Послеродовое кровотечение

К наиболее распространенным причинам послеродового кровотечения относится

• Атония матки

К факторам риска атонии матки относятся:

• маточное перерастяжение (вызванное многоплодной беременностью, многоводием, аномалией плода или аномально крупным плодом);

• затяжные роды или проблемные роды;

• многоплодные роды (рождение 5 и более жизнеспособных плодов);

• миорелаксанты;

• стремительные роды;

• Хориоамнионит

Другие причины послеродового кровотечения включают в себя:

• Разрыв тканей родовых путей

• Расширение эпизиотомии

• Разрыв матки

• Нарушения свертываемости

• Оставшиеся ткани плаценты

• Гематома

• инверсия матки (выворот матки),

• Внутриамниотическая инфекция

• Субинволюцию (неполную инволюцию) плацентарной площадки (может встречаться и через 1 месяц после родов)

Миома матки может способствовать послеродовым кровотечениям. Анамнез послеродового кровотечения свидетельствует о повышенном риске.

• Клиническая оценка кровопотери

• Мониторинг жизненно важных показателей

Существуют разные инструменты оценки (например, контрольные списки) для того, чтобы помочь акушерам и учреждениям здравоохранения разработать способы быстрого выявления и лечения послеродового кровотечения (1, 2). Эти инструменты широко доступны и могут быть приспособлены в соответствии с потребностями конкретной группы пациентов.

• Инфузионная реанимация, а иногда переливание крови

• Массаж матки

• Удаление остатков плацентарной ткани

• Устранение разрывов половых путей

• Препараты, стимулирующие сокращение матки (например, окситоцин, простагландины, метилэргоновин)

• Иногда хирургическая биопсия легки

Объем циркулирующей крови восполняют 0,9% раствором натрия хлорида до 2 л внутривенно; если этот объем недостаточен, проводится переливание крови.

Лечение послеродовых кровотечений

Остановка послеродового кровотечения

Procedure by Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Assisted by Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Центр моделирования Хемминга в Медицинском университете вооруженных сил США.

Восстановление шейки матки при ее разрыве

Исследование выполнено Kate Leonard, MD, Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. При поддержке Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT и Jamie Bradshaw at the Val G. Центр моделирования Хемминга в Медицинском университете вооруженных сил США.

Восстановление разрыва влагалища II степени

Procedure by Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University and Walter Reed National Military Medical Center. При участии Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Центр моделирования Хемминга в Медицинском университете вооруженных сил США.

Остановка послеродового кровотечения

Procedure by Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Assisted by Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Центр моделирования Хемминга в Медицинском университете вооруженных сил США.

Восстановление шейки матки при ее разрыве

Исследование выполнено Kate Leonard, MD, Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. При поддержке Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT и Jamie Bradshaw at the Val G. Центр моделирования Хемминга в Медицинском университете вооруженных сил США.

Восстановление разрыва влагалища II степени

Procedure by Kate Barrett, MD and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University and Walter Reed National Military Medical Center. При участии Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Центр моделирования Хемминга в Медицинском университете вооруженных сил США.

Гемостаз пытаются обеспечить бимануальным массажем матки и внутривенным введением окситоцина. Сразу после рождения плаценты прибегают к внутривенному введению окситоцина (10 или 20 [до 80] единиц на 1000 мл физраствора) со скоростью 125–200 мл/час. Препарат продолжают вводить до тех пор, пока матка не сократится; затем дозу препарата постепенно уменьшают или прекращают введение. Окситоцин не рекомендуется вводить внутривенно болюсно, потому что это может спровоцировать тяжелую гипотензию.

Кроме того, проводится обследование полости матки для выявления разрывов и остатков плацентарной ткани. Также осматривают матку и влагалище; разрывы зашивают. Атонию матки может уменьшить опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера.

Если чрезмерное кровотечение продолжается во время инфузии окситоцина, следует использовать 15-метил простагландин F2-альфа по 250 мкг внутримышечно каждые 15–90 минут до 8 доз или метилергоновин по 0,2 мг внутримышечно каждые 2–4 часа (с возможным последующим применением по 0,2 мг перорально 3–4 раза в день в течение 1 недели); во время кесарева сечения эти препараты могут быть введены непосредственно в миометрий. Окситоцин в дозе 10 единиц также можно непосредственно ввести в миометрий. Если окситоцин недоступен, вместо него можно применять внутримышечно термостабильный карбетоцин. Простагландины противопоказаны больным астмой; метилЭргоновин противопоказан при гипертонии. Иногда можно для повышения тонуса матки ректально ввести мизопростол в дозировке 800–1000 мкг.

Тампонада матки или использование баллона Бакри иногда может остановить кровотечение. Этот баллон может вмещать до 500 мл и выдерживать внутреннее и наружное давление до 300 мм рт. ст. Если не удается достичь гемостаза таким образом, предпринимают наложение шва по Линчу (шва, сжимающего нижний маточный сегмент), лигирование подчревной артерии или гистерэктомию. Разрыв матки требует хирургической коррекции.

Можно использовать внутриматочное вакуумное устройство для остановки кровотечения. В нем применяется низкоуровневая аспирация для индукции сокращений матки, что приводит к отторжению ее тканей; в результате кровеносные сосуды в миометрии сужаются и кровотечение быстро останавливается (1). Данное устройство состоит из внутриматочной петли, расширяемого баллона, которое заполняется стерильной жидкостью и блокирует шейку матки для поддержания вакуума, а также вакуумного коннектора, прикрепленного к трубке, которая соединяется с источником вакуума. Аспирацию проводят в течение 1 часа после контроля кровотечения.

Производят восполнение крови в зависимости от степени кровопотери и клинических признаков шока. Массивное переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов в соотношении 1:1:1 может быть назначено после консультации с банком крови (2).

Транексамовую кислоту также можно использовать, если первоначальное медикаментозное лечение неэффективно (1 г внутривенно в течение 10 минут).

Проводится пренатальная (дородовая) диагностика предрасполагающих факторов (например, миомы матки, многоводия, многоплодной беременности, нарушений гемостаза у матери, наличие раннего и позднего послеродового кровотечения в анамнезе) и по возможности их коррекция.

Если у женщины редкая группа крови, то кровь для переливания, соответствующая этой группе крови, должна быть доступна заранее. Родоразрешение должно быть максимально бережным с минимумом вмешательств.

После отделения плаценты вводят 10 единиц окситоцина в/м или раствор окситоцина (10–20 единиц в 1000 мл по 125–200 мл/час в течение 1–2 ч) с целью сокращения матки и уменьшения кровопотери.

После выделения последа его тщательно исследуют на предмет целостности; если имеются дефекты последа, выполняют ручное обследование полости матки и удаление частей последа. В редких случаях бывает необходимо выскабливание.

Необходим контроль за сокращением матки и количеством крови, выделяющейся из половых путей, в течение 1 часа после завершения 3-й стадии родов.