие изменения могут встречаться изолированно или группами. Молочные железы имеют узловую и плотную текстуру и часто болезненны при пальпации. Может быть ощущение тяжести и дискомфорта в груди. Женщины могут чувствовать жгучую боль в груди. Фиброзно-кистозная мастопатия является причиной наиболее распространенных симптомов со стороны молочных желез. Симптомы имеют тенденцию исчезать после менопаузы.
Многократная стимуляция эстрогеном и прогестероном может способствовать развитию фиброзно-кистозной мастопатии, которая чаще возникает у женщин с ранним менархе, у тех, чей возраст на момент первых родов, составил > 30 лет и у нерожавших. Фиброзно-кистозные изменения не связаны с увеличением риска раковых заболеваний.
Фиброаденомы обычно имеют вид гладких подвижных безболезненных образований округлой формы; они могут быть ошибочно приняты за раковые опухоли. В большинстве случаев, фиброаденомы развиваются у женщин в репродуктивном возрасте и могут уменьшаться в размерах с течением времени. Простые фиброаденомы не повышают риск развития рака молочной железы. Сложные фиброаденомы связаны с несколько повышенным риском рака молочной железы (1). Вариант ювенильного типа фиброаденомы встречается у подростков; в отличие от фиброаденом у женщин старшего возраста, такие фиброаденомы с течением времени продолжают расти.
GIRAND/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Инфекции молочной железы (маститы) характеризуются наличием боли, эритемы и припухлости; абсцесс может быть представлен отдельным образованием. Мастит в послеродовом периоде, как правило, вызванный Staphylococcus aureus, может привести к обширному воспалению и острой боли в области молочной железы, иногда с образованием абсцесса. Инфекции молочной железы крайне редки, за исключением послеродового периода или после проникающей травмы. Также может встречаться после хирургического лечения молочных желез. Если же инфекция развивается при других обстоятельствах, следует провести немедленное обследование, чтобы исключить рак молочной железы. Типы доброкачественного нелактационного мастита включают перидуктальный мастит, идиопатический гранулематозный мастит и туберкулезный мастит (см. Внелегочный туберкулез); эти типы встречаются в основном у молодых женщин.
MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Галактоцеле – круглая, подвижная, заполненная молоком киста, которая обычно встречается через 6–10 месяцев после прекращения лактации. Такие кисты редко инфицируются.
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Рак различных типов может проявляться в виде объемного образования.
Справочные материалы по этиологии
1. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al: Complex fibroadenoma and breast cancer risk: a Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort Study. Breast Cancer Res Treat 153(2):397-405, 2015. doi:10.1007/s10549-015-3535-8
Обследование образований в молочных железах
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания должен включать данные о том, как давно появилось это образование, изменяется ли его размер и является ли оно болезненным. Следует уточнить, развивались ли объемные образования у пациентки ранее, и запросить результаты их обследования.
В ходе исследования систем организма необходимо определить наличие выделений из сосков; если таковые имеются, следует определить их характер: из одной молочной железы или из обеих; появляются самопроизвольно или в ответ на ручные манипуляции; прозрачные, белые или кровянистые. Следует проверить наличие симптомов, характерных для поздних стадий рака (например, потеря веса, общее недомогание, боль в костях).
Анамнез перенесенных заболеваний должен содержать информацию о факторах риска развития рака молочных желез, включая перенесенный рак молочной железы, информацию о применении радиационной терапии в области грудной клетки в возрасте до 30 лет (например, для лечения лимфомы Ходжкина). Семейный анамнез должен содержать информацию, болел ли раком молочной железы кто-либо из ближайших родственников (мать, сестра, дочь), и если да, являлся ли он носителем наследственных генных мутаций, предрасполагающих к раку молочной железы (например, BRCA1 или BRCA2).
Объективное обследование
Исследование сконцентрировано на молочной железе и прилегающих тканях. Молочную железу исследуют на наличие изменений кожи над зоной новообразования и выделений из соска. Изменения кожи могут включать эритему, экзематозные проявления, отеки или ямочки на коже (так называемая «апельсиновая корка»).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Объёмное образование пальпируют с целью определения размера, болезненности, плотности (твердое или мягкое, однородное или неоднородное) и подвижности (легко смещается или прикреплено к коже или грудной стенке).
Подмышечную, надключичную и подключичную области пальпируют для определения наличия опухолевых образований и увеличенных лимфоузлов.
Тревожные симптомы
Особое внимание следует обратить на следующие симптомы:
Объёмное образование, фиксированное к коже или грудной стенке
Объёмное образование каменистой плотности неправильной формы
Изменения кожи по типу «лимонной корки»
Утолщенная, эритематозная кожа
Кровянистые или самопроизвольные выделения из сосков
Спаянные или фиксированные лимфоузлы
Интерпретация результатов
Болезненные, чувствительные при пальпации, эластичные новообразования у женщин репродуктивного возраста, имеющих в анамнезе аналогичные симптомы, предполагают фиброзно-кистозные изменения.
Тревожные смимптомы могут быть признаками рака. Однако, следует отметить, что многие признаки доброкачественных и злокачественных опухолей, включая факторы риска, значительно перекрываются. По этой причине и из-за того, что нераспознание рака имеет серьезные последствия, пациенты нуждаются в дополнительных обследованиях, чтобы окончательно исключить рак молочной железы.
Обследование
Первоначально, врачи стараются дифференцировать солидные образования от кистозных, т.к. кисты редко бывают злокачественными. Как правило, в первую очередь выполняется ультрасонография. Поражения, которые, похоже, имеют кистозную природу, можно аспирировать (например, когда они вызывают симптомы).
Жидкость, аспирированную из кисты, направляют на цитологическое исследование, если:
Она мутная или макроскопически кровянистая.
Получен минимальный объем жидкости.
После аспирации уплотнение остается.
Если эти признаки присутствуют, выполняют маммографию с последующей толстоигольной биопсией под контролем визуализации.
Пациентов повторно обследуют через 4–8 недель. Если киста более не пальпируется, она признается доброкачественной. Если киста рецидивировала, необходима повторная аспирация, в этом случае для цитологического исследования посылают любую жидкость независимо от ее вида. При наличии третьего рецидива или сохранении образования после первичной аспирации (даже если данные цитологического исследования были отрицательными) необходима биопсия.
Солидные опухолевые образования оценивают с помощью маммографии с последующей толстоигольной биопсией под контролем визуализации. Хирургическая биопсия проводится, если не представляется возможным выполнить биопсию под контролем визуализации, поскольку образование располагается слишком близко к коже или стенке грудной клетки, если пациент не может сохранить положение, необходимое для пункционной биопсии, или если пациент предпочитает хирургическую биопсию.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
DR NAJEEB LAYYOUS/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Лечение рака молочной железы
Лечение объемного образования в молочной железе ориентировано на устранение причины заболевания.
Если фиброаденома увеличивается в размерах или вызывает симптомы, ее обычно удаляют. Фиброаденомы, как правило, могут быть удалены хирургическим путем или, если < 3 см, криоаблированы под местной анестезией, но фиброаденомы часто рецидивируют. Американское общество хирургов молочной железы рекомендует, чтобы аденомы иссекали, если они имеют любую из следующих особенностей: стромальные митозы, стромальный избыточный рост, ядерный плеоморфизм, фрагментация или инфильтрация жировой ткани (1). Пациенты, у которых имеются фиброаденомы, не удаленные хирургическим путем, должны периодически проходить контроль на предмет их изменений. После того как пациентке несколько раз удаляли доброкачественные фиброаденомы, может быть принято решение не удалять вновь появившиеся. Поскольку ювенильные фиброаденомы имеют тенденцию к росту, их следует удалять исключительно потому, что они увеличиваются в размерах.
Для уменьшения симптомов при фиброзно-кистозных изменениях рекомендуется прием ацетаминофена, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и ношение спортивных бюстгальтеров (для снижения травматизации). Витамин Е и масло примулы вечерней могут быть эффективны в некоторых случаях.
Галактоцеле обычно разрешается после аспирации.
Рак молочной железы лечат соответствующим образом.
Справочные материалы по лечению
1. The American Society of Breast Surgeons: Consensus guideline on concordance assessment of image-guided breast biopsies and management of borderline or high-risk lesions; 2016. По состоянию на 18 декабря 2023 года.
Основные положения
Большинство объемных образований молочных желез являются доброкачественными.
Обычно опухоли молочных желез исследуют в первую очередь с помощью УЗИ.
Кистозные объёмные образования аспирируют, а если жидкость мутная или кровянистая, получено минимальное количество жидкости или объёмное образование не рассасывается, требуется дальнейшая оценка.
Солидные образования исследуют с помощью маммографии и биопсии.
